外动脉疾病的抗血栓治疗

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1、外周动脉疾病的抗血栓治疗外周动脉疾病的抗血栓治疗301医院 李小鹰目目 录录 PAD 严重危害人类健康的疾病 抗血小板治疗是防治PAD 的重要措施 PAD抗血小板治疗 循证与指南 小结外周动脉疾病严重威胁人类健康外周动脉疾病严重威胁人类健康外周动脉疾病（外周动脉疾病（Peripheral Arterial Disease, PAD）1.Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla): S1-S250. 2. Journal of Vascular Surgery, August 2006; 44(2):333-338.3. Heart 2007;93;303-

2、308北美西欧近3000万人，发病率20-30%北京60岁以上老年人，发病率约20%。PAD危及各年龄段人群健康危及各年龄段人群健康1. Selvin E, Erlinger TP. Circulation. 2004;110:738-743. 2. Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:510-515.3. Diehm C, et al. Atherosclerosis. 2004;172:95-105. 4. Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192. 5. Hi

3、rsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324.20%15%10%5%0%25%30%NHANES1年龄40岁San Diego2平均年龄66岁NHANES1年龄70岁Rotterdam3年龄55岁Diehm4年龄65岁年龄大于70岁的人群3人中有1人患病4.3%11.7%14.5%19.1%19.8%29%PARTNERS5年龄70岁，或50-69岁有糖尿病史/吸烟PAD患者死亡率高患者死亡率高1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 37. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1

4、991; 87: 11928. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 19731997. US: National Cancer Institute; 2000.4. American Diabetes Associations Scientific Sessions June 199980%60%40%20%0%100%肺癌严重PAD结肠直肠癌霍奇金淋巴瘤乳腺癌86%44%38%18%15%各种疾病的5年死亡率（%）严重PAD患者5年死亡率高于乳腺癌与直肠结肠癌目目 录录 PAD 严重危害人类健康的疾病 抗血小板治疗

5、是防治PAD 的重要措施 PAD抗血小板治疗 循证与指南 小结动脉粥样硬化是动脉粥样硬化是PAD患者患者的主要病因的主要病因动脉粥样硬化外周动脉血栓形成PAD患者血栓性疾病发生率患者血栓性疾病发生率显著增高显著增高8642010MI的增加风险卒中的增加风险心梗和卒中的风险分别增高4倍和23倍PAD患者梗死后患者卒中后患者* 与普通人群MI和卒中的风险相比1.Criculation. 1994; 89: 1333-1435. 2. J Cardiovasc Risk. 1994;1:333-339.3.Arch Neurol. 1992; 49: 857-863. 4. N Engl J Med

6、. 1992; 326: 381-386.增加风险的倍数4235734239血栓性疾病是血栓性疾病是PAD患者的患者的主要死亡原因主要死亡原因 的PAD患者死于心脑血管事件Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D其他血管事件其他血管事件 9%脑血管事件脑血管事件 11%心血管事件心血管事件 55%非血管事件 25%75%抗血小板治疗抗血小板治疗-PAD治疗的重要措施治疗的重要措施不稳定性心绞痛心肌梗死缺血性中风/TIA严重下肢缺血心血管死亡抗血小板治疗目目 录录 PAD 严重危害人类健康的疾病 抗血小板治疗是防治PAD 的重要措施 PAD抗血小板治疗 循证与指南 小

7、结PAD患者抗血小板治疗的常用药物患者抗血小板治疗的常用药物GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAFPAF凝血酶凝血酶ADPADPTXATXA2 2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPADPAMPAMP前列环素前列环素西洛他唑西洛他唑摄取摄取血小板活化途径与常用抗血小板药物 抗血小板治疗有效防治抗血小板治疗有效防治PAD患者患者血栓性事件血栓性事件Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:7

