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1、晕厥诊断与治疗中国专家共识晕厥诊断与治疗中国专家共识(2014年更新版年更新版 )要点解读要点解读 浙江省中医院心内科浙江省中医院心内科 蔡宏文蔡宏文前言前言 我国我国2006年发布晕厥诊断和治疗专家共识年发布晕厥诊断和治疗专家共识。 2009年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会（ESC）修订了）修订了晕厥诊断和治晕厥诊断和治疗指南疗指南 2011加拿大心血管病学会发布晕厥诊断的标准方案加拿大心血管病学会发布晕厥诊断的标准方案 结合近年来有关晕厥的进展，我国儿童人群的晕厥发结合近年来有关晕厥的进展，我国儿童人群的晕厥发表了一系列研究表了一系列研究 根据中国临床晕厥的诊断治疗现状根据中国临床晕厥的
2、诊断治疗现状 适合中国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件。适合中国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件。 与与06版的两个重要不同点版的两个重要不同点 第一是强调了第一是强调了从两个方面评价晕厥的患者从两个方面评价晕厥的患者： A：是：是以便进行有效的针对病理机制以便进行有效的针对病理机制的治疗；的治疗； B：是：是，强调危险分层，这种风险常取，强调危险分层，这种风险常取决于潜在的疾病而不是晕厥本身的机制。这样是为了决于潜在的疾病而不是晕厥本身的机制。这样是为了避免医生混淆这两个方面。避免医生混淆这两个方面。 第二是确定一个非常详细的专家共识，不但面向心脏第二是确定一个非常详细的专家共识，不但面向心
3、脏科医生，而且要科医生，而且要面向所有对该领域感兴趣的医生面向所有对该领域感兴趣的医生。 包括神经病学、自主神经疾病、内科、急诊科、老年包括神经病学、自主神经疾病、内科、急诊科、老年医学和全科医学的专家。医学和全科医学的专家。与与06版的两个重要不同点版的两个重要不同点 新版最明显的变化新版最明显的变化 在短暂意识丧失（在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕厥进行了分）的大的框架内对晕厥进行了分类的更新，类的更新，将脑血管性晕厥剔除，对自主神经功能障碍将脑血管性晕厥剔除，对自主神经功能障碍（ANF）引起的直立性低血压）引起的直立性低血压(OH)更多的阐述，提出了更多的阐述，提出了直立不耐
4、受综合征的概念。直立不耐受综合征的概念。 流行病学新的证据。流行病学新的证据。 在初步评估后制订了重点针对心脏性猝死（在初步评估后制订了重点针对心脏性猝死（SCD）和心血）和心血管事件风险分层的新的诊断策略，包括某些高危不明原因管事件风险分层的新的诊断策略，包括某些高危不明原因晕厥患者的治疗推荐意见。晕厥患者的治疗推荐意见。 强调采取以长时间监测为基础的诊断策略而不是传统以实强调采取以长时间监测为基础的诊断策略而不是传统以实验室检查为基础的诊断策略。验室检查为基础的诊断策略。 更新了以循证医学为基础的治疗方法。更新了以循证医学为基础的治疗方法。再次明确了晕厥的定义：再次明确了晕厥的定义： 晕厥
5、是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（T-LOCT-LOC）。）。 特点为发生迅速的、短暂的、自限性的、并且能够完特点为发生迅速的、短暂的、自限性的、并且能够完全回复的意识丧失。全回复的意识丧失。 摔 倒意识改变是否是一过性？突然发生？短暂？自限性？ 昏 迷SCD幸存 其 他 T-LOC非创伤 创 伤 晕厥癫痫抽搐心理性少见原因意识丧失意识丧失T-LOC鉴别流程图鉴别流程图 在短暂意识丧失（在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架）的大的框架内对晕厥进行了分类的更新内对晕厥进行了分类的更新否1.神经介导的反射性晕厥神经介导的反射性晕厥 血管迷走
