[临床医学] ADA 糖尿病诊疗标准

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1、ADA糖尿病诊疗标准2012美国糖尿病协会常见英文缩略语释义2012年美国糖尿病协会(ADA)糖尿病诊疗标准 62/622hPG 2小时后血糖 A1C 糖化血红蛋白 ABI 踝肱指数 ACCORD 控制糖尿病心血管风险行动 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ACR 白蛋白/肌酐比 ADAG A1C换算为平均血糖 ADVANCE 糖尿病和血管疾病行动：百普乐(培哚普利吲达帕胺片)和达美康(甲磺吡脲)缓释片对照评价 AHA 美国心脏协会 AHEAD 糖尿病健康行动 ARB 血管紧张素受体阻滞剂 ATT 抗血栓试验者 BMD 骨矿物密度 BMI 体重指数 CAD 冠状动脉疾病 CAN 心血管自主神经

2、病变 CDC 疾病控制与预防中心 CFRD 囊性纤维化相关的糖尿病 CGM 动态血糖监测 CHD 冠心病 CHF 充血性心力衰竭 CI 置信区间 CKD 慢性肾病 CSII 持续皮下胰岛素输注 CT 计算机断层扫描 CVD 心血管疾病 DASH 阻断高血压饮食方法 DCCT 糖尿病控制和并发症试验 DKA 糖尿病酮症酸中毒 DPN 末端对称多发性神经病变 DPP 糖尿病预防计划 DPP-4 二肽基肽酶-4 DRS 糖尿病视网膜病变研究 DSME 糖尿病自我管理教育 DSMS 糖尿病自我管理帮助 eAG 估计的平均血糖 EASD 欧洲糖尿病研究协会 EDIC 糖尿病干预与并发症流行病学 eGFR

3、 估计的GFR ESRD 终末期肾病 ETDRS 糖尿病视网膜病变早期治疗研究 FPG 空腹血糖 FRAX 骨折风险规则 GDM 妊娠糖尿病 GFR 肾小球滤过率 GLP-1 胰高血糖素样肽-1 HAPO 高血糖与不良妊娠结果 HDL-C 高密度脂蛋白胆固醇 HR 危害比 IADPSG 糖尿病和妊娠研究组国际协会 ICU 重症病房 IFG 空腹血糖受损 IGT 葡萄糖耐量受损 LAGB 腹腔镜可调式胃束带手术 LDL-C 低密度脂蛋白胆固醇 LOPS 保护性感觉丧失 MDRD 肾病饮食矫正 MI 心肌梗死 MNT 医学营养疗法 NDEP 国家糖尿病教育计划 NGSP 国家A1C标准化计划 NH

4、ANES 国家卫生和营养检查调查分析 NPDR 非增生性糖尿病视网膜病变 OGTT 口服葡萄糖耐量试验 P 概率 PAD 下肢动脉疾病 PCOS 多囊卵巢综合征 PDR 增生性糖尿病视网膜病变 POC 医疗现场检查 PPG 餐后血糖 r 比率 RAS 肾素血管紧张素系统 RDA 推荐日定量 RR 相对危险度 SMBG 自我血糖监测 SSI 按比例增减胰岛素 TG 甘油三酯 TZD 噻唑烷二酮 UAE 尿白蛋白排泄 UKPDS 英国前瞻性糖尿病研究 VADT 退伍军人部糖尿病试验WHO 世界卫生组织前 言 糖尿病是一种慢性疾病，需要持续的治疗、不断的患者自我管理教育和预防急性并发症及降低长期并发

5、症的风险。糖尿病治疗是复杂的，需要解决控制血糖之外的很多问题。大量的证据支持，一定的干预措施可改善糖尿病的结果。 本标准由糖尿病治疗、治疗目标和治疗质量评估工具组成，与临床医生、患者、研究人员、付款人和其他感兴趣的人分享，其中，各项指标适用于大多数糖尿病患者，但须根据患者的个体偏好、合并症以及其他因素调整目标。标准中特设儿童、孕妇和糖尿病前期等章节。本标准并不妨碍其他专家视需要作出临床判断或延伸患者评价和管理。糖尿病管理的更详细的信息见参考文献13。 “建议”部分包括对糖尿病患者健康状况已知或确信产生有利影响的筛查、诊断和医疗行为。这种措施的许多是划算的4。本协会仿照现有方法制订了分级体系(见

6、表1)，用来阐明和编纂各项建议的证据。支持各项建议的证据等级使用字母A、B、C或E列于每项建议之后。 每年，本协会多学科专业执业委员会纳入新的证据，修订本标准。此次修订，委员会成员系统地搜索了自2010年1月1日出版的美国国立医学图书馆的国际性综合生物医学信息书目数据库(Medline)中关于人类研究的章节。根据新的证据，修订了建议(在每节的开头)，或在某些情况下澄清了以前的建议，或按证据要点进行了措辞。连接建议变化新证据的表见http:/professional.diabetes.org/CPR_Sear ch.aspx。随后，本标准经过了包括医疗保健专家、科学家和非专业人士的ADA董事会执

7、行委员会的审查和批准。 较大临床团体的反馈对2012年版的修订是有价值的。希望评论的读者可访问http:/professiona l.diabetes.org/CPR_Search.aspx。表1 临床实践建议的证据分级体系证据等级说 明A从高质量、有广泛代表性、有足够检验效能的随机对照临床试验获得的明确证据，包括： 从高质量的多中心试验获得的证据 从有质量分级的荟萃分析获得的证据 符合诸如牛津循证医学中心制订的“全或无”定律，有说服力的非试验性证据 从高质量、有足够检验效能的随机对照临床试验获得的支持性证据，包括： 从1个研究单位的高质量临床试验获得的证据 从有质量分级的荟萃分析获得的证据B

