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1、成都中医药大学附属医院急诊科气 胸 成都中医药大学附属医院急诊科 定义 胸膜腔是不含气体的密闭的潜在腔隙。当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸 。发生气胸后，胸膜腔内负压可变成正压，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。成都中医药大学附属医院急诊科气胸可分成自发性 原发性 发生在无基础肺疾病的健康人 继发性 发生在有基础肺疾病的患者。 如慢性阻塞性肺疾病(COPD)外伤性 胸壁的直接或间接损伤所致医源性 由诊断和治疗操作所致。成都中医药大学附属医院急诊科病因和发病机制 胸腔内出现气体仅在三种情况下发生： 肺泡与胸腔之间产生破口。气体将从肺泡进入胸腔直到压力差消失或破口闭合；
2、胸壁创伤产生与胸腔的交通，也出现同样的结果； 胸腔内有产气的微生物。临床上主要见于前两种情况。成都中医药大学附属医院急诊科l临床类型 一、闭合性(单纯性)气胸 二、交通性(开放性)气胸 三、张力性(高压性)气胸成都中医药大学附属医院急诊科一、闭合性(单纯性)气胸 胸膜破裂口较小，随肺萎缩而闭合，破裂口不再漏气。胸膜腔内压可为正压亦可为负压。抽气后压力下降而不复升。成都中医药大学附属医院急诊科二.交通性(开放性)气胸 破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开放，吸气与呼气时空气自由进出胸膜腔。胸膜腔内压在0cmH2O上下波动；抽气后可呈负压，但观察数分钟，压力又复升至抽气前水平成都中医
3、药大学附属医院急诊科l三、张力性(高压性)气胸 破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压变小空气进入胸膜腔；呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭，致使胸膜腔内空气越积越多，内压持续升高，使肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏血液回流。此型气胸的胸膜腔内压测定常超过10cmH2O，甚至高达20cm H2O，抽气后胸膜腔内压可下降，但又迅速复升，对机体呼吸循环功能的影响最大，必须紧急抢救处理。成都中医药大学附属医院急诊科临床表现 一、症状 发病前部分患者可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因。大多数起病急骤，患者突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺
4、激性咳嗽。 成都中医药大学附属医院急诊科二、体征 少量气胸的体征不明显，尤其在肺气肿患者更难确定，听诊呼吸音减弱具有重要意义。大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失。成都中医药大学附属医院急诊科影像学检查 X线胸片检查：被压缩肺边缘呈外凸弧形气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。大量气胸时肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。 纵隔及心脏移向健侧。合并纵隔气肿时在纵隔旁可见透光带。 成都中医药大学附属医院急诊科CT胸膜腔内出现极低密度的气体影。伴有肺组织不同程度的萎缩改变。CT对于小量气胸、局限
5、性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比X线胸片更敏感和准确。成都中医药大学附属医院急诊科气胸容量的大小判断： 侧胸壁至肺边缘的距离为1cm时，约占单侧胸腔容量的25左右，2cm时约50。从侧胸壁与肺边缘的距离2cm为大量气胸。2cm为小量气胸。如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸的大小，距离3cm为大量气胸，3cm为小量气胸。成都中医药大学附属医院急诊科l 诊断与鉴别诊断 成都中医药大学附属医院急诊科鉴别诊断一、支气管哮喘与阻塞性肺气肿 支气管哮喘常有反复哮喘发作史。阻塞性肺气肿的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。当哮喘及肺气肿患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁时，支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不好，且
6、症状加剧，应考虑并发气胸的可能，X线检查有助于鉴别成都中医药大学附属医院急诊科鉴别诊断二、急性心肌梗死 患者亦有突然胸痛、胸闷甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。体征、心电图、X线检查、血清酶学检查有助于诊断。成都中医药大学附属医院急诊科鉴别诊断三、肺血栓栓塞症 大面积肺栓塞也可突发起病，呼吸困难、胸痛、烦躁不安、惊恐甚至濒死感，临床上酷似自发性气胸。但患者可有咯血、低热和晕厥，并常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等病史，或发生于长期卧床的老年患者。体检、胸部X线检查可鉴别。成都中医药大学附属医院急诊科鉴别诊断四、肺大疱
7、 位于肺周边的肺大疱，尤其是巨型肺大疱易被误认为气胸。肺大疱通常起病缓慢，呼吸困难并不严重，而气胸症状多突然发生。影像学上肺大疱气腔呈圆形或卯圆形，疱内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖区、肋膈角及心膈角。而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹理可见。从不同角度作胸部透视。可见肺大疱为圆形透光区，在大疱的边缘看不到发丝状气胸线，肺大疱内压力与大气压相仿，抽气后大疱容积无明显改变。如误对肺大疱抽气测压，甚易引起气胸，须认真鉴别。成都中医药大学附属医院急诊科 治疗 治疗目的：促进患侧肺复张、 消除病因 减少复发。治疗具体措施：保守治疗、 胸腔减压、 经胸腔镜手术
