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1、颅内动脉瘤的临床治疗策略第四军医大学唐都医院功能神经外科王学廉医学思维 作为一名临床医生，不但要知道哪些能作为一名临床医生，不但要知道哪些能做，更要知道哪些做不了。做，更要知道哪些做不了。历史回顾手术夹闭n1761年，Morgani发表颅内动脉瘤的论著n1927年，Egaz Moniz发明脑血管造影术n1931年，Normon Dott开颅行肌肉包裹动脉瘤n1938年，Dandy成功夹闭颅内动脉瘤n1951年，Ecker提出脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血的并发症历史回顾血管内介入治疗n1941年，Werner用电线及电热凝治疗右侧颈内巨大动脉瘤n1973年，Serbinenko用可脱球囊闭塞动脉瘤
2、而保留载瘤动脉n1991年，Gugliemi用可脱弹簧圈填塞动脉瘤资料回顾-时间研究题目研究目的1998ISUIA动脉瘤破裂及手术治疗风险2002ISAT破裂性动脉瘤夹闭及介入治疗比较2008ATENA介入治疗未破裂性动脉瘤The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysm Investigators.Unruptured intracranial aneurysms risk of rupture and risks of surgical intervention.N Engl J Med 1998;339:1725-33
3、.Molyneux A, Kerr R, Stratton I, et al.International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients withruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet 2002;360:1267-74.Immediate Clinical Outcome of Patients HarboringUnruptured In
4、tracranial Aneurysms Treated by Endovascular ApproachResults of the ATENA Study Stroke. 2008;39:2497-2504An Updated Meta-AnalysisRisk of Rupture of Unruptured Intracranial Aneurysms in Relation to Patientand Aneurysm Characteristics: An Updated Meta-AnalysisStroke 2007;38;Risk of Rupture of Unruptur
5、ed Intracranial Aneurysms in Relation to Patientand Aneurysm Characteristics: An Updated Meta-AnalysisStroke 2007;38;ISUIA-探索n未破裂动脉瘤自然史n是否需要治疗n治疗方式的选择ISUIA风险因子n独立风险因子独立风险因子 n动脉瘤的大小n动脉瘤的位置 n相对风险因子相对风险因子n性别 女性多于男性n年龄 n高血压 n吸烟 n家族史 n颅神经麻痹或有占位效应 n饮酒、服用某些药物 ISUIA-动脉瘤的大小注;既往无SAH的未破裂动脉瘤10mm年破裂率为0.05%，而有SAH
6、的未破裂动脉瘤10mm年破裂率为0.56%。ISUIAn平均随访了7.5年的USIA调查显示，动脉瘤直径10mm，年破裂率为0.05；直径10mm，年破裂率为1；直径25mm的巨大UIAs，第1年的破裂率为6。n Juvela认为：动脉瘤直径每增加1mm，其破裂的危险性相应增加1.1倍（P=0.05）。n 动脉瘤直径是明确的破裂危险因素，尽管目前动脉瘤易破裂的临界大小并不确切。 Juvela S，Porras M， Poussa KNatural history of unruptured intracranial aneurysms: probability of and risk fact
