出院随访与健康教育

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1、外科双向转诊制度及流程图 为了给患者提供方便、快捷、优质，连续性的医疗服务，进一步加强我院与上、下级医院之间的联系，逐步形成一个有序的转诊网络，特制定本制度。一、高度重视双向转诊工作，对于只需进行后续治疗、疾病监测、康复指导，护理等服务的患者，医院应结合患者意愿，宣传、鼓励、动员患者转入相应的乡镇卫生院或社区卫生服务中心，由下级医院完成后续康复治疗。二、建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，将其作为工作的重点任务之一。医院成立双向转诊领导小组，业务副院长为组长，医务科科长为副组长，各临床科室科主任为成员。三、双向转诊协议医院双方要保持通讯畅通，遇危、急病人和大批伤员时直接沟通，建立急救绿色通

2、道。四、我院负责接收各乡镇卫生院、社区卫生服务中心转诊的患者,上级医院转回的病情稳定患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。如遇急重症患者，根据病情，协议医院拨打我院急诊科急救电话或将病人转入我院急诊科，急诊科任何医务人员不得延误及推委病人，要保证及时、有效的抢救治疗。转诊预约专线电话。五、根据患者病情需要，病房科主任或诊疗组长认定确需要转出的病人，需与上级医院或下级医院做好联系，保证病人在转出过程中病人的安全。六、转诊程序（一）转入病人：接转诊病人后，在急诊科进行转诊登记，实行优先就诊、检查、交费、取药；需住院者优先安排。（二）转出病人：根据病情，需要转到上级医院进一步治疗的患者，在征得科室主

3、任同意、患者及家属同意后，科室医生进行登记、填写转诊病情介绍单，联系好上级医院，医护人员要护送患者转院，确保患者安全转入上级医院，并做好病情交接工作。符合下转条件者在征得科室主任同意、患者及家属同意后，由科室医生进行登记、填写转诊病情介绍单，并联系好下级医院。由患者家属附带相关诊疗资料，将患者转送至下级医院。七、双向转诊需具备的条件 （一）外科转上级医院条件（除急诊抢救外）1.由于我院治疗条件有限，不能实施有效救治，且转运途中风险相对较小的患者；2.多次诊断不明确或治疗无效的病例，疑难复杂病例；3.甲、乙、丙类传染病及其他需要住院治疗的新发传染病人；4.疾病诊治超出我院核准诊疗登记科目的病例，

4、因技术、设备限制或其他原因不能处理的病例。（二）外科转下级医院1.各种危重症患者经救治后病情稳定进入疗养康复期；2.诊断明确，不需特殊治疗或需要长期治疗的慢性病患者；3.手术愈合后需要长期康复的患者；4.老年病人护理和照护；5.心理障碍等精神疾病恢复期可以在社区进行恢复性治疗的患者；6.经治疗后病情稳定具有出院指征，家属要求继续康复治疗者。八、加大宣传教育力度，使医务人员充分认识双向转诊工作的重大意义，明确自己应当承担的责任和义务，增强自觉性、主动性和积极性。九、定期与签订双向转诊协议的上下级医院进行沟通，加强联系，改进转诊协调配合能力。十、全院各部门互相配合、沟通协调，作好双向转诊衔接工作。

5、各科室医务人员要做好转诊登记。医务科采取定期检查与随机抽查相结合的办法，加强双向转诊工作的督促指导，及时总结经验，发现和解决问题，并将检查考核情况纳入月考核。外科双向转向流程图登记并填写转院 单联 系上 级 医 院征求科主任及患者意见确保患者安全到达上级医院做好病情交接工作患者病情需要转上级医院安排转诊患者住院治 疗做好转诊登记及时了解病情安排医生接诊接下级医院电 话 上级医院转入流程下 级 医 院沛县鹿楼镇中心卫生院外科做好病情交接工作转出流程联系下级医院并交代转诊注意事项登记并填写转诊单征求科主任及患方意见患者病情稳定符合下转条件安排转诊患者住院治疗做好转诊登记安 排 医 生 接 诊及时了

6、解病情接上级医院转诊电话转出流程转入流程表示上转流程图 表示下转流程图外科转科制度一、住院患者所患疾病，涉及其他专业科室范围，应当邀请有关科室会诊。被邀科室前来会诊并同意转科后，主管医师应向医疗组长、科主任汇报，同意后方可办理转科手续。 二、主管医师应向转入科室联系床位及确定转出时间。 三、主管医师要仔细检查，完善患者在本科住院阶段中的所有诊疗工作，规范书写转出记录，开具转科医嘱。 四、主管医师应向患者、家属交待病情，将本科的诊断以及治疗情况概要地说明，并着重说明转科的原因、目的和必要。解除患者的顾虑，使其能安心地转入新的科室，接受治疗。 五、转出病区时，由本病区工作人员陪送到转入科室病区，并