8、从高质量队列研究获得的支持性证据 从高质量前瞻性队列研究或档案获得的证据 从高质量队列研究荟萃分析获得的证据 从高质量病例对照研究获得的支持性证据C从对照差或无对照的研究获得的支持性证据 从带有1个较大或3个较小足以影响结果的方法缺陷的随机临床试验获得的证据 从具有高度倾向性的观察研究(例如与过去的对照组进行比较的病例总结)获得的证据 从病例总结或病例报告获得的证据 在证据分量上有争论的证据E专家共识或临床经验1 糖尿病的分类和诊断 1.1 分类 糖尿病包括4种临床类型： 1型糖尿病由细胞破坏引起，通常导致胰岛素绝对缺乏 2型糖尿病由胰岛素抵抗情况下胰岛素进行性分泌不足引起 其他特殊类型糖尿病

9、由细胞功能遗传缺陷、胰岛素作用遗传缺陷、胰腺外分泌疾病(例如囊性纤维化)和药物或化学试剂诱发(人体免疫缺损病毒HIV/艾滋病AIDS或器官移植后的治疗)等其他原因引起 妊娠糖尿病(GDM)妊娠期间诊断的糖尿病，非明确显性糖尿病 有些患者不能明确归为1型或2型糖尿病。虽然两种类型糖尿病的临床表现和疾病进程有很大的不同，但有时2型糖尿病患者也会出现酮症酸中毒，同样，1型糖尿病患者尽管有自身免疫性疾病的特征，却发病迟且进展慢(但呈持续性)，这可能给儿童、青少年和成人的糖尿病诊断带来困难。不过，随着疾病的进展，诊断会越来越明确。 1.2 诊断 几十年来，是根据血浆血糖标准诊断糖尿病，检查空腹血糖(FP

10、G)或75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中的2小时后血糖(2hPG)5。 2009年，一个包括本协会、国际糖尿病联合会、欧洲糖尿病研究协会(EASD)代表的国际专家委员会，建议用糖化血红蛋白(A1C)化验来诊断糖尿病，其临界值为6.5%6。2010年，本协会采用了这个标准5。诊断化验应采用经国家A1C标准化计划(NGSP)认证、合乎或可追溯至糖尿病控制和并发症试验(DCCT)证明的化验方法。现在，因检查水平未经认证，用于诊断目的的即时A1C化验的准确度不足。 流行病学资料显示，A1C和视网膜病变的关系，与相应的FPG和2hPG临界值相似。A1C比FPG、OGTT的优势在于：因不需空腹，更方便

11、；证据显示的分析前稳定性更大；在应激和患病期间的日间扰动更小。这些优势必定由更大的成本平衡，在发展中世界的某些地区，A1C化验使用受限，而且，某些人A1C和平均血糖不完全相关。此外，A1C可随患者的人种/种族而不同7,8。有人假定种族间糖化率不同(例如非洲裔美国人的糖化率较高)，但存争议。最近的流行病学研究发现，与FPG匹配时，非洲裔美国人(糖尿病)的A1C确实高于白人，但果糖胺和糖化白蛋白也更高，1,5-脱水葡萄糖醇较低，表明其血糖负担(尤其是餐后)可能更高9。推荐使用的A1C诊断糖尿病的流行病学研究均出自成人。诊断儿童2型糖尿病的切点是否相同尚未确定10。对于血红蛋白异常但红血球细胞周转正

12、常的患者，例如镰刀型贫血，A1C化验不受异常血红蛋白干扰，应使用(www.ngsp.org/interf.asp提供了更新的一览表)。对于红细胞周转异常的疾病，例如怀孕、最近失血或输血及某些贫血症，糖尿病诊断必须使用专门血糖标准。 诊断糖尿病的葡萄糖标准(FPG和2hPG)仍然有效，见表2。正如FPG和2hPG之间的一致性100%，A1C与任何基于葡萄糖的化验也不存在完美一致。国家卫生和营养检查调查分析(NHANES)，承担未确诊的普遍筛查，其资料表明，A1C6.5%截点比FPG7.0mmol/l(126mg/dl)截点少鉴别了1/3的未确诊糖尿病病例11。然而，实践中，很大一部分糖尿病患者仍

13、然不知道自己的病情，因此，化验的更大实用性会抵消A1C在指定截点的较低敏感性，而且，更方便的化验(A1C)会应用得更广泛，切实增加了作出诊断的数量。 表2 糖尿病诊断标准A1C6.5%。化验应在使用经NGSP认证、合乎DCCT化验方法的实验室完成。*或 FPG7.0mmol/l(126mg/dl)。空腹的定义是至少8小时不摄入热量。*或 OGTT2hPG11.1mmol/l(200mg/dl)。试验应按照世界卫生组织(WHO)的标准进行，所用葡萄糖负荷为包含相当于75g无水葡萄糖的水溶液。*或 有高血糖典型症状或高血糖危症的患者，随机血糖11.1 mmol/l(200mg/dl)。* 缺乏明确

14、的高血糖，结果应经复查证实。除非有临床根据(例如有高血糖危症或高血糖典型症状，并且随机血糖11.1mmol/l或200mg/dl的患者)得出明确诊断，如同大多数的诊断化验，糖尿病的诊断化验结果应反复排除实验室误差，最好是重复进行相同的化验来确认，因为这种情况下一致的可能性更大。例如，如果A1C是7.0%，而复查结果是6.8%，糖尿病诊断被确认。然而，如果两个不同的化验(例如A1C和FPG)都在诊断临界值之上，糖尿病的诊断也可确认。 另一方面，如果同一个人两个不同化验的结果不一致，结果在诊断截点之上的化验应复查，诊断应基于确认化验作出。也就是说，如果一人符合A1C糖尿病标准(2次结果6.5%)，

