中华人民共和国护士执业证书申领表

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1、附件1中华人民共和国护士执业证书申领表县（区）：年 月 日姓名性别出生年月日民族籍贯党派关系工作单位单位地址身份证号邮政编码联系电话毕业学校所学专业西医护理（）中医护理（） 助产士（） 其它（）毕业时间参加工作年月开始从事护理工作年月主要学历西医护理本科（）大专（）中专（）卫职校（）职校护士班（）中医护理本科（）大专（）中专（）卫职校（）职校护士班（）其它专业本科（）大专（）中专（）咼中（）初中（）现职称晋升时间现职称批准单位批准文件文号参加全国护士执业考试年度报考专业考试成绩获得奖励情况审查意见（签名并加盖公章）本单位：年 月曰县卫生局：年 月曰地（市卫生局）：年 月曰附件2中华人民共和国护

2、士首次注册申请表卫生部医政司监制中华人民共和国护士首次注册申请表填表说明护士首次注册申请表适用于 1995年以后（含1995年）护理专业毕业、取得护士资格证书后申 请首次注册时的人员。请认真阅读以下各项内容后，用钢笔如实填写。除个别项目填入代码（标 识）及汉字外，其余请在符合的选择项目（a、b）上用“V”标识或在格内填入选项字母。不符合的项目可以不选择，未列入的项目请在“其它-”栏内填写。表格中有关工作单位行政区划代码、医疗机构类别代码、医疗机构核定分类代码、单位隶属关 系代码等。凡附表中未列出的，申请人可向本单位主管部门或各区县卫生局卫生统计信息主管科室 查询。如申请人不能填写可由单位负责人

3、或注册机关填写。现逐项说明如下：1、“申请人简况”部分：护士执业考试总成绩可向本单位或各区县卫生局查询。免考指根据“中华人民共和国护士管理办法”第七条和当地“护士管理办法实施细则”的有关规定免于护士执业考试者。执业证书编码即申请人执业证书上的编号。2、 “护理专业最高学历教育”部分：护理专业学历指获得高等医学院校及普通中等卫生（护士）学校护理专业毕业文凭。3、 “本注册年度内继续护理学教育累计学分”部分：继续护理学教育累计学分按卫生部和陕西省继续医学教育委员会学分授予办法规定，在本注册年度内获得的累计学分数。4、 “工作单位及工作详情”部分：护理工作岗位 是指根据护士当前所在医疗卫生保健机构工

4、作科室或工作性质，依照附表5中列入的项目而进行的界定。 护士在“护理工作岗位”从事护理工作称为“在岗”。未列入而属于护理工作岗位的项目在“其它”栏内填写。在中西医结合病房或门诊工作，按“病房”或“门诊”代码填写。“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作人员。护理行政管理 指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政部门从事护理管理的人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生 /护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究 指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站）或医疗卫生机构中，从事社区卫生服务的护理 人员。其它指非上述人员。5、“申请人工作

5、单位意见”部分：“在岗”包括在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；在医学院、 校从事护理专业教育； 在卫生行政部门从事护理行政管理；在护理学术团体、护理中心从事护 理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。为二年后准确填写“护士再次注册申请表”，请将本次注册申请表中易变更的项目留底保存。中华人民共和国护士首次注册申请表填表前请认真阅读首页的填表说明（带*项均有说明）。填表日期：年 月曰一申请人简况姓名性别民族出生年月曰身份证号出生地省/自治区/直辖市市/地区县/区*免考（符合的在格内用表示）护士执业考试时间年*考试总成

6、绩考试地点省/自治区/直辖市*执业证书编码（）卫护证（陕）字第（）字*（由市卫生局填写）1、 健康状况：A、健康或良好B 、一般或较弱C 、有慢性病口（见附表1）2、国 籍：A、中国 B 、其他3、基础学历教育（选最后学历）A、高中（10-12年）B、初中（7-9年）C、小学（1-6年）*护理专业最高学历教育毕业院校毕业时间年月_日院校代码：*（由市卫生局填写）4、学历：A、中专B、大学专科C、大学本科D、硕士牛E博士牛5、学制：A、小于3年B、3年C、4年 D、5年 E、大于5年6、学位：A、学士B、硕士C、博士D、无学位*本注册年度内继续护理教育累计学分25 分四、工作单位及工作详情:工作

7、单位名称单位识别代码医疗机构执业许可证登记号行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）工作单位行政区划代码单位电话护士注册机关（由市局填写）医疗机构类别代码（见附表 2）医疗机构级别代码（见附表 3）医疗机构所有制代码（见附表 4）医疗机构隶属关系代码（见附表5）*护理工作岗位代码（见附表 6） 口参加工作时间年 月7、受聘要求：A、正式在编 B 、合冋 C、临时聘用&工作类别：A、*临床护理B、*护理行政管理C、*护理教育 D、*护理研究E、*社区护理 F、*其他五、申请人工作单位意见（由单位填写）申请人现在是否在护理工作岗位:A、在岗B、不在岗申请人有无被处罚：A、无B、有如有处罚请继

8、续填写：AA、警告B、记过C、记大过D 、降级E、降职F、撤职G、开除留用察看H 、开除申请人是否正在服刑期间：A、否B、是申请人填写情况：A、属实B、不属实（单位盖早）主管护理负责人签字：填表日期:年月日六、注册机关意见（由注册机关填写）关于护士注册意见：A、准予注册B 、不准予注册不同意注册的理由：A、服刑期间B 、体检不合格C 、已脱离护理岗位D、护理教育学分不够E、其他注册机关盖章注册日期：年月日关于颁发护士执业证书意见:A、准予发证B 、不准予发证附表1、慢性病代码表:代码名称代码名称代码名称01心血管病04慢性消化系统病07糖尿病02脑血管病05慢性肾炎08神经或精神疾病03慢性呼