8、或开胸手术等 成都中医药大学附属医院急诊科一、保守治疗 适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸 。 应严格卧床休息。 酌情给予镇静、镇痛等药物。每日可自行吸收胸腔内气体容积的125一18。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收。成都中医药大学附属医院急诊科二、排气疗法 (一)胸腔穿刺抽气 适用于小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸患者。通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，一次抽气量不宜超过1 000ml，每日或隔日抽气1次。张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重的并发症，紧急时亦需立即胸腔穿刺排气，可用粗针头迅速刺人胸膜腔以达到暂时减压的目的。成都中医
9、药大学附属医院急诊科l(二)胸腔闭式引流 l适用于不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者。l插管部位：锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第45肋间，另一端导管置于水封瓶的水面下12cm。使胸膜腔内压力保持在12cm H2O以下。 成都中医药大学附属医院急诊科l插管成功：导管持续逸出气泡，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺可在几小时至数天内复张。l拔管：未见气泡溢出l2天。气急症状消失，可夹管2448小时。复查胸片，肺全部复张后可以拔除导管。 有时虽未见气泡溢出，但症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或作其他处理。成都中医药大学附属医院
10、急诊科负压吸引装置一般负压为一10一20cmH2O 成都中医药大学附属医院急诊科三、化学性胸膜固定术 由于气胸复发率高，为了预防复发，可胸腔内注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间隙。主要适用于拒绝手术的下列患者：持续性或复发性气胸；双侧气胸；合并肺大疱；肺功能不全，不能耐受手术者成都中医药大学附属医院急诊科l四、手术治疗 经内科治疗无效的气胸可为手术适应证。主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者 l(一)胸腔镜 l(二)开胸手术成都中医药大学附属医院急诊科l(一)胸腔镜 直视下粘连带烙
11、断术促使破口关闭；对肺大疱或破裂口喷涂纤维蛋白胶或l 医用ZT胶；或用NdYAG激光或二氧化碳激光烧灼20mm的肺大疱。电视辅助胸腔镜手术(VATS)可行肺大疱结扎、肺段或肺叶切除，具有微创、安全等优点。l (二)开胸手术 如无禁忌，亦可考虑开胸修补破口，肺大疱结扎，于术过程中用纱布擦拭胸腔上部壁层胸膜，有助于促进术后的胸膜粘连。若肺内原有明显病变可考虑将肺叶或肺段切除。l 成都中医药大学附属医院急诊科l五、并发症及其处理 l(一)脓气胸 l (二)血气胸 l (三)纵隔气肿与皮下气肿 成都中医药大学附属医院急诊科l(一)脓气胸 由金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌以及
12、多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪样肺炎可并发脓气胸，也可因胸穿或肋间插管引流所致。病情多危重，常有支气管胸膜瘘形成。脓液中可查到病原菌。除积极使用抗生素外，应插管引流，胸腔内生理盐水冲洗，必要时尚应根据具体情况考虑手术。l 成都中医药大学附属医院急诊科l(二)血气胸 自发性气胸伴有胸膜腔内出血，常与胸膜粘连带内血管断裂有关，肺完全复张后出血多能自行停止，若继续出血不止除抽气排液及适当输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。成都中医药大学附属医院急诊科(三)纵隔气肿与皮下气肿 肺泡破裂逸出的气体 肺间质，形成间质性肺气肿。肺间质内的气体沿血管鞘 纵隔，甚至进入胸部或腹部皮下组织，导致皮下气肿
13、。 高压性气胸抽气或闭式引流后，亦可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿，或全身皮下气肿及纵隔气肿。成都中医药大学附属医院急诊科纵隔气肿与皮下气肿 大多数患者并无症状，但颈部可因皮下积气而变粗。气体积聚在纵隔间隙可压迫纵隔大血管。出现干咳、呼吸困难、呕吐及胸骨后疼痛，并向双肩或双臂放射。疼痛常因呼吸运动及吞咽动作而加剧。患者发绀，颈静脉怒张，脉速，低血压，心浊音界缩小或消失，心音遥远，心尖部可听到清晰的与心跳同步的“卡嗒”声(Hamman征)。X线检查于纵隔旁或心缘旁(主要为左心缘)可见透明带。成都中医药大学附属医院急诊科l皮下气肿及纵隔气肿随胸腔内气体排出减压而自行吸收。吸人浓度较高的氧可增加纵隔内
14、氧浓度，有利于纵隔气肿的吸收。若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环功能，可作胸骨上窝切开排气。 成都中医药大学附属医院急诊科患者男，67岁，住院号238694。以呼吸困难20小时为主诉于1984年7月26日晚10时入院。30年来常于“感冒”后发作气喘，伴咳嗽、咳痰，经抗感染及解痉药治疗可使病情好转。近半月来气喘加重，每日多应用气喘气雾剂喷雾无效。3日来很少进饮食。20小时来持续气喘，端坐呼吸、入院后气急突然加重，入院全检：体温37.4，心率126次/分，律齐。呼吸24次/分，血压110/64。消瘦，神志清楚，但不能言语，端坐呼吸，极度痛苦面容，严重呼吸困难，口唇及肢端发绀，大汗，两肺叩诊高清音，两肺闻及哮鸣音，左肺呼吸音减弱，用氨茶碱、激素后，哮鸣音改善，但气急无好转。1、 给出西医初步诊断2、 进一步诊断措施3、 提出治疗方案 成都中医药大学附属医院急诊科
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