15、但FPG不是(6.0%者，应该被认定为风险非常高，需特别警惕地随访，干预应该是最密集的。 年均发病率 年均发病率和A1C函数曲线。虚线为95%置信区间。 2 无糖尿病症状患者的检查 建议 任何年龄成人超重或肥胖体重指数(BMI)25kg/m2、有1个表4所列的糖尿病风险因素，应考虑检查2型糖尿病和评估无症状患者未来糖尿病风险。没有这些风险因素的，应从45岁开始检查。 如果检查正常，每3年进行复查。 为了检查糖尿病或评估未来糖尿病风险，应当进行A1C、FPG或OGTT2hPG检查。 确定糖尿病高风险的，查明，如需要，治疗其他CVD风险因素。 许多疾病的筛查和诊断检查的差异很大，而糖尿病“筛查”和

16、诊断的检查是相同的。从碰巧进行血糖检查的看似低风险、到因高度怀疑糖尿病而检查的糖尿病高风险、再到有症状的患者，临床事态系列的任何地方都会发现糖尿病。本章主要讨论无糖尿病症状糖尿病的检查制订。糖尿病检查的化验也同样发现糖尿病前期。 2.1 成人2型糖尿病与未来糖尿病风险检查 糖尿病前期和糖尿病，符合应该尽早发现类疾病的若干既定标准，常见和患病率大大加重了公共卫生负担。2型糖尿病在确诊之前通常要经历长期的无症状阶段，发现临床前病症的检查相对简单。此外，血糖负荷持续的时间是不良结果的强预测因子，目前存在预防糖尿病前期进展为糖尿病(见第4 章)和降低糖尿病并发症风险(见第6章)的有效干预措施。 直到出

17、现并发症，2型糖尿病往往未经诊断，美国大约1/4的糖尿病患者未确诊。进行无症状大规模检查，早期发现糖尿病前期和糖尿病的有效性未被明确证实，而且进行提供此类证据的严密试验是不可能的。欧洲的一个大型随机对照试验，在普通医疗的4069岁患者中筛查糖尿病，然后随机分为糖尿病常规治疗或多种风险因素强化治疗。经过5.3年的随访，CVD风险因素经强化治疗适度且显著改善。组间第1次CVD发作的发病率和死亡率没有显著不同16。这项研究似乎加强了筛查发现糖尿病尽早治疗的支持，因风险因素控制甚至在常规治疗组都很优秀，而且两组的发作率低于预计。没有未筛查对比组限制了筛查可影响结果的肯定性。数学建模研究表明，30或45

18、岁开始筛查独立的风险因素是划算的(每个生活质量相同寿命年获得4.08kg(9磅)婴儿或患GDM的女性 高血压(140/90mmHg或接受降压治疗) HDL-C2.82mmol/l(250 mg/dl) 患有多囊卵巢综合征(PCOS)的女性 以前检查中A1C5.7%、IGT或IFG 其他与胰岛素抵抗相关的临床疾病(例如：重度肥胖、黑棘皮病) CVD病史 没有上述风险因素的，糖尿病检查应从45岁开始。 如果结果正常，应当每3年复查1次，根据初步结果(如糖尿病前期的应每年检查)和风险状况决定是否应当提高检查频率。* 一些种群这一数值可能偏低应当进行A1C、FPG或OGTT2hPG检查，但同一个人发现

19、糖尿病不需多项检查。已初步证实，2型糖尿病一级预防措施对IGT而非IFG(不同时患IGT)或特定A1C数值的人有效2026。 尚不清楚2次检查间隔多久比较合适27。每3年筛查1次的理由是，在大量时间流逝前假阴性将重复，而且，检查结果呈阴性的3年里，没有发生明显糖尿病并发症的可能。在建模研究中，每3年或5年复查是划算的17。 由于需要对异常结果进行随访和讨论，检查应在医疗保健机构进行。不建议医疗保健机构以外的社区筛查，是因为检查结果阳性者不会寻求或获得适当的后续检查和治疗。相反，检查结果阴性者也不能保证得到适当复查。此外，社区筛查比较盲目，例如，会不能发现高危者、不适当地检查低危者(更令人不安)

20、或确诊者。 2.2 儿童2型糖尿病检查 表5 无症状儿童2型糖尿病检查指标： 超重(BMI相应年龄和性别对应标准的第85个百分位数、体重身高对应标准第85百分位数或体重120%理想身高) 加下列任何两个风险因素： 一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史 民族/种族(美国土著人、非洲裔美国人、拉丁民族、亚裔美国人、太平洋岛民) 有胰岛素抵抗或胰岛素抵抗相关疾病的体征(黑棘皮病、高血压、血脂异常、PCOS或出生体重小于胎龄儿标准) 母亲孕期患糖尿病或GDM 起病年龄：10岁或青春期开始阶段(如果青春期发生在较年轻的年龄) 频率：3年虽然青少年2型糖尿病总体发病率保持很低水平28，但是，近10年青少年(

