新型医保控费项目汇报商务辅导PPT资料课件

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7、次涌动.医疗监管现状参保人医师医疗服务机构利益驱动监管力度不足医保领域现象：重复就诊，重复开药;冒用他人医保证件就医，购药；支付非医保对象或范围的医药费用、诊疗服务项目;医务工作者通过多记多收医药费用增加医保基金支出;冒名住院骗取医保金等等。危害公众利益：种种欺诈违法行为严重干扰了医疗保险制度的正常运行，危害医保基金的安全，损害了参保人、政府及医院等多方面的利益。过度医疗频繁就诊过度诊疗超量用药重复诊疗重复用药不合理用药不合理入院医疗违规欺诈行为冒名就医虚假就医挂床生院 分解住院延迟出院刷卡套现倒卖药品这老伯我听说过，老伴早已过世，每月除政府的补贴外，生活仅靠这家店维持，生活的担子压得他好累。

8、但当乞丐乞讨之时，他会端上一碗热汽腾腾的馄饨；放学晚归的学生，小巷无灯，总也能感受到微弱灯光下的爱。感动的心绪不只一次涌动.这老伯我听说过，老伴早已过世，每月除政府的补贴外，生活仅靠这家店维持，生活的担子压得他好累。但当乞丐乞讨之时，他会端上一碗热汽腾腾的馄饨；放学晚归的学生，小巷无灯，总也能感受到微弱灯光下的爱。感动的心绪不只一次涌动.这老伯我听说过，老伴早已过世，每月除政府的补贴外，生活仅靠这家店维持，生活的担子压得他好累。但当乞丐乞讨之时，他会端上一碗热汽腾腾的馄饨；放学晚归的学生，小巷无灯，总也能感受到微弱灯光下的爱。感动的心绪不只一次涌动.这老伯我听说过，老伴早已过世，每月除政府的补

9、贴外，生活仅靠这家店维持，生活的担子压得他好累。但当乞丐乞讨之时，他会端上一碗热汽腾腾的馄饨；放学晚归的学生，小巷无灯，总也能感受到微弱灯光下的爱。感动的心绪不只一次涌动.监管模式困境人工监管审核模式就医量大尺度把握难实时性要求高监管人员有限分布范围广专业性强违规欺诈行为隐蔽 由于参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、诊断治疗专业性强、医疗违规行为相对隐蔽，各地医保监管及反欺诈工作面临稽核人员不足、技术手段落后、惩戒威慑力度偏弱等困难。在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条也越来越长的情况下，如何做好医疗服务监管与反欺诈工作，保障基金安全显得更加紧迫。这

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11、感受到微弱灯光下的爱。感动的心绪不只一次涌动.这老伯我听说过，老伴早已过世，每月除政府的补贴外，生活仅靠这家店维持，生活的担子压得他好累。但当乞丐乞讨之时，他会端上一碗热汽腾腾的馄饨；放学晚归的学生，小巷无灯，总也能感受到微弱灯光下的爱。感动的心绪不只一次涌动.这老伯我听说过，老伴早已过世，每月除政府的补贴外，生活仅靠这家店维持，生活的担子压得他好累。但当乞丐乞讨之时，他会端上一碗热汽腾腾的馄饨；放学晚归的学生，小巷无灯，总也能感受到微弱灯光下的爱。感动的心绪不只一次涌动.这老伯我听说过，老伴早已过世，每月除政府的补贴外，生活仅靠这家店维持，生活的担子压得他好累。但当乞丐乞讨之时，他会端上一碗

12、热汽腾腾的馄饨；放学晚归的学生，小巷无灯，总也能感受到微弱灯光下的爱。感动的心绪不只一次涌动.这老伯我听说过，老伴早已过世，每月除政府的补贴外，生活仅靠这家店维持，生活的担子压得他好累。但当乞丐乞讨之时，他会端上一碗热汽腾腾的馄饨；放学晚归的学生，小巷无灯，总也能感受到微弱灯光下的爱。感动的心绪不只一次涌动.这老伯我听说过，老伴早已过世，每月除政府的补贴外，生活仅靠这家店维持，生活的担子压得他好累。但当乞丐乞讨之时，他会端上一碗热汽腾腾的馄饨；放学晚归的学生，小巷无灯，总也能感受到微弱灯光下的爱。感动的心绪不只一次涌动.智能医疗控费平台 医疗全流程控费AI智能医疗控费平台传统医保控费平台事前控

