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1、 疑难病例讨论记录经管医师ZBC医师汇报病史：患儿男孩，1岁4个月，因“反复发热1周，解稀水便1天”于2015-04-25入院。入院查体：T38.5，R32次/分，P120次/分，Wt9kg。舌红，苔黄腻，指纹淡紫，透风关。精神一般，面色正常。皮肤弹性可，前囟已闭合。眼窝无凹陷，哭时有泪，口唇无发绀，舌面、颊粘膜可见白色凝乳样物附着，咽充血，扁桃体不大，颈软，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率120次/分，心音有力，心律齐，无杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，6次/分，无高调。肛周稍红。指尖毛细血管充盈时间：1秒。四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未
2、引出。入院完善相关检查：2015-04-25 腹部立位片：腹部未见明显肠梗阻征象。2015-04-25血常规：白细胞计数 15.62 *109/L ，中性粒细胞比率 48.74 % ，淋巴细胞比率 45.54 % ，血红蛋白 112.00 g/L ，红细胞压积 36.90 % ，血小板计数 305.00 *109/L 。A组轮状病毒抗原：阴性（-） 。结核抗体-IgG：阴性(-) 。甲型、乙型流感病毒抗原：阴性 。肝功能：谷草转氨酶 45 U/L ，谷丙转氨酶 30 U/L ，谷氨酰转肽酶 29 U/L ，总胆红素 7.55 umol/L 。心肌酶谱：乳酸脱氢酶 427 U/L ，肌酸激酶 6
3、8 U/L ，肌酸激酶同工酶 42.0 U/L ，羟丁酸脱氢酸酶 392 U/L 。血电解质：钠 134.0 mmol/L ，余正常范围 。二氧化碳总量：14.3 mmol/L。C反应蛋白：83.5 mg/L 。超敏肌钙蛋白I定量：0.01 ug/L 。降钙素原：2.14 ug/L 。大便常规检验报告：粘液 （+） ，红细胞 0-3 ，白细胞 （+） ，隐血试验 阳性（+） 。2015-04-27尿常规：正常范围 。肥达氏反应：阴性。2015-04-28胸正位片：双肺野纹理增粗。2015-04-29 复查血常规：白细胞计数 10.97 *109/L ，中性粒细胞比率 40.44 % ，淋巴细胞
4、比率 46.64 % ，嗜酸性粒细胞比率 1.14 % ，血红蛋白 102.00 g/L ，红细胞压积 34.10 % ，血小板计数 426.00 *109/L 。复查降钙素原：0.55 ug/L 。血沉降：63 mm/h 。复查肝功能：谷丙转氨酶 21 U/L ，碱性磷酸酶 269 U/L ，谷氨酰转肽酶 25 U/L ，总蛋白 62.4 g/L ，白蛋白 31.9 g/L ，球蛋白 30.50 g/L ，白蛋白/球蛋白 1.046 。免疫五项：补体C3 1.39 g/L ，补体C4 0.41 g/L ，免疫球蛋白IgA 0.81 g/L ，免疫球蛋白IgG 9.0 g/L ，免疫球蛋白Ig
5、M 1.14 g/L。复查C反应蛋白：55.4 mg/L 。复查大便常规检验报告：酵母样菌 + ，余正常范围 。2015-04-29 大便培养回报：未检出沙门氏、志贺氏菌及真菌。入院予头孢曲松（罗氏芬）抗感染，制霉菌素外涂口腔，双歧杆菌四联活菌片口服调节肠道菌群平衡，补液纠正水电解质、酸碱平衡紊乱支持治疗。现患儿腹泻症状明显好转，鹅口疮消退，但仍反复发热，热峰无明显下降。Thj中医师：患儿不慎感受湿热伏邪，客于胃肠，肠道功能失司，不能分清泌浊，至水谷精微混杂而下，发为本病；胃失和降，上逆则呕，脾胃受病，脾运化不利，胃受纳腐熟无能，则纳差，脾运化失职，津液与湿浊并走大肠，津不上承加之湿浊阻滞则口
6、渴不欲饮，舌红，苔黄腻，指纹淡紫，透风关，皆为湿热之象。四诊合参，属湿热泄泻，本病病位在胃肠，病性属实，积极治疗，预后可。中医与痢疾鉴别，后者大便量少而次数多，见赤白脓血，伴腹痛、里急后重，故可资鉴别。Stbz医师：本病患儿目前腹泻症状好转，仍反复发热，查CRP、降钙素原等炎症指标高，西医诊断方面2 / 3考虑合并其他感染性疾病，不排除脓毒血症，需完善血培养等检查，治疗上可予升级或联合使用抗生素加强抗感染。Hyj主治医师：本病反复高热，需考虑感染性疾病和非感染性疾病，虽患儿无明显咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状，仍建议行呼吸道病原体抗体、咽部拭子培养等相关检查，排除合并呼吸道感染疾病，同时还需完善Q
7、热立克次体抗体、外斐试验检查，排除立克次体感染。而患儿年幼，营养欠佳，入院时发现有鹅口疮，不排除患儿存在念珠菌肠炎、念珠菌菌血症等可能，而使用抗生素可导致症状加重，今予完善血培养及复查大便常规、大便培养以及时发现异常。非感染性疾病方面，患儿反复发热，不排除川崎病等自身免疫疾病可能，今予进一步完善心脏彩超检查，及时发现冠状动脉病变等异常。Xgp主任中医师： 综合本病患儿病史、症状、体征、辅助检查，目前中医诊断：泄泻（湿热泻）；西医诊断：1.腹泻病，2.念珠菌性口炎。中医认为湿热泄泻病因主要为外感湿热，脾恶湿，外来湿邪，最易困阻脾土，致脾失健运，升降失调，水谷不化，清浊不分，混杂而下，形成泄泻，风热外邪与湿邪相兼，合起致泻。泄泻的病位在脾胃肠，治以清热利湿，方选葛根清连汤，该方是治疗湿热泄泻常用方剂。方中葛根解肌清热，煨用能生清止泻，黄芩、黄连苦寒清热燥湿，甘草甘缓和中。患儿有发热，指纹浮紫等风热表证，可加金银花、连翘、薄荷。西医方面，患儿诊断未明确，需进一步继续完善血培养、心脏彩超等多项检查，向家属告知病情，目前治疗上仍予积极抗感染，对症并加强支持治疗。注意密观患儿病情，根据病情变化、辅助检查的结果提示及时调整治疗方案。 温馨提示：最好仔细阅读后才下载使用，万分感谢！
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