21、特别是少数族群)2型糖尿病的发病率显著升高29。与成人的建议一致，存在或发生2型糖尿病高风险的儿童和青年应在医疗保健机构检查30。本协会“儿童和青年2型糖尿病共识声明”的建议(有些修改)列于表530。 2.3 1型糖尿病筛查 1型糖尿病患者通常出现糖尿病急性症状和血糖明显升高，高血糖发生后，大多数很快诊断。然而，1型糖尿病预防研究的证据提示，胰岛自身抗体检查可确定1型糖尿病高风险。在临床探索研究(例如http:/www2.diabetestrialnet.org)的背景下，高危者可能适于这种检查方法，例如先前发生过短暂的高血糖或亲属中有1型糖尿病患者。因其在普通风险者中几乎没有收获，目前不推荐

22、对无症状低风险者广泛临床使用。筛查结果阳性者，应接受发生糖尿病风险的辅导。针对已发现自身免疫证据的，一些临床研究正在进行，希望能够找到1型糖尿病预防或使早期1型糖尿病逆转的各种方法。 3 GDM的发现和诊断 建议 有风险因素的，在第1次产前检查时，使用标准的诊断标准筛查未确诊的2型糖尿病。B孕妇不知患有糖尿病，在妊娠2428周，使用OGTT2hPG和表6中的诊断截点，筛查GDM。 BGDM女性，在产后612周，采取除A1C以外的检查筛查持续性糖尿病。E有GDM史的女性，至少每3年，终身筛查糖尿病或糖尿病前期的进展。B有GDM史的女性发现糖尿病前期，应接受生活方式干预或二甲双胍以预防糖尿病。A多

23、年来，GDM的定义为妊娠期间首发或第1次发现任意程度的葡萄糖耐量异常12，不论妊娠后疾病是否持续，不排除妊娠前或妊娠开始时存在未确认的葡萄糖耐量异常的可能性。这个定义促成了GDM发现和分类的统一，但多年来已经认识到其局限性。肥胖和糖尿病的持续流行，导致育龄妇女更多的2型糖尿病，未确诊2型糖尿病的孕妇数量增加31。正因为如此，在第1次产前检查时应使用标准的诊断标准(见表2)，对有2型糖尿病风险因素(见表4)的女性进行糖尿病筛查。在检查中发现患有糖尿病的女性，应接受一个公开的、停止妊娠的、糖尿病的诊断结果。 GDM给母亲和新生儿带来风险。高血糖与不良妊娠结果(HAPO)项目32是一个大型(约250

24、00名孕妇)的跨国流行病学研究，结果表明，在2428周，产妇、胎儿和新生儿的不良结果风险随以产妇血糖为变量的函数不断增加，范围甚至涉及以前认为正常的妊娠。大多数并发症没有风险临界值。这些结果引发对GDM诊断标准的认真复议。经20082009年的审议，糖尿病和妊娠研究组国际协会(IADPSG)一个来自多个产科和糖尿病组织(包括本协会)的代表组成的国际共识小组，制定了修订的GDM诊断建议。该小组建议，所有不知患有糖尿病的女性在妊娠2428周进行75gOGTT。此外，该小组提出了空腹、1小时和2小时血糖测量的诊断截点，通报的不良结果可能比率，与HAPO研究中的平均血糖比较，至少为1.75。目前的筛查

25、和诊断措施基于IADPSG“妊娠高血糖诊断和分类的建议”33，列于表6。 表6 GDM筛查及诊断以前未确诊明显糖尿病的女性，在妊娠2428周，进行75gOGTT，测量空腹、1小时和2小时血糖。 OGTT应在至少8小时夜间禁食后的次日早晨进行。 出现下列任1种血糖情况时，GDM确诊： 空腹5.1mmol/l(92mg/dl) 1小时10.0mmol/l(180mg/dl) 2小时8.5mmol/l(153mg/dl)这些新标准将大大提高GDM发病率，主要原因是只要一个而不是两个值异常，就足以作出诊断。本协会确认，经此标准确诊的GDM发病率可预期地显著增加，敏锐地关注以前诊断为正常的妊娠“被医疗化

26、”。肥胖和糖尿病比率在全球范围令人不安的增长，在此背景下，这些诊断标准的变化正在作出，意在优化女性及其婴儿的妊娠结果。 现在，仅依据一个血糖值高于特定血糖截点，女性将被确诊为GDM(旧标准规定至少有两个异常值)，但有关其治疗干预的随机临床试验资料确实很少。然而，有新出现的观察和回顾证据表明，用新标准(即使旧标准未确诊)与以前标准确诊的女性，升高的妊娠不良结果率相似34,35。干预试验推断了她们妊娠和后代的预期好处，这些试验聚焦的女性，与旧GDM诊断标准确定的相比，高血糖比较轻微，发现少量好处36,37。她们的随访和血糖监测频率目前尚不清楚，但可能会没有旧标准确诊的女性那么密集。重要的是要注意，

27、两项轻度GDM研究中的8090%女性(其血糖值与本文建议的临界值重叠)仅经生活方式治疗。 美国妇产科学院在2011年继续建议使用以前的标准诊断GDM38。其他几个国家采用了新标准，WHO关于此问题的报告有待这些标准的出版。 由于某些GDM可能已经存在未被诊断的2型糖尿病，有GDM史的女性应在产后612周使用非妊娠OGTT标准筛查糖尿病。因其产前的高血糖治疗，不推荐产后检查使用A1C诊断持久性糖尿病39。有GDM史女性的随后糖尿病风险大大增加40，应继续糖尿病进展或糖尿病前期的随后筛查，如第2章中所述。 有GDM史女性发生糖尿病前期，应进行生活方式干预或二甲双胍治疗，讨论见第4章。 4 2型糖尿

