溃疡性结肠炎见习课件

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1、溃疡性结肠炎 是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病性炎症性疾病直、乙状结肠倒灌式全结肠直、乙状结肠倒灌式全结肠以溃疡形成为特征以溃疡形成为特征腹泻、粘液脓血便腹泻、粘液脓血便 腹痛、里急后重腹痛、里急后重 病理病理直、乙状结肠倒灌式全结肠直、乙状结肠倒灌式全结肠连续性分布，粘膜及粘膜下层连续性分布，粘膜及粘膜下层弥漫弥漫充血、水肿、灶状出血，充血、水肿、灶状出血， 粘膜粘膜 细细颗粒状、质脆、易出血颗粒状、质脆、易出血 ，广泛浅小溃疡，广泛浅小溃疡炎性息肉炎性息肉 粘膜萎缩粘膜萎缩 肠腔狭窄肠腔狭窄 结肠癌变结肠癌变 炎性细胞浸润炎性细胞浸润 肠

2、腺隐窝脓肿、糜烂、溃疡肠腺隐窝脓肿、糜烂、溃疡 1. 腹泻腹泻机制：炎症机制：炎症肠蠕动肠蠕动，肠吸收障碍，肠吸收障碍程度：轻：程度：轻：2-3次次/d 重：数十次重：数十次/d性质：粘液脓血便性质：粘液脓血便 常伴里急后重常伴里急后重腹痛腹痛部位：左下或下腹部部位：左下或下腹部程度：轻程度：轻中度中度性质：阵发性、痉挛性性质：阵发性、痉挛性规律：疼痛规律：疼痛-便意便意-便后缓解便后缓解 其它症状其它症状 腹胀、食欲腹胀、食欲、恶心、呕吐、恶心、呕吐 体征体征 轻、中型轻、中型 ： 左下腹压痛左下腹压痛 重重、暴发型：鼓肠、腹肌紧张暴发型：鼓肠、腹肌紧张 压痛、反跳痛压痛、反跳痛 发热发热

3、较少见较少见 中重型：低或中度发热中重型：低或中度发热 暴发型：高热伴全身中毒症状暴发型：高热伴全身中毒症状 营养障碍营养障碍 衰竭、消瘦、贫血衰竭、消瘦、贫血 水电平衡紊乱水电平衡紊乱 低蛋白血症低蛋白血症眼睛：虹膜睫状体炎眼睛：虹膜睫状体炎、葡萄膜炎葡萄膜炎口腔：口腔溃疡口腔：口腔溃疡皮肤：结节红斑皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病坏疽性脓皮病关节：杵状指、关节炎关节：杵状指、关节炎血管：血管炎血管：血管炎胆道：硬化性胆管炎胆道：硬化性胆管炎肝脏：慢性活动性肝炎肝脏：慢性活动性肝炎 根据病程经过根据病程经过 初初 发发 型型 慢性复发型慢性复发型 慢性持续型慢性持续型 急性暴发型急性暴发型 根据

4、病变范围根据病变范围 直直 肠肠 直肠乙状结肠直肠乙状结肠 左半结肠左半结肠、右半结肠右半结肠 全结肠全结肠 根据病情根据病情 腹泻腹泻 便血便血 T P Hb ESR 轻度轻度 6次次/d 重重 37.5 90 30 根据病期：根据病期： 活动期活动期 缓解期缓解期中毒性巨结肠中毒性巨结肠多见于暴发型或重症多见于暴发型或重症 临床表现临床表现 毒血症、脱水、电解质紊乱毒血症、脱水、电解质紊乱 鼓肠、压痛、肠鸣音消失鼓肠、压痛、肠鸣音消失 WBC显著显著结肠扩张、结肠袋消失结肠扩张、结肠袋消失预后预后 很差，易穿孔，死亡率高很差，易穿孔，死亡率高UC癌变率：国外：癌变率：国外：5-10% 国内