13、制事中控制事后控制医生诊疗过程行为控制通过以临床路径规则为基础，对医生的用药、处方进行辅助指导以及智能提醒，让医生的医疗行为更为合理医院与医保结算过程控制主要针对结算的数据和票据进行深度审核，挖掘违规交易，再处罚医疗机构和参保人。患者医保结算过程控制患者医保结算过程中，及时发现违规数据，将违规数据在结算前予以制止，和社保结算系统进行实时的交互。支持支持支持不支持支持不支持与区域内所有医疗机构、社保中心数据打通，获取诊疗过程数据与结算数据。可支撑医保全流程控费。控费范围对比分析获取社保中心医保结算数据。多数仅支撑医保事后控费。这老伯我听说过，老伴早已过世，每月除政府的补贴外，生活仅靠这家店维持，

14、生活的担子压得他好累。但当乞丐乞讨之时，他会端上一碗热汽腾腾的馄饨；放学晚归的学生，小巷无灯，总也能感受到微弱灯光下的爱。感动的心绪不只一次涌动.这老伯我听说过，老伴早已过世，每月除政府的补贴外，生活仅靠这家店维持，生活的担子压得他好累。但当乞丐乞讨之时，他会端上一碗热汽腾腾的馄饨；放学晚归的学生，小巷无灯，总也能感受到微弱灯光下的爱。感动的心绪不只一次涌动.这老伯我听说过，老伴早已过世，每月除政府的补贴外，生活仅靠这家店维持，生活的担子压得他好累。但当乞丐乞讨之时，他会端上一碗热汽腾腾的馄饨；放学晚归的学生，小巷无灯，总也能感受到微弱灯光下的爱。感动的心绪不只一次涌动.这老伯我听说过，老伴早

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16、提醒 药品规则医保规则诊疗规则出院无纸化审核 高值耗材监控 监控指标分析 DRGS评价 绩效分析 科室分析病种分析 重点人群监控违规处理跟踪 医保支付对账分析数据审核数据违规数据医保知识库引擎规则管理与计划调度医保政策性规则库临床规则库日常管理规则库DRGS分组器HIS系统门诊医生工作站门诊护士 工作站住院医生 工作站住院护士 工作站住院结算 工作站事前规划事中管控事后分析提醒审批拦截这老伯我听说过，老伴早已过世，每月除政府的补贴外，生活仅靠这家店维持，生活的担子压得他好累。但当乞丐乞讨之时，他会端上一碗热汽腾腾的馄饨；放学晚归的学生，小巷无灯，总也能感受到微弱灯光下的爱。感动的心绪不只一次涌

17、动.这老伯我听说过，老伴早已过世，每月除政府的补贴外，生活仅靠这家店维持，生活的担子压得他好累。但当乞丐乞讨之时，他会端上一碗热汽腾腾的馄饨；放学晚归的学生，小巷无灯，总也能感受到微弱灯光下的爱。感动的心绪不只一次涌动.这老伯我听说过，老伴早已过世，每月除政府的补贴外，生活仅靠这家店维持，生活的担子压得他好累。但当乞丐乞讨之时，他会端上一碗热汽腾腾的馄饨；放学晚归的学生，小巷无灯，总也能感受到微弱灯光下的爱。感动的心绪不只一次涌动.这老伯我听说过，老伴早已过世，每月除政府的补贴外，生活仅靠这家店维持，生活的担子压得他好累。但当乞丐乞讨之时，他会端上一碗热汽腾腾的馄饨；放学晚归的学生，小巷无灯，