28、病的预防/延缓 建议 IGTA、IFGE或A1C在5.76.4%E，应参加有效的持续援助计划，指标是减肥7%、每周至少增加150分钟的中等强度运动，比如散步。跟踪辅导对成功似乎很重要。B为节约预防糖尿病的开支，这类计划应由第3方付款人承担。BIGTA、IFGE或A1C在5.76.4%E应用二甲双胍预防2型糖尿病，特别是那些BMI35kg/m2、年龄60岁的使用二甲双胍不显著好于安慰剂。 5 糖尿病医疗 5.1 首诊 通过全面的医学评估，对患者糖尿病分类，确定有无并发症，对确诊的糖尿病患者进行治疗和血糖控制回顾，协助制定治疗方案并为后续治疗提供基础资料。化验适于评估患者总体病情。糖尿病全面评估项

29、目(表7)有助于医务工作者采取最佳医疗措施。 5.2 管理 糖尿病患者应接受以医生为主导的医疗团队的治疗，团队包括但不限于医生、护理人员、营养师、药剂师及心理健康专家。糖尿病患者在治疗中发挥积极作用是协作和综合团队合作模式中必不可少的。 应当由患者及其家人、医生及医疗团队中的其他成员综合制定治疗方案。在糖尿病治疗的各个方面，采取各种措施和技术提供合理的教育和具有问题解决功能的新产品。治疗方案的贯彻执行需要得到患者和护理人员的理解和配合，同时取决于治疗目标和方案是否合理。任何方案都应当把糖尿病自我管理教育(DSME)和持续糖尿病援助当成医疗工作不可分割的组成部分。制订治疗方案应考虑到患者的年龄、

30、学习或工作日程和环境、运动、饮食习惯、社会关系、文化因素以及糖尿病并发症和其他医疗疾病。 表7 糖尿病全面评估项目病史 发病年龄及特点例如：糖尿病酮症酸中毒(DKA)、无症状化验结果 饮食习惯、运动习惯、营养状况、体重变化；儿童和青少年时期生长发育状况 糖尿病教育史 回顾既往治疗方法及效果(A1C记录) 当前治疗，包括：药物及其耐受、饮食方案、运动类型和行为改变的准备； 血糖监测结果；患者的数据使用情况 DKA频率、严重程度及诱因 低血糖发作 未察觉的低血糖症 任何程度的低血糖症：频率及诱因 糖尿病相关并发症病史 微血管疾病：视网膜病变、肾脏病变、神经病变(感觉神经病变，包括足部损伤；自主神经

31、病变，包括性功能障碍和胃轻瘫) 大血管疾病：冠心病(CHD)、脑血管疾病、糖尿病下肢动脉疾病(PAD) 其他：社会心理问题*、牙科疾病*体格检查 身高、体重、BMI 血压，包括直立位血压(有指征时) 眼底检查*甲状腺触诊 皮肤检查(黑棘皮症和胰岛素注射点) 足部全面检查： 视诊 足背和腘窝动脉搏触诊 有无膝腱和跟腱反射 本体感觉、振动觉和单尼龙丝触觉检查 化验 A1C(如果没有过去23个月检查结果) 如果未进行/没有过去1年检查结果： 空腹血脂，包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、HDL-C、TG 肝功 随机尿样白蛋白/肌酐比(ACR)检查尿白蛋白排泄(UAE) 血肌酐和计算肾小球

32、滤过率(GFR) 1型糖尿病、血脂异常或50岁的女性检查促甲状腺激素 推荐 每年1次散瞳眼睛检查 育龄妇女生育计划 由注册营养师进行MNT DSME 全面定期牙科检查 心理健康专家(如果必要)* 这些项目仅供参考5.3 血糖控制 5.3.1 血糖控制评估 评估治疗方案控制血糖有效性的两个主要技术：患者自我血糖监测(SMBG)或组织间液葡萄糖自我监测和A1C化验。 5.3.1.1 葡萄糖监测 建议 多次胰岛素注射或使用胰岛素泵治疗的患者，SMBG3次/天。B 胰岛素注射不频繁、非胰岛素治疗或单独使用医学营养疗法(MNT)的患者，SMBG作为指导，有助于治疗成功。E 为使餐后血糖(PPG)达标，应

33、当进行餐后SMBG。E 首次采用SMBG，应当指导患者具备SMBG技术和使用数据调整治疗的能力，并定期随访指导。E 动态血糖监测(CGM)结合强化胰岛素疗法有助于降低特定年龄段成人(25岁) 型糖尿病患者的A1C水平。A 虽然儿童、青少年和年轻成人A1C降低的证据不强，但CGM可能有帮助。成功依赖于坚持长期使用设备。C 对未察觉的低血糖和/或低血糖频繁发作者，CGM是SMBG的补充手段。E 胰岛素治疗患者的主要临床试验把SMBG当成多因素干预方案的一部分，这些试验证明了强化血糖控制对于控制糖尿病并发症的益处，从而提示SMBG是有效治疗的要素。SMBG可帮助患者评估治疗反应及血糖是否达标，SMB

34、G结果有助于预防低血糖、调整用药(特别是餐前胰岛素用量)、MNT及运动。 SMBG的频率和时间安排应根据特定需要和患者目标决定。采用胰岛素治疗的患者，为了监测和预防无症状低血糖及高血糖，SMBG尤为重要。大多数采用胰岛素治疗的1型糖尿病患者和孕妇患者，推荐每天3次SMBG，为了在不发生低血糖的情况下使A1C安全达标及驾驶等可能发生危险的工作前发现低血糖，可能需要更频繁地进行SMBG。一个几乎27000名儿童和青少年1型糖尿病的大型数据库项目，多种混杂因素调整后，增加每天的SMBG频率显著降低A1C(每天每增1次0.2%，稳定在5次/天)，而且急性并发症减少50。不采用胰岛素治疗的2型糖尿病患者