8、1-86.8%6%4%2%0%抗血小板治疗组未抗血小板治疗组P0.0016.4%7.9%5.4%6.5%2.5%3.6%5.8%7.1%间歇性跛行外周血管成形术外周血管介入所有实验血栓性事件发生率（%）2002年ATC中42个实验共9214人 关于PAD抗血小板治疗抗栓最新指南抗栓最新指南ACCP8： PAD患者推荐抗血小板治疗患者推荐抗血小板治疗与无抗血小板治疗比较，临床表现为冠状动脉或脑血管疾病（IA）或无冠状动脉或脑血管疾病临床表现（IB）的外周动脉疾病患者，建议终身抗血小板治疗。中国专家建议中国专家建议2007抗血小板聚集治疗可以减少下肢动脉粥样硬化性疾病（LEAD）患者发生心肌梗死、

9、卒中或血管性死亡的风险（IA） 。 -LEAD诊治中国专家建议（2007）PAD抗血小板药物阿司匹林抗血小板药物阿司匹林GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAFPAF凝血酶凝血酶ADPADPTXATXA2 2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPADPAMPAMP前列环素前列环素西洛他唑西洛他唑摄取摄取血小板活化途径与常用抗血小板药物 2007CLIPS研究进一步强化研究进一步强化阿司匹林对阿司匹林对PAD患者疗效患者疗效0 随访期 24月J Intern

10、Med 2007; 261: 276284.CLIPS （下肢严重缺血预防研究）研究概况血管事件：心肌梗死、卒中和肺栓塞 J Intern Med 2007; 261: 276284.CLIPS研究研究-阿司匹林预防阿司匹林预防PAD患者患者心血管事件安全有效心血管事件安全有效 0051015202530安慰剂组 阿司匹林组事件发生数目（例）血管事件血管事件或严重肢体缺血心肌梗死出血207281211204P=0.02P=0.01P=0.01P=0.99ACE研究研究-小剂量阿司匹林有效小剂量阿司匹林有效减少减少PAD患者心血管事件患者心血管事件Lancet。1999；353：2179-218

11、4.2849名颈动脉内膜切除术后患者，随机分成4组，分别使用阿司匹林治疗，随访时间为3个月。其中低剂量组为81mg/d和325mg/d；高剂量组为650mg/d和1300mg/d。0024681012低剂量组 高剂量组P=0.002P=0.00023.7%8.2%4.2%10.0%术后30天术后3个月心脑血管事件发生率（%）阿司匹林减少颈动脉内膜切除阿司匹林减少颈动脉内膜切除术后卒中事件发生术后卒中事件发生安慰剂组115人，阿司匹林组117人，观察颈动脉内膜切除术后1月和6月的未完全康复卒中事件发生数。Stroke 1993;24;1125-1128术后1个月术后6个月未完全康复卒中事件数安慰

12、剂组阿司匹林组70112P=0.03P=0.01阿司匹林显著降低阿司匹林显著降低血管移植闭塞率血管移植闭塞率ArfvidssonBecqueminDonaldsonGoldmanHarjolaKretshmer-1992Kretshmer-1986LassilaMccollumSatianiRandom Combined(10)OR0.950.370.260.240.220.260.440.350.721.270.4695%CI0.41-2.210.21-0.670.08-0.850.07-0.790.08-0.580.07-1.050.20-0.970.17-0.730.49-1.060.4

13、4-3.710.32-0.660.01 0.1 1 10 100利于抗栓治疗利于抗栓治疗利于安慰剂外周动脉疾病腹股沟旁路移植术10个研究，抗血小板治疗7个，6个是关于阿司匹林外周动脉旁路移植术抗栓治疗荟萃分析阿司匹林降低心血管事件发生率阿司匹林降低心血管事件发生率和死亡率，不增加出血风险和死亡率，不增加出血风险全因死亡脑血管事件心梗截肢出血研究数53334OR0.70.850.690.451.8295%CI0.51-0.950.48-1.510.21- 2.250.16-1.270.43-7.73利于安慰剂利于抗栓治疗利于抗栓治疗0.01 0.1 1 10 100外周动脉旁路移植术抗栓治疗荟萃

14、分析Am J Med. 2004 Jul 15;117(2):93-9指南推荐指南推荐PAD患者使用阿司匹林患者使用阿司匹林动脉粥样硬化性外周动脉疾病患者，阿司匹林75-325mg/d可降低心梗、卒中等心血管事件发生风险，是安全有效的抗血小板药物 （IA） -2006AHA/ACC PAD指南LEAD患者每天口服阿司匹林75325mg可减少发生心肌梗死、卒中或血管性死亡的风险，其效果确切、安全（IA）。 -中国专家建议2007指南推荐指南推荐对于接受髂骨下动脉重建术的PAD患者，建议应用阿司匹林（75100mg/d，术前开始）（1A）在无症状或复发的颈动脉狭窄非手术患者中，建议终身服用阿司匹林