6、神经性晕厥血管迷走神经性晕厥 情绪引起：恐惧、疼痛、操作、恐血症情绪引起：恐惧、疼痛、操作、恐血症 直立体位引起直立体位引起 颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥 情景性晕厥情景性晕厥 咳嗽、打喷嚏咳嗽、打喷嚏 胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛） 排尿（排尿性晕厥）排尿（排尿性晕厥） 运动后运动后 餐后餐后 其他（如大笑、操作、举重）其他（如大笑、操作、举重） 不典型晕厥（没有明显诱发因素和不典型晕厥（没有明显诱发因素和/或表现不典型）或表现不典型） 晕厥的分类晕厥的分类 2.体位性低血压性晕厥体位性低血压性晕厥 原发性自主神经功能衰竭（如单纯自主神经调节失常、原发性自主神经
7、功能衰竭（如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinsons病）。病）。 继发性自主神经功能衰竭（如糖尿病性神经病变、淀继发性自主神经功能衰竭（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变、尿毒症、脊髓损伤）。粉样变性神经病变、尿毒症、脊髓损伤）。 药物引起的体位性低血压（酒精、血管扩张剂、利尿药物引起的体位性低血压（酒精、血管扩张剂、利尿剂、抗抑郁药）剂、抗抑郁药） 血容量不足（血容量不足（ 出血、腹泻、呕吐等）出血、腹泻、呕吐等） 晕厥的分类晕厥的分类 3.心源性晕厥心源性晕厥 心律失常性晕厥心律失常性晕厥 心动过缓：心动过缓： 窦房
8、结功能异常（包括慢快综窦房结功能异常（包括慢快综合征）、合征）、 房室传导系统疾患、植入设备功能障房室传导系统疾患、植入设备功能障碍碍 心动过速：室上性（房颤伴预激）、室性心动过速：室上性（房颤伴预激）、室性（特发性、继发于器质性心脏病）（特发性、继发于器质性心脏病） 遗传性心律失常（如长遗传性心律失常（如长QT综合征、综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速等）综合征、儿茶酚胺依赖性室速等） 药物诱发的心律失常药物诱发的心律失常 晕厥的分类晕厥的分类 3.心源性晕厥心源性晕厥 器质性心脏病性晕厥器质性心脏病性晕厥 心脏：心脏： 梗阻性心脏瓣膜病、急性心肌梗死梗阻性心脏瓣膜病、急性心肌
9、梗死/缺血、梗阻性心肌病、心房粘液瘤、心包疾病缺血、梗阻性心肌病、心房粘液瘤、心包疾病/填塞等填塞等 其他：急性其他：急性主动脉夹层、肺栓塞、肺动脉高主动脉夹层、肺栓塞、肺动脉高压、紫绀型先心病压、紫绀型先心病 晕厥的分类晕厥的分类 增加了初步评价的内容增加了初步评价的内容 详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）以及心电图检查。以及心电图检查。 在此基础上，可以适当增加其他的检查以保证诊断准在此基础上，可以适当增加其他的检查以保证诊断准确。确。 4040岁以上患者建议首先进行颈动脉窦按摩；岁以上患者建议首先进行颈动脉窦按摩； 对于有心脏病病
10、史或怀疑此次晕厥与结构性心脏病或其对于有心脏病病史或怀疑此次晕厥与结构性心脏病或其他心血管疾病有关的患者，建议进行超声心动检查；他心血管疾病有关的患者，建议进行超声心动检查； 对于怀疑因心律失常而导致晕厥的患者，应给予实时心对于怀疑因心律失常而导致晕厥的患者，应给予实时心电监测；电监测； 若晕厥与体位变化有关或怀疑反射性晕厥时，则应进行若晕厥与体位变化有关或怀疑反射性晕厥时，则应进行相关检查。如卧立位试验和相关检查。如卧立位试验和/ /或直立倾斜试验等；或直立倾斜试验等； 仅在怀疑非晕厥原因造成的一过性意识丧失的情况下，仅在怀疑非晕厥原因造成的一过性意识丧失的情况下，进行神经科检查或血液检查。