35、，尚不清楚SMBG的最佳频率和时间安排。一项关于不采用胰岛素治疗的2型糖尿病患者SMBG荟萃分析得出结论，A1C下降0.4%与有些SMBG方案有关。不过，分析中的许多研究对患者进行了饮食和运动指导，一些患者接受了药物干预，这就很难评价SMBG本身对改善血糖控制的贡献51。几项最新试验质疑了非胰岛素治疗患者常规SMBG的临床效用和价效5254。 由于SMBG的精确性依赖于仪器和用户55，因此，监测开始时及此后定期评估患者的监测技术很重要。另外，SMBG的充分利用需要对结果进行恰当判读。应当教会患者如何利用数据调整食物摄入、运动及用药方案，达到特定的血糖目标，并对这些技能定期进行重新评估。 通过监

36、测组织间液葡萄糖值(与血浆葡萄糖值对应关系更好)实时CGM，需用SMBG校正，要紧急做出治疗决定时，仍然推荐使用SMBG。CGM设备配有低血糖和高血糖报警器。一些小型研究纳入了经挑选的1型糖尿病患者，研究结果提示，CGM缩短了发现低血糖和高血糖的时间，可适度改善血糖控制水平。一项针对322名1型糖尿病患者的为期26周的随机试验表明，25岁以上的患者采用强化胰岛素疗法结合CGM，A1C水平低于普通强化治疗组(强化胰岛素疗法结合SMBG)0.5%(从7.6%到7.1%)56。但是，儿童、青少年及年龄在24岁以下的成人采用CGM并不能使A1C显著降低，并且各组间低血糖的发生状况也无显著差异。重要的是

37、，该研究当中，各年龄组A1C下降幅度的最好预测因子是CGM的频率，而年龄较小组CGM的频率较低。对基线A1C7.0%的129名成人和儿童进行一个规模较小的随机对照试验，喜欢利用CGM组A1C和低血糖结合的结果表明，CGM也对A1C控制良好的1型糖尿病患者有益57。 最近的一项随机对照试验，120名儿童和成人1型糖尿病的基线A1C7.5%，实时CGM与盲目CGM比较，证明花费在低血糖的时间减少，A1C下降的虽小但显著58。一项成人和儿童1型糖尿病的试验，比较CGM+胰岛素泵和SMBG+多次胰岛素注射，显示“探测增强泵”治疗的A1C改善更显著59,60，但试验未剔出CGM本身的作用。虽然CGM是一

38、种不断发展的技术，但是不断出现的研究资料提示，那些经过精心挑选的并且希望长期进行CGM的患者，可获益于这项技术。CGM可能特别适用于那些容易发生未察觉低血糖和/或低血糖频繁发作的患者，相关研究正在进行中。CGM使胰岛素泵的新产品具有了低血糖发作时暂停给药的功能，如同蓬勃发展的“人工胰腺”系统的运作。 5.3.1.2 A1C 建议 治疗达标(及血糖控制稳定)的患者，每年至少2次A1C化验。E 改变治疗方案或血糖未达标的患者，每季度进行A1C化验。E 医疗现场检查(POC) A1C用于找到及时改变治疗方案的时机。E 因为认为A1C可反应过去数月的平均血糖55，对糖尿病并发症有较强的预测作用61,6

39、2，所有糖尿病患者在初诊时都应常规检查A1C，并作为后续治疗的一部分。大约每3个月检查1次，以确定患者血糖达标和保持情况。A1C检查频率取决于患者临床状况、治疗方案及医生的判断。一些血糖较好地稳定于指标的患者，每年只需检查2次A1C，而血糖不稳或需要高强度治疗的患者(例如1型糖尿病患者妊娠)需要比1次/3个月更加频繁地检查A1C。据一些小型研究报道，根据POC检查A1C可令治疗强化、血糖控制改善63,64。然而，最近的两个系统评价和荟萃分析发现POC和实验室A1C的用法无显著差异65,66。A1C检查也有一定局限性。必须考虑到影响红细胞周转(溶血、失血)和血红蛋白变异的疾病，特别是A1C结果不

40、能反映患者临床状态时55。另外，A1C不能反映血糖即时变化，不能确定是否发生过低血糖。血糖易于波动的患者(特别是1型糖尿病或胰岛素严重缺乏的2型糖尿病患者)，SMBG与A1C相结合是反映血糖控制水平的最好方法。A1C还可用来检查患者血糖仪(或患者报告的SMBG结果)的精度及SMBG时间表是否合理。 国际性的A1C换算为平均血糖(ADAG)试验共纳入了507名(83%为高加索人)1型、2型糖尿病患者及非糖尿病者，频繁进行SMBG与CGM，记录A1C值和平均血糖值，并计算出它们之间的对应关系，列于表867。本协会和美国药师协会确定，医生要求检查A1C时，两者之间的强相关性(r=0.92)足以为A1

41、C和“估计的平均血糖(eAG)”作出解释。本标准2009年前的版本中，此表描述的对应关系是从以高加索人1型糖尿病患者为主的DCCT中得到的，数据比较少(每个A1C值对应于每天监测血糖7次)68。应当注意的是，目前本表是基于ADAG试验得到的，每个A1C值都对应于近2800次血糖监测结果。 表8 A1C与平均血糖的对应关系A1C (%) 平均血浆葡萄糖mmol/l mg/dl67.012678.6154810.2183911.82121013.42401114.92691216.5298本表是基于ADAG试验数据总结而出，试验纳入了507名1型、2型糖尿病患者及非糖尿病受试者，每个A1C值与3个