9、吸系统病06结核病09其他慢性病附表2、医疗机构类别代码表代码类别代码类别10综合医院21采供血机构11中医医院22妇幼保健院（所、站）12中西医结合医院23专科疾病防治院（所、站）13民族医院24疾病预防控制中心（防疫站）14专科医院25卫生监督检验（监测、检测）所（站）15疗养院26医学科学研究机构16护理院（站）27医学教育机构17社区卫生服务中心（站）28健康教育所（站、中心）18卫生院29其他卫生机构19门诊部、诊所、医务室、村卫生室30卫生社会团体20急救中心（站）附表3、医疗机构级别代码表:代码名称31一级32二级33三级34未定级附表4、医疗机构所有制代码表:代码名称代码名称3

10、5全民39其他36集体40股份制37私人41股份合作制38中外合资合作附表5、医疗机构隶属关系代码表:代码名称代码名称代码名称42中央属45省辖市区、地辖市属（县级市或地市所辖区）48县辖区属43省、自治区、直辖市属46县（旗）属49乡属44省辖市、直辖区属、地区（盟）属47街道办事处属附表6、护理工作岗位代码表:代码护理工作岗位代码护理工作岗位代码护理工作岗位代码护理工作岗位50病房56手术至62医院感染（科）68卫生行政部门51门诊57产房（助产）63预防保健科69医学院校52中医病房58血诱室64P中心配药房70研究机构53中医门诊59营养室65住院处71护理学会54急诊（科）室60供应

11、室66医技科室72其他55监护室61护理部67社区护理附件3中华人民共和国护士再次注册申请表、申请人基本情况2、基础学历教育（选最后学历）、护理专业最高学历教育A、高中 B 、初中 C 、小学*执业证书编码（）卫护证（陕）字第（）字（本人填写）近期一寸免冠 正面半身 彩色照 片身份证号姓名性别出生年月曰民族国籍出生地省/自治区/直辖市市/地区县/区护士考试年度考试总成绩考试地点1 、健康状况：A、健康或良好B、一般或较弱C 有慢性病毕业院校 毕业时间 年月_ 日3、形式：A、普通（职工）中等卫（护）校B、普通高等院校 C、*职工大学D、高等教育自学考试EB、普通高等医学院校夜大学（电大、函大、

12、网络）F、其他4、学历：A、中专、大学专科C、大学本科 D 、硕士牛E 博士牛5、学制：A、小于3年B、3年C、4年D 、5年 E 、大于5年6、学位：A、学士B、硕士C、博士D、无学位三、工作情况医疗机构名称所有制医疗机构职业许可证登记号工作岗位（科室）参加工作时间现任技术职称个人联系电话护龄（年）现任行政职务7、受聘形式：A、正式在编.B、返聘 C、合冋 D、临时聘用8、工作类别：A、临床护理 B、护理行政管理 C、护理教育 D、护理研究E、社区护理F、其他四、工作单位意见（由单位填写）申请人在本注册年度内有无被处罚：A、无B、有如有处罚请继续填写： A、警告 B 、记过C、记大过 D、降

13、级E、降职 F、撤职G开除留用察看H 、开除 I 、中止注册 J、注销注册主管护理负责人签字：单位主要负责人签字： （单位公章）填写日期：年_月_日五、审核意见（签名并加盖公章）县区卫牛局：市卫牛局：（公章）（公章）年月日年月日附件4陕西省护士执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检医院公章）身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳听力左右医师意见：鼻喉签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/ mHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管

14、肝、脾、双肾腹部包块其他身高厘米体重千克医师意见：外皮肤淋巴结头、颈甲状腺科脊柱四肢肛门生殖器签名：其他辅胸片医师签名：助心电图医师签名：检肝功能检验师签名：查乙肝两对半检验师签名：结血常规血型检验师签名：果尿常规检验师签名：结果：（请在以下项目序号前打“2”表示选定该项体检结果）体健康或正常一般或较弱有慢性病传染病传染期精神病发病期身体残病检说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病结4、慢性消化系统病5 、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8 、糖尿病9、其他果二、如选择上述结果之一者，请具体说明：体检医院盖章体检日期：年月日医

15、师签名：填表日期：年月日执业机构意执业机构盖章见负责人签名：填表日期：年月日附件8陕西省护士变更注册审核表姓名性另S近期昭八、片出生日期民族身份 证号 码毕业学校名称学历所学专业获得护士执业证书的时间原护士执业证书编号（）卫护证字第号原执业机构名称、地址原注册部门名称拟执业机构名称、地址变更原因（请注明）变更后执业证书编号*（）卫护证字第号申请人签字：年 月 日*跨省、自治区、直辖市变更注册的由拟执业地发证机关填写该项拟 执 业 机 构意 见医疗机构：（签名、盖章）年月 日原 注 册 部 门 意 见注册部门：（签名、年盖章） 月 日*原发证机关意见) 盖年日 月现 注 册 部 门意 见立口 册 注章日盖、月名怪年现发证部门意见*卷年一 章 盖月*跨省、自治区、直辖市变更注册的填写该项注：本表一式两份，一份留原注册部门/发证部门，另一份留执业机构所在地注册部门 / 发证部门。