11、进行神经科检查或血液检查。增加了初步评价的内容增加了初步评价的内容 危险分层危险分层 具备一个主要危险因素者应紧急（具备一个主要危险因素者应紧急（2 2周内）心脏评估，具备一个或周内）心脏评估，具备一个或多个次要危险因素者也因考虑紧急心脏评估多个次要危险因素者也因考虑紧急心脏评估完善了诊断流程完善了诊断流程丰富了检查方法丰富了检查方法 颈动脉窦按摩（颈动脉窦按摩（CSM） 直立位评价：卧立位试验和直立倾斜试验直立位评价：卧立位试验和直立倾斜试验 心电监测：有创和无创心电监测：有创和无创 电生理检查电生理检查 三磷酸腺苷实验三磷酸腺苷实验 心超等影像学检查心超等影像学检查 运动试验运动试验 心导
12、管心导管 精神评估精神评估 神经评估神经评估 心电监测建议：心电监测建议： l对高危患者行院内监测（床边或远程）对高危患者行院内监测（床边或远程）l频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者应行频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者应行Holterl植入性心电记录器（植入性心电记录器（ILR）适应症：）适应症：u对反复不明原因晕厥，预计在仪器电池寿命期限内对反复不明原因晕厥，预计在仪器电池寿命期限内症状再发的患者症状再发的患者u经过全面检查不能明确晕厥原因或是否进行特殊治经过全面检查不能明确晕厥原因或是否进行特殊治疗的高危患者疗的高危患者u反复发作、受伤而怀疑或患有反射性晕厥患者在安反复发作、受伤而怀疑或患有反射性晕
13、厥患者在安装心脏起搏器前评价心动过缓对出现症状所起的作装心脏起搏器前评价心动过缓对出现症状所起的作用用l对对4周以内的症状期患者可考虑应用体外循环记录仪检查周以内的症状期患者可考虑应用体外循环记录仪检查l远程心电监测适用于长期随访远程心电监测适用于长期随访晕厥的治疗晕厥的治疗 晕厥患者的特殊问题晕厥患者的特殊问题 收住院标准收住院标准 老年人晕厥老年人晕厥 儿童晕厥儿童晕厥 驾车与晕厥驾车与晕厥 老年人晕厥老年人晕厥l l 准确询问病史、尽可能寻找事件目击者、详细了解用准确询问病史、尽可能寻找事件目击者、详细了解用药情况药情况l l 反复进行体位性血压评价、颈动脉窦按摩作为基本检反复进行体位性
14、血压评价、颈动脉窦按摩作为基本检查，有禁忌症者除外、直立倾斜试验耐受性良好。查，有禁忌症者除外、直立倾斜试验耐受性良好。l l 对于能活动、有独立能力、认知功能正常的老年患者对于能活动、有独立能力、认知功能正常的老年患者的检查与年轻人相同。的检查与年轻人相同。l l 对于虚弱老年患者的检查应根据预后酌情进行。对于虚弱老年患者的检查应根据预后酌情进行。l l 不明原因晕厥的老年人不明原因晕厥的老年人ILR很有价值。很有价值。儿童晕厥儿童晕厥l 晕厥在儿童常见，大多数为反射性晕厥，预后良好，晕厥在儿童常见，大多数为反射性晕厥，预后良好，仅有少数有生命危险仅有少数有生命危险l 主要依据病史、体格检查
15、和心电图鉴别良性与较严重主要依据病史、体格检查和心电图鉴别良性与较严重的晕厥的晕厥l 儿童反射性晕厥的治疗包括健康教育、改良生活习惯、儿童反射性晕厥的治疗包括健康教育、改良生活习惯、增加盐和液体入量。即使对那些心脏抑制型晕厥的患增加盐和液体入量。即使对那些心脏抑制型晕厥的患者应尽可能避免植入起搏器者应尽可能避免植入起搏器小结小结l2014 版晕厥诊断与治疗中国专家共识版晕厥诊断与治疗中国专家共识从定义、危险分层、诊断以及治疗等方从定义、危险分层、诊断以及治疗等方面对晕厥做了崭新的诠释，对规范晕厥面对晕厥做了崭新的诠释，对规范晕厥的诊断和治疗将发挥重大作用。的诊断和治疗将发挥重大作用。谢谢 谢！谢！
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