5、：国内：0.8%多发生于：病程长、病变广泛者多发生于：病程长、病变广泛者 其他其他大出血大出血 肠穿孔肠穿孔 肠梗阻肠梗阻 瘘瘘 管管 肛周病变肛周病变 血常规：贫血、血常规：贫血、 WBC ESR和和C反应蛋白反应蛋白 血清白蛋白血清白蛋白，1和和2球蛋白球蛋白 电解质紊乱电解质紊乱 肉眼：粘液脓血便肉眼：粘液脓血便镜下：红、白细胞，巨噬细胞镜下：红、白细胞，巨噬细胞病原学检查：阴性病原学检查：阴性有重要诊断价值有重要诊断价值 病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为: （1）粘膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、）粘膜血管纹理模糊、紊

6、乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着。亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；出血及脓性分泌物附着。亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状； （2）病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；）病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡； （3）慢性病变者可见结肠袋变浅、变钝或消失，假）慢性病变者可见结肠袋变浅、变钝或消失，假息肉及桥形粘膜等。息肉及桥形粘膜等。早期溃结 直肠早期（轻度）溃结 直肠中度溃结 直肠溃结 乙状结肠，中度溃结 降结肠，中重度 （1）粘膜粗乱及）粘膜粗乱及(或或)颗粒样改变；颗粒样改变； （2）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；发性小充盈缺损； （3）

7、肠管短缩，袋囊消失呈铅管样；）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样；注意：注意：重症或暴发型者不宜作此检查重症或暴发型者不宜作此检查(五五) 粘膜病理学检查：粘膜病理学检查： 活动期：固有膜内弥漫性、慢性炎性细胞及活动期：固有膜内弥漫性、慢性炎性细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润； 隐窝急性炎隐窝急性炎性细胞浸润，尤其上皮细胞间中性粒细胞浸润、隐性细胞浸润，尤其上皮细胞间中性粒细胞浸润、隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜； 隐窝上皮增生，杯状细胞减少；粘膜表层糜隐窝上皮增生，杯状细胞减少；粘膜表层糜烂，溃疡形成，肉芽组织

8、增生烂，溃疡形成，肉芽组织增生 持续或反复发作的粘液脓血便持续或反复发作的粘液脓血便 全身表现全身表现 （发热，营养障碍等）（发热，营养障碍等） 鉴别诊断鉴别诊断 慢性细菌性痢疾慢性细菌性痢疾 慢性阿米巴痢疾慢性阿米巴痢疾 Crohn病病 结结 肠肠 癌癌 血吸虫病血吸虫病 肠易激综合征肠易激综合征 其它：肠结核、缺血性结肠炎等其它：肠结核、缺血性结肠炎等 病病 史：急性痢疾史史：急性痢疾史 粪便培养：痢疾杆菌粪便培养：痢疾杆菌 抗菌治疗：有效抗菌治疗：有效 慢性阿米巴痢疾慢性阿米巴痢疾 病理特点：病理特点： 主要在右半结肠主要在右半结肠 溃疡深、边缘潜行、其间有正常粘膜溃疡深、边缘潜行、其间

9、有正常粘膜 病原学检查：阿米巴滋养体或包囊病原学检查：阿米巴滋养体或包囊 抗抗阿米巴阿米巴治疗：有效治疗：有效 Crohn 病病 症状症状 右下腹痛右下腹痛、糊状便糊状便 左下腹痛左下腹痛、粘液脓血便粘液脓血便 无里急后重无里急后重 有里急后重有里急后重 部位部位 回肠末段回肠末段、邻近结肠邻近结肠 直、乙状结肠直、乙状结肠 分布分布 节段性节段性 连续性连续性 结肠镜结肠镜 粘膜卵石样改变粘膜卵石样改变 弥漫细颗粒弥漫细颗粒、脆脆、易出血易出血 深沟槽样溃疡深沟槽样溃疡 广泛浅小溃疡广泛浅小溃疡 X线线 线样征线样征 string sign 铅管征铅管征 lead pipe sign 病理病