15、75100mg/d （1C）对于接受颈动脉内膜切除术的患者，建议术前应用阿司匹林 75100mg 预防围手术期缺血性神经系统事件的发生，在术后继续长期应用。（1A）PAD抗血小板药物氯吡格雷抗血小板药物氯吡格雷GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAFPAF凝血酶凝血酶ADPADPTXATXA2 2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPADPAMPAMP前列环素前列环素西洛他唑西洛他唑摄取摄取血小板活化途径与常用抗血小板药物 氯吡格雷可降低氯吡格雷可降低PAD

16、患者心血管患者心血管事件发生风险事件发生风险0369121518212427303336192404080120160事件率/1,000患者/年（每年心肌梗死,脑卒中,血管性死亡）率氯吡格雷组与阿司匹林组疗效差异小，事件减少 5安慰剂组阿司匹林组氯吡格雷组时间 (月)1.Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106, 2. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 氯吡格雷疗效可能被高估氯吡格雷疗效可能被高估 -2006年年ESC指南指南由于阿司匹林剂量（3

17、25mg）并不是其最佳疗效剂量(75-150mg)，CAPRIE 研究中氯吡格雷的疗效可能被高估（over-estimated）。 -2006 ESC冠心病指南氯吡格雷经济效益学欠佳氯吡格雷经济效益学欠佳604020阿司匹林阿司匹林 基本基本降压治疗降压治疗 强化强化降压治疗降压治疗 他汀他汀氯吡格雷氯吡格雷预防一例心血管事件费用（1000英镑）3.512.618.360.161.4每预防1例事件费用阿司匹林最低*Coronary heart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness，

18、BMJ ，327;1264。*10年心血管事件风险为10的人群2008ACCP PAD指南推荐指南推荐阿司匹林优于氯吡格雷阿司匹林优于氯吡格雷对于无冠状动脉或脑血管疾病临床表现对于无冠状动脉或脑血管疾病临床表现的的PAD患者，建议应用阿司匹林患者，建议应用阿司匹林（75100mg/d）优于氯吡格雷（）优于氯吡格雷（2B）。）。对阿司匹林不耐受患者，氯吡格雷优于对阿司匹林不耐受患者，氯吡格雷优于抵克力得（抵克力得（1B） PAD抗血小板药物西洛他唑抗血小板药物西洛他唑GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾

19、上腺素PAFPAF凝血酶凝血酶ADPADPTXATXA2 2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPADPAMPAMP前列环素前列环素西洛他唑西洛他唑摄取摄取血小板活化途径与常用抗血小板药物 西洛他唑可提高西洛他唑可提高PAD患者患者步行距离步行距离J Am Geriatr Soc 2000;50:193919466项研究的荟萃分析J Am Geriatr Soc 2000;50:19391946P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001最大步行距离步行距离步行速度健康状况西洛他唑安慰剂提高率（%）4020342121850运动康复训练疗效优于西

20、洛他唑运动康复训练疗效优于西洛他唑 -ACCP8在轻度间歇性跛行患者中应用西洛他唑对于延长步行距离的作用甚至不及运动康复训练，因此西洛他唑在轻度间歇性跛行患者中的应用受到质疑。 -2008ACCP8指南对西洛他唑的使用建议指南对西洛他唑的使用建议更趋严格更趋严格对中重度间歇性跛行患者，如果保守治疗无效（改变危险因素或运动疗法）而且没有外科手术或导管介入治疗的指征，建议应用西洛他唑（1A）。对轻度间歇性跛行患者，不建议应用西洛他唑（2A）。 -2008ACCP8目目 录录 PAD 严重危害人类健康的疾病 抗血小板治疗是防治PAD 的重要措施 PAD抗血小板治疗 循证与指南 小结小小 结结Felix Hoffman阮玲玉阮玲玉John Vane