7、ors for：Aneurysm RuptureJ Neurosurg，2000，93(3)：379-387.ISUIA-动脉瘤的部位 7.5年调查结果Group1 后交通、椎基底/大脑后和基底动脉顶端 Group2 其他部位ISUIA-动脉瘤的部位n 国际合作研究统计，不同部位动脉瘤破裂的危险度 同，后交通、椎基底/大脑后和基底动脉顶端的UIAs 更加容易破裂。n Rinkel报告，大脑前动脉和大脑中动脉动脉瘤的年破裂危险性是1%，颈内动脉动脉瘤为1.2%，后循环动脉瘤为4.4%。Rinkel GJ,Djibuti M,van-Gijn J.Prevalence and risk of ru
8、pture of intracranial aneurysms: a systematic review. Stroke, 1998, 29 (1):251-256.ISUIA治疗结果注;两组手术相关的1年平均致死率3.8%和1%，致残率15.7%和13.1%。ISUIA初期结论n治疗结果与年龄有关，与手术方式及动脉瘤的部位、大小、形态、术前病人的状态等不相关。n动脉瘤7mm,无蛛网膜下腔出血史，手术治疗不能降低其致残及致死率。UIA治疗策略n 其他部位动脉瘤出现蛛网膜下腔出血，有症状的动脉瘤，直径大于10mm。或者直径在6-9mm，病人年龄较轻。动脉瘤直径小于6mm，但随访2年内有增大，应考
9、虑手术。同时，要考虑病人身体状态，医生自身的技术能力。并不完全简单地将未破裂动脉瘤7mm的动脉瘤。60岁更易发生围手术期并发症，中期结果（包括动脉瘤再通，再次出血，支架内狭窄等）将在随访1-3年后发布。动脉瘤如何处理全面评估n1 动脉瘤大小n2 动脉瘤部位n3 动脉瘤形态（分叶，不规则，假泡）n4有无症状-占位效应n5动脉瘤是否继续增大及形态变化n6病人年龄n7 技术把握程度n8术前神经功能状态手术的优势n太小的动脉瘤n载瘤动脉细小的宽颈动脉瘤n涉及多支正常血管的动脉瘤n近心端血管迂曲无法到位的动脉瘤n梭形需要血管重建的动脉瘤n经济条件不佳的患者 同侧多发动脉瘤，通过开颅手术1次既可同时处理。
10、前交通动脉瘤，瘤颈宽，对侧大脑前动脉发育不好，必须保留前交通，夹闭可能效果更好。巨大动脉瘤有占位效应，手术部位易到达。术前MRI术前DSA术后MRI及标本PICA远段动脉瘤，手术风险较小，易于显露，可保留载瘤动脉.弹簧圈栓塞治疗动脉瘤的机理弹簧圈栓塞治疗动脉瘤的机理 血流停滞、血栓形成血流停滞、血栓形成 白细胞噬菌红细胞、血小板白细胞噬菌红细胞、血小板血栓机化动脉瘤囊稳定血栓机化动脉瘤囊稳定内皮细胞覆盖动脉瘤颈内皮细胞覆盖动脉瘤颈 囊内栓塞动脉瘤水平囊内栓塞动脉瘤水平适应症：几乎涵盖所有囊性动脉瘤适应症：几乎涵盖所有囊性动脉瘤安全性高、效果确实安全性高、效果确实限制：影像再通、再出血限制：影像
11、再通、再出血栓塞前栓塞前栓塞后栓塞后栓后栓后1年年 栓塞前栓塞前栓塞后栓塞后栓后栓后10月月栓塞前栓塞前栓塞后栓塞后栓后栓后14月月 栓塞前栓塞前栓塞后栓塞后栓后栓后1年年栓塞前栓塞前栓塞后栓塞后 RICALICA基底动脉尖部动脉瘤，夹闭手术困难，介入简单、安全。 栓塞前栓塞前栓塞后栓塞后 透视像透视像栓后栓后2年年宽颈动脉瘤的栓塞宽颈动脉瘤的栓塞球囊辅助球囊辅助Sentry、Hyperglide、 Hyperform支架辅助支架辅助Neuroform 栓塞后栓塞后栓塞前栓塞前 微小动脉瘤载瘤动脉闭塞载瘤动脉闭塞特殊形态特殊形态夹层、蛇形特殊部位特殊部位末梢、大脑后动脉、颈内巨大前提：无法囊内栓塞、手术难度大、代偿循环好 覆膜支架覆膜支架颈内动脉入颅段颈内动脉入颅段颈部动脉颈部动脉 前提：血管迂曲程度不大、无穿支血管存在 术前DSA 术后DSA 巨大海绵窦串联动脉瘤巨大海绵窦串联动脉瘤术前术后术后
颅内动脉瘤的治疗策略——第四军医大学唐都医院神经外科王学廉