10、理 全壁性炎全壁性炎 粘膜和粘膜下层粘膜和粘膜下层 非干酪样肉芽肿非干酪样肉芽肿 肠腺隐窝脓肿肠腺隐窝脓肿、糜烂溃疡糜烂溃疡 结肠癌结肠癌年龄：中年以上年龄：中年以上直肠指检：肿块直肠指检：肿块 、 血吸虫病血吸虫病病史：疫水接触史病史：疫水接触史体征：肝脾肿大体征：肝脾肿大粪便检查：粪便检查：血吸虫卵血吸虫卵 孵化毛蚴阳性孵化毛蚴阳性直肠镜检：粘膜呈黄褐色颗粒直肠镜检：粘膜呈黄褐色颗粒 血吸虫卵血吸虫卵 肠易激综合征肠易激综合征好发年龄：年轻女性好发年龄：年轻女性临床表现：有全身神经官能症表现临床表现：有全身神经官能症表现粪便检查：有粘液，无脓血粪便检查：有粘液，无脓血结肠镜、结肠镜、X线检

11、查：阴性线检查：阴性 （三）诊断标准（三）诊断标准 在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等的基础上，可按下列诊断标准诊断。诊断标准 （1）. 根据临床表现和结肠镜检查三项中之一项及根据临床表现和结肠镜检查三项中之一项及(或或)粘膜活检支持，粘膜活检支持，可诊断本病。可诊断本病。 （2）. 根据临床表现和钡剂灌肠检查三项中之一项，可诊断本病。根据临床表现和钡剂灌肠检查三项中之一项，可诊断本病。 （3）. 临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可以临临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可以临床拟诊为本病，并

12、观察发作情况。床拟诊为本病，并观察发作情况。 （4）. 临床上有典型症状或典型既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查临床上有典型症状或典型既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为并无典型改变者，应列为“疑诊疑诊”随访。随访。 （5）. 初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断为溃初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断为溃疡性结肠炎，可随访疡性结肠炎，可随访3-6个月，观察发作情况。个月，观察发作情况。完整的诊断应包括临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症完整的诊断应包括临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症 2000年中华医学会成都会议 治疗目的治

13、疗目的控制症状、减少复发、防治并发症控制症状、减少复发、防治并发症一般治疗一般治疗休息休息 卧床休息、劳逸结合卧床休息、劳逸结合饮食饮食 发作期发作期-流食；严重者流食；严重者-禁食禁食对症治疗对症治疗 腹痛、腹泻、感染腹痛、腹泻、感染 水电紊乱、贫血、低蛋白血症水电紊乱、贫血、低蛋白血症药物治疗药物治疗水杨酸制剂水杨酸制剂（首选）首选） 作用机制可能与抑制作用机制可能与抑制PG合成、抑制白三烯合成、抑制白三烯B4、IL-1生成、生成、清除氧自由基、抑制免疫反应等有关清除氧自由基、抑制免疫反应等有关 适应征：适应征：轻、中型患者轻、中型患者 重型激素治疗缓解者重型激素治疗缓解者 药药 物物 a

14、.柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SASP）（）（4.0/d） b.5-ASA制剂有制剂有 美沙拉嗪美沙拉嗪 ：艾迪莎：艾迪莎 Etiasa 颇得斯安颇得斯安 Pentasa 奥沙拉嗪奥沙拉嗪 巴柳氮巴柳氮 新型水杨酸类药物：新型水杨酸类药物：1)pH依赖型制剂：小肠及结肠发挥作用，如依赖型制剂：小肠及结肠发挥作用，如Asacol , Claversal， Rowasa， Solofalk （1.5g/dSASP3g/d） 等；等； 2)微粒型：在整个肠道发挥作用，主要有颇得思安微粒型：在整个肠道发挥作用，主要有颇得思安(Pentasa)（1.5g/dSASP3g/d）3） 以前体药形式存在：主要

15、在结肠发挥作用，如奥沙拉嗪以前体药形式存在：主要在结肠发挥作用，如奥沙拉嗪(olsalazine)、巴、巴柳氮柳氮(balsalazide)等：与等：与SASP具有相似的运转特点，用偶氮键结合具有相似的运转特点，用偶氮键结合5-ASA，在结肠内经细菌作用打断偶氮键释放出，在结肠内经细菌作用打断偶氮键释放出5-ASA各种各种5ASA制剂在消化道内大致的释放与分布部位制剂在消化道内大致的释放与分布部位适应症：适应症： 适用于暴发型或重型患者适用于暴发型或重型患者用用 法：法： 口服强的松口服强的松 40-60mg/d 重症重症 先氢可先氢可 200-300mg/d 、地塞米松、地塞米松 10-15