18、总也能感受到微弱灯光下的爱。感动的心绪不只一次涌动.医卫健康云平台诊所基层医疗机构二级医院区域医疗协同平台双向转诊服务 区域影像服务区域临检服务 远程医疗服务生命体征检测设备公共健康服务平台居民健康管理服务预约导诊服务健康咨询服务公卫服务运营分析绩效考核疾控预警应急指挥决策分析平台观全局 诊运营 识风险 速响应大处方筛查用药检查治疗合理性监控医保稽查药品跟踪三级医院医药监管平台数据传输各级医疗卫生机构数据对接数据采集医保控费平台数据分析预警管理 指标监控 规则知识库事中审核出院费用审核单病种分析单病种事中监管移动终端卫生监管平台绩效考核系统移动考评系统基础上报系统民意调查系统抽签系统考试系统卫

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20、压得他好累。但当乞丐乞讨之时，他会端上一碗热汽腾腾的馄饨；放学晚归的学生，小巷无灯，总也能感受到微弱灯光下的爱。感动的心绪不只一次涌动.这老伯我听说过，老伴早已过世，每月除政府的补贴外，生活仅靠这家店维持，生活的担子压得他好累。但当乞丐乞讨之时，他会端上一碗热汽腾腾的馄饨；放学晚归的学生，小巷无灯，总也能感受到微弱灯光下的爱。感动的心绪不只一次涌动.2021-11-17这老伯我听说过，老伴早已过世，每月除政府的补贴外，生活仅靠这家店维持，生活的担子压得他好累。但当乞丐乞讨之时，他会端上一碗热汽腾腾的馄饨；放学晚归的学生，小巷无灯，总也能感受到微弱灯光下的爱。感动的心绪不只一次涌动.这老伯我听说

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24、疑似节约约300万元季度，即每季度节约2000万元。南宁700万常驻人口可同比例估算：预计南宁每季度可节约2800万元季度。沉淀了38类审核规则，包括药品类、诊疗类、诊疗加药品类，临床及其他这老伯我听说过，老伴早已过世，每月除政府的补贴外，生活仅靠这家店维持，生活的担子压得他好累。但当乞丐乞讨之时，他会端上一碗热汽腾腾的馄饨；放学晚归的学生，小巷无灯，总也能感受到微弱灯光下的爱。感动的心绪不只一次涌动.这老伯我听说过，老伴早已过世，每月除政府的补贴外，生活仅靠这家店维持，生活的担子压得他好累。但当乞丐乞讨之时，他会端上一碗热汽腾腾的馄饨；放学晚归的学生，小巷无灯，总也能感受到微弱灯光下的爱。感

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26、医院数据库中采集。私立医疗机构门诊、住院、体检及其他数据，大型私立机构数据对接方式同公立医疗机构；对于私立医院没有规范化HIS系统的，采用云HIS方式部署，提供给民营医院使用。数据范围要求公立医院数据医保系统需提供医保参保人信息、医保报销明细信息和医保患者药店购药明细、最新的医保药品目录、收费项目目录等数据（近3年）新农合系统需提供参合人信息、新农合报销明细信息、新农合药品目录、收费项目目录等数据（近3年）私立医院数据医保系统数据新农合系统数据要求各医疗机构门诊、住院数据实名化比例（需要有身份证信息）不低于70%各医疗机构配合填写的数据对照关系表准确率不低于85%数据质量要求表关系图正确率不低

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28、上一碗热汽腾腾的馄饨；放学晚归的学生，小巷无灯，总也能感受到微弱灯光下的爱。感动的心绪不只一次涌动.这老伯我听说过，老伴早已过世，每月除政府的补贴外，生活仅靠这家店维持，生活的担子压得他好累。但当乞丐乞讨之时，他会端上一碗热汽腾腾的馄饨；放学晚归的学生，小巷无灯，总也能感受到微弱灯光下的爱。感动的心绪不只一次涌动.2021-11-17这老伯我听说过，老伴早已过世，每月除政府的补贴外，生活仅靠这家店维持，生活的担子压得他好累。但当乞丐乞讨之时，他会端上一碗热汽腾腾的馄饨；放学晚归的学生，小巷无灯，总也能感受到微弱灯光下的爱。感动的心绪不只一次涌动.这老伯我听说过，老伴早已过世，每月除政府的补贴外

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