42、月内约2700次血糖监测结果对应，与平均血糖的相关性为r=0.9267。http:/professional.diabetes.org/eAG提供了一个如何把A1C值转换为eAG(mmol/l或mg/dl)的计算器。ADAG试验表明，A1C和平均血糖的对应关系无显著的民族和种族差异，虽然这种对应关系在非洲人/非洲裔美国人和高加索人之间有一定差异。一项针对儿童1型糖尿病患者的研究，对比了A1C和CGM资料以后发现，A1C与平均血糖有高度相关性(r=0.7)，尽管显著低于ADAG试验(r=0.92)69。儿童或非洲裔美国人糖尿病患者A1C与平均血糖的对应关系是否存在差异，尚需进一步研究。目前这个问

43、题尚未令这两类人A1C检查的建议不同，或对特定A1C水平临床意义的解读不同。 如果患者根据A1C得到的eAG与检查到的血糖不一致，应当考虑血红蛋白病、红细胞周转异常的可能性，进行更加频繁和/或不同时间的SMBG或进行CGM。其他反映长期血糖的指标，例如果糖胺，与平均血糖的关系及结果意义不如A1C明确。 5.3.2 成人血糖目标 建议 A1C降至或约7%已被证明可减少糖尿病微血管并发症，如果在糖尿病诊断后很快实现，可使大血管疾病长期减少。所以，许多未孕成人的合理A1C目标是7%。B 如果没有明显的低血糖或其他治疗副作用，对特定患者有理由建议更严格的A1C目标(例如6.5%)，糖尿病病程短、预期寿

44、命长、无明显CVD适用。C 相反，有严重低血糖病史、预期寿命有限、有严重微血管或大血管并发症、合并症多的患者，以及患糖尿病病程较长，通过DSME、合理的血糖监测及包括胰岛素在内的多种有效剂量降糖药物治疗，难于达到一般目标的患者，A1C控制目标可适度放宽(例如8%)。B 高血糖是糖尿病的定义，控制血糖是糖尿病治疗的基础。DCCT61是针对较新确诊1型糖尿病患者强化血糖控制和常规血糖控制的前瞻性随机对照研究，明确表明，血糖控制改善与微血管(视网膜病变和肾病)和神经并发症发病率降低明显相关。糖尿病干预与并发症流行病学(EDIC)项目70,71对DCCT队列的随访表明，即使强化血糖控制组的血糖水平在随

45、访期间已经与常规血糖控制组相似，微血管的益处依然存在。 熊本研究72和英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)73,74证实，强化血糖控制率显著降低2型糖尿病患者的微血管和神经并发症。UKPDS队列的后续长期跟踪显示早期血糖控制对微血管并发症的持续作用75。 随后的试验，针对病程更长的2型糖尿病患者，主要观察强化血糖控制对心血管发病率的作用，也证实了对微血管并发症的发生或发展的好处，虽然不算太大。退伍军人部糖尿病试验(VADT)显示，强化(A1C中位数达6.9%)与常规血糖控制相比，蛋白尿显著减少，但视网膜病变和神经病变没有区别76,77。糖尿病和血管疾病行动：百普乐(培哚普利吲达帕胺片)和达美康(

46、甲磺吡脲)缓释片对照评价(ADVANCE)是针对2型糖尿病患者强化与常规血糖控制进行比较的项目，发现以A1C6.5%为目标(A1C中位数达6.3%)与常规疗法(A1C中位数达7.0%)相比，蛋白尿显著减少，但神经病变或视网膜病变没有78。控制糖尿病心血管风险行动(ACCORD)的最新分析显示，强化血糖控制组比常规组的早期微血管并发症的发病和发展率更低79,80。 DCCT和UKPDS流行病学分析61,62显示出A1C和微血管并发症之间的曲线关系，并且表明，一定试验人群中，患者的控制从不良到合理或良好，将避免大量并发症；A1C从7%进一步降低至6%与微血管并发症风险进一步降低相关，尽管绝对风险降

47、幅变小。就ACCORD试验的死亡率而论，低血糖的风险大幅增加(不仅是1型糖尿病，而且在最近的2型糖尿病试验中)81，而且要付出相对更大的努力才能实现接近正常的血糖，一定试验人群中，更低目标的风险可能超过微血管并发症方面的潜在好处。然而，特定个别患者，尤其是合并症不多和预期寿命长(可能获得血糖7%的好处)的，经患者和医生判断，如果显著的低血糖不会成为障碍，可采取尽可能接近正常的血糖目标(例如A1C6.5%)。 糖尿病患者CVD是比微血管并发症更常见的死因，高血糖水平或强化血糖控制力度的作用尚不清楚。在DCCT中，强化血糖控制可降低CVD发病风险，而且，为期9年的DCCT队列随访研究EDIC表明，

48、与先前常规血糖控制组相比，先前随机分入强化组的CVD减少42%，非致命性心肌梗死(MI)、中风和CVD死亡风险降低57%82。1型糖尿病队列中强化血糖控制的好处最近已证明，将持续几十年83。 有证据表明，新诊断的2型糖尿病更密集的血糖治疗可能会降低长期CVD率。在UKPDS中，强化血糖控制组心血管并发症(包括致命性或非致命性MI及猝死)减少了16%，不具有统计学意义(P=0.052)，并且没有提示强化降糖有益于其他CVD并发症(例如中风)。然而，10年随访后，强化血糖控制组MI(使用磺脲类药物或胰岛素开始治疗的患者下降15%、使用二甲双胍开始治疗的患者下降33%)和全因死亡率(使用磺脲类药物或