16、mg/d或或 甲强龙甲强龙45- 60mg/d，静滴，静滴7-10天后改为口服强的松天后改为口服强的松60mg/d。病情缓解后逐渐减量，病情缓解后逐渐减量，减到一定量要维持一段时间，一般减到一定量要维持一段时间，一般10mg/d左右，激素疗程多在半年左左右，激素疗程多在半年左右。右。 新型皮质类固醇制剂：丁地去炎松（布地奈德，新型皮质类固醇制剂：丁地去炎松（布地奈德，budesonide，BUD） ，灌肠（，灌肠（2mg/d）作为）作为UC的维持治疗；二丙酸倍氯米松；巯的维持治疗；二丙酸倍氯米松；巯氢可的松；间苯磺酸强的松氢可的松；间苯磺酸强的松 适应症：适应症：慢性持续性或反复发作者慢性持续

17、性或反复发作者作用机制：作用机制：通过阻断淋巴细胞增殖、激活或效应而起作用，治通过阻断淋巴细胞增殖、激活或效应而起作用，治 疗疗IBD IBD 的确切作用机制尚不明确的确切作用机制尚不明确药药 物及用物及用 法：法：环孢素环孢素 （2-4mg/kg/d ）、硫唑嘌呤（）、硫唑嘌呤（2mg/kg/d） 、巯、巯嘌呤（嘌呤（1.5mg/kg/d )、甲氨蝶呤甲氨蝶呤(口服口服25mg/w ，或肌注，或肌注25mg 3次次/w), FK506,分次口服分次口服, 疗程疗程1年年不良反应：不良反应：胃肠道反应、胃肠道反应、WBC 减少等减少等4、生物治疗药物、生物治疗药物 主要基于免疫活性细胞、巨噬细

18、胞，特别是主要基于免疫活性细胞、巨噬细胞，特别是T T淋巴细胞在免疫反应淋巴细胞在免疫反应中的中心地位，针对其分化、转录、表达中的关键步骤，在细胞的分中的中心地位，针对其分化、转录、表达中的关键步骤，在细胞的分子水平上进行干预，以达到消除炎症反应的目的。子水平上进行干预，以达到消除炎症反应的目的。 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF)-(TNF)- 相关的药物：相关的药物：(1(1）TNFTNF单克隆抗体单克隆抗体 （2）阻）阻断断TNF的产生分泌的产生分泌(己酮可可碱、沙利度胺己酮可可碱、沙利度胺) 抗炎细胞因子：抗炎细胞因子： IL-10、IL-11 ICAM反义寡核苷酸反义寡核苷酸病变局限

19、于直肠、乙状结肠者病变局限于直肠、乙状结肠者5-ASA 1-2g 地塞米松地塞米松 5mg 琥铂酸钠氢化可的松琥铂酸钠氢化可的松 100mg 保留灌肠保留灌肠 1次次/d，疗程，疗程1-3月月疗效标准 1治愈：症状、体征消失，钡灌肠及肠镜检查所见病变消失或仅留有瘢痕等而无活动性溃疡。 2缓解：临床症状、体征消失，但肠镜、钡灌肠仍见肠粘膜病变有充血及其它轻度炎症活动病变。 3无效：经治疗临床症状及体征无好转甚至加重，钡灌肠及肠镜检查所见与治疗前无好转甚至加重。 2000年中华医学会成都会议 手术治疗手术治疗 （1） 肠穿孔或濒临穿孔。肠穿孔或濒临穿孔。（2） 大量或反复出血。大量或反复出血。（3） 肠狭窄并发肠梗阻。肠狭窄并发肠梗阻。（4） 癌变或多发性息肉。癌变或多发性息肉。（5） 中毒性巨结肠内科治疗无效。中毒性巨结肠内科治疗无效。（6） 结肠周围脓肿或瘘管形成。结肠周围脓肿或瘘管形成。（7） 长期内科治疗无效，影响儿童发育长期内科治疗无效，影响儿童发育 2000年中华医学会成都会议