医疗安全工作实施方案

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1、医疗安全工作实施方案为继续扎实推进“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，加强医疗安全管理，确保医疗质量和医疗安全，按照2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案的通知和2008版医院管理评价指南规定要求，结合我院实际，制定我院医疗安全工作实施方案：一、 活动目标通过深入查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量；二、活动范围医院各临床医技科室全体专业技术人员三、活动内容（一）总体要求。1开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识。2落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作。3建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制

2、定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。4有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。5有明确的患者安全目标，并组织实施。6医院有健全的医疗质量和医疗安全管理体系。有专门的医疗质量和医疗安全管理部门，有专人负责医疗质量和医疗安全管理工作；有医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度并能够落实；有医疗质量与医疗安全指标，分解到科室与专人负责；定期进行医疗质量与医疗安全指标的分析。7领导班子定期研究医疗质量与医疗安全工作。工作重点明确，有具体政策出台，并有措施及督导落实的内容。（二）工作重点。重点做好以下科室的工作：1急诊科。急诊科独立设置，急诊专业队

3、伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求；急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导；急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术；建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务；加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时；加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊

4、服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。2手术科室和麻醉科。实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案；实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并

5、妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率；麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察；加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济；有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。3药剂科。药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务；建立突发事件药品供应与药事管理机制；建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；建立临床药师制，开展临床药学工作；健全临床用药的监督、指导、评价制度

6、，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测；加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药；加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管；不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。4手术室与中心供应室。手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求；制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。5护理管理。 （1）护理管理组织。严格按照护士条例规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责

7、、护理常规、操作规程等，并保证实施。根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。 （2）护理人力资源管理。有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，制定并实施各级各类护士的在职培训计划。 （3）有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照病历书写基本规范（试行）书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应

8、急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。 （4）临床护理管理。体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。基础护理与等级护理措施到位。护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。提供适宜的康复和健康指导。各种医技检查的护理措施到位。密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。 （5）危重症患者护理管理。对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室等部门进行重点管理，定期检查、改进；保障监护仪的有效使用；保障对危重患者实施安全的护理操作；保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可

9、靠性；建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 （6）有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。重点检查护理单元质量与安全管理（急诊、手术室、供应室、透析室）。6医院感染管理。根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；根据医院感染管理办法要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确；医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求；落实医院感染的病

10、例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、临床检验部门和消毒供应室等；加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等；医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测；开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物；加强卫生安全防护工作，保障职工安全。四、组织实施（一）

11、医院自查阶段（2008年12月20日2009年2月20日）。医院对照医院管理评价指南（2008年版）、2008年医院管理年活动有关要求和本方案要求：1、召开全体临床医技科室中层干部会，布置此项工作的落实，查找医疗安全隐患和薄弱环节，要求每个临床科室均要写出自查自纠剖析材料上报，说明问题、原因及改进措施。2、对查出的问题进行梳理归类，哪些问题是需要医院解决的，哪些问题是需要科室解决的，哪些问题是需要医务人员改进的，逐条逐项列出明细，医院、科室、医务人员通过召开院务会、科务会、座谈会、讨论会等形式认真分析问题产生的原因，研究制定解决问题的具体办法和措施。 （二）迎接省级卫生行政部门检查阶段（200

12、9年2月21日2009年3月20日）。（三）迎接卫生部抽查阶段（2009年3月21日4月20日）。六、工作要求（一）高度重视，提高认识。要牢固树立医疗质量安全是医疗的生命线，坚持质量第一、安全第一、生命至上、以人为本的理念，科学诊治、规范操作、优化流程、细化服务，全心全意为患者服务，把医疗安全作为一项常抓不懈的工作。（二）采取有效措施，确保医疗安全。严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和医疗安全事故防范，督促各科室组织学习医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法等有关法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。（三）完善制度，落实责任。健全落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和核心制度，包括首诊负责制、三级医师查房制、会诊制度、查对制度、术前讨论制度等。成立医疗安全防范领导小组，明确职责，落实责任，确保医疗安全工作的各项措施落到实处。（四）全面检查，消除隐患。要将医疗质量、医疗安全工作中的危险因素逐一进行排查，对自查、督查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，造成医疗质量安全隐患的人员要严肃处理。