49、胰岛素开始治疗的患者下降13%、使用二甲双胍开始治疗的患者下降27%)长期降低75。 三项大型试验(ACCORD、ADVANCE与VADT)结果表明，比UKPDS参与者更重的患者，强化血糖控制，CVD发病率没有显著减少。所有三项试验在更长期的糖尿病患者(平均病程811年)中进行，要么已知CVD，要么有多种心血管风险因素。这三项研究的细节在本协会的立场声明中被全面回顾84。 ACCORD研究包括要么已知CVD，要么有2个的主要心血管风险因素的患者，随机分入强化血糖控制(A1C目标6%)或常规血糖控制(A1C目标78%)。血糖控制组早期被终止，因为发现强化组比常规组死亡率增加(每年1.41%:1.

50、14%；HR=1.22，95%CI: 1.011.46)，心血管死亡相似地增加。强化血糖控制的死亡率增加，在所有预先设定的亚组中都被发现。因为非致命性MI减少，强化血糖控制组的ACCORD主要终点(MI、中风或心血管死亡)较低81，无论项目终止时还是有计划随访完成时85。 ACCORD强化组过多死亡的潜在原因一直难以查明，对ACCORD死亡率的探索分析(包括体重增加、使用的任何具体药物或药物组合和低血糖等评估变量)据报也无法给出清楚的解释81。ACCORD调查人员随后发表的另一分析显示，A1C达到7%的强化组患者或基线A1C迅速降低者的死亡率没有增加。事实上，虽未观察到强化组A1C比常规组显著

51、降低死亡率，但强化组的最高死亡率风险是在最高A1C患者中观察到的86。 低血糖对死亡率过高的作用也很复杂。强化组的严重低血糖明显更多，但强化组比常规组的过高死亡率只出现在没有严重低血糖及低血糖发作1次的患者。虽两组都有严重低血糖相关的过高死亡率，但常规组的关联性更强87。不像DCCT病例，更低的A1C涉及严重低血糖率显著升高，ACCORD中，从开始到第4个月，A1C每下降1%，两组的严重低血糖率显著下降86。 ADVANCE的主要终点是微血管并发症(肾病和视网膜病变)和主要不良心血管并发症(MI、中风和心血管死亡)的组合。强化血糖控制(A1C目标6.5%:地方标准)显著减少主要终点。虽然显著降

52、低了主要终点，然而这是因为微血管发病率、大量白蛋白尿发生的显著减少，大血管病变发病率没有显著降低。强化与常规血糖控制组之间的总死亡率或心血管死亡率没有差异78。 VADT对胰岛素或最大剂量口服药物没有控制的2型糖尿病患者(基线A1C中位数9.4%)随机采取强化血糖控制(目标A1C6.0%)或常规血糖控制措施，计划A1C差异至少1.5%，主要终点是各种CVD发作。强化组的主要终点累计下降不显著76。VADT辅助研究的资料表明，对于基线动脉粥样硬化较轻(冠状动脉钙化评估)的患者，强化血糖控制确实有效减少了CVD发作，但对基线动脉粥样硬化较重的无效88。 强化血糖控制有助于预防心血管并发症的证据主要

53、来自1型和2型糖尿病早期治疗的长期随访研究，以及ACCORD、ADVANCE和VADT亚组分析。最近的三项试验群组级荟萃分析表明，血糖降低减少了CVD主要终点，主要是非致命性MI，不多(9%)但具统计意义，可对死亡率无显著影响。然而，剔除工作组的死亡率汇总值，项目间死亡率结果呈种类混合。一个预先设定的亚组分析结果表明，CVD主要终点减少发生在基线未知CVD患者(HR=0.84，95%CI: 0.740.94)89。相反，ACCORD死亡率结果和VADT亚组分析表明，对于糖尿病病程很长、已知严重低血糖史、晚期动脉粥样硬化和高龄/虚弱等患者，过于强化血糖控制的潜在风险可能超过它的好处。医生应当警惕

54、伴有严重疾病的患者发生严重低血糖，对于那些血糖不能轻易、安全达标的患者，不应当执意把A1C控制在接近正常水平。严重或频繁低血糖是修改治疗方案，包括设置较高血糖控制目标的绝对指征。设置个性化目标应考虑许多因素，包括患者偏好79。表9 许多未孕成人糖尿病患者血糖建议A1C7.0% 餐前毛细血管血糖：3.97.2mmol/l(70130mg/dl) 餐后毛细血管血糖峰值*：10.0mmol/l(180mg/dl) 基于以下项目个性化设定血糖目标： 糖尿病病程 年龄/预期寿命 合并症 已知CVD或严重微血管并发症 未察觉的低血糖症 患者的个人因素 某些患者适于更严或不严的血糖控制目标。 不管餐前血糖达标，如果A1C不达标，那么PPG要达标。* PPG应当从开始进餐时算起，12小时进行检查，一般即是糖尿病患者血糖峰值时间。许多未孕成人的血糖控制指标建议列于表9，基础是A1C，血糖与A1C7%关联。儿童血糖控制目标见8.1.1.1。餐前与餐后SMBG结果达标，孰轻孰重是一个复杂的问题90。一些流行病学研究表明，OGTT2hPG升高与心血管风险升高有关，不管FPG如何。一些糖尿病患者的血管病变(例如内皮功能异常)代用指标，不受餐后高血糖影响91。餐后高血糖与餐前高血糖一样，可导致A1C水平升高，相对来说，前者