7、向转入科室病区值班医护人员交接，保证治疗的延续性。六、转入科室病区医护人员应及时诊查患者、下达医嘱并书写转入记录。外科转科流程（一）病人因病情需要转科，须经床位医生向相关科室发出会诊申请，会诊后决定转入后，原床位医师开出病人转科医嘱。（二）责任护士根据医嘱与转入科室联系，完成本病区应实施的诊疗护理措施及护理文件书写，并通知病人/家属做好转科准备。（三）护士核对长期、临时医嘱，结算病人在本病区所用的药物及治疗费用，注销各种诊疗卡（床头卡、治疗卡、给药卡等）。（四）责任护士征求病人对本科室的工作意见，并协助病人整理物品，清点被服，与转入科室护士交接病历及药物后，携带病历、药物护送病人至转入病区。2

8、015年第一季度 转院转科总结与改进表内容归纳持续改进措施转ICU一人，转传染科一人，转上级医院三人，患者得到及时的治疗，并恢复良好，得到患者家属的感谢。继续进行及时的转入与转出，使患者得到及时的全面的治疗。2015年第二季度转院转科总结与改进表意见归纳持续改进措施转ICU一人，转上级医院二人，患者得到及时的治疗，并恢复良好，得到患者家属的感谢在目前的医疗环境下，医护人员应及早发现患者的病情变化，为下一步治疗早作准备，减少医疗纠纷与差错的发生。我们在这方面做得很好2015年第三季度 转院转科总结与改进表意见归纳持续改进措施转ICU2人，转心内科一人，转上级医院二人，患者得到及时的治疗，并恢复良

9、好，得到患者家属的感谢在目前的医疗环境下，医护人员应及早发现患者的病情变化，为下一步治疗早作准备，减少医疗纠纷与差错的发生。我们在这方面做得很好。2015年第四季度 转院转科总结与改进表内容归纳持续改进措施转ICU一人，转传染科一人，转上级医院三人，患者得到及时的治疗，并恢复良好，得到患者家属的感谢。继续进行及时的转入与转出，使患者得到及时的全面的治疗。2015年第一季度 随访情况总结与分析表意见来源内容归纳持续改进措施成效数据留言簿有一病人感谢留言，感谢聂、袁主任及护士长精心治疗及护理。利用晨会时间解读病人的留言，鼓动大家向聂、袁主任及护士长学习。01月3月出院人数372人，回访372人，电

10、话回访率100%。监察室无无回访电话无无病区内投诉无无2015年第二季度 随访情况总结与分析表意见来源意见归纳持续改进措施成效数据留言簿三月中，共有18人留言，病人感谢全科医护人员，对我们工作的肯定每月一次利用晨会时间，解读患者留言簿，将患者表扬的医护人员，在全科进行表扬，鼓动大家向其学习。三月中，共有18人感谢留言，出院人数412人，出院回访412人电话回访率99.9%。监察室无无回访电话无无病区内投诉无无2015第三年度 随访情况总结与分析表意见来源意见归纳持续改进措施成效数据留言簿三月中，有23人留言，病人感谢全科医护人员，对我们工作的肯定。每月一次利用晨会时间，解读患者留言簿，将患者表

11、扬的医护人员，在全科进行表扬，鼓动大家向其学习。一年中有23人感谢留言，出院人数399人，回访399人，电话回访率99.5%。监察室有1位患者反映：未进行保护性医疗，病房微波炉质量差，热饭时间所需时间长。1、利用晨会时间，医护人员共同分析原因，经讨论决定将保护性医疗患者病历及床头牌及阅览表做好爱心标识，以提醒大家注意。2、请电工人员对微波炉进行检修，申请增加微波炉数量。回访电话无无病区内投诉无无2015年第四季度 随访情况总结与分析表意见来源内容归纳持续改进措施成效数据留言簿有一病人感谢留言，感谢聂、袁主任及护士长精心治疗及护理。利用晨会时间解读病人的留言，鼓动大家向聂、袁主任及护士长学习。0

12、1月3月出院人数372人，回访372人，电话回访率100%。监察室无无回访电话无无病区内投诉无无编号：卷二03 随访与健康教育管理科室： 外科 保管责任人： 邵明革 编号：卷二03 随访与健康教育管理卷二0301 出院患者随访管理制度卷二0302 出院患者随访登记卷二0303 出院患者随访总结与改进措施卷二0304 出院患者健康教育材料科室： 外科 保管责任人： 邵明革 鹿楼镇中心卫生院肿瘤外科患者随访规定一、 建立出院病人住院信息登记电子档案，内容应包括姓名、年龄、单位、住址、联系电话、门诊诊断、住院治疗经过、治疗效果评价、出院诊断和随访情况等内容，病人本次住院期间的主管医师负责填写。 二、

13、所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。 三、随访方式包括电话随访、接受咨询、门诊随访、短信联系等，随访的内容包括了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。 四、随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，肿瘤手术病人出院时告知辅助治疗时间及方案，指导康复治疗，一周内询问病人恢复情况及切口情况；治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，化疗病人出院后一周内应复查1-2次血常规以了解骨髓抑制情况；放疗病人出院一月后、四月后应来院针对性或全面检查评价疗效，此后第一年内至少三个月随访一次，第二年起每六个月复查一次。在每位病人治疗完全结束后都应制定较长期个体化随诊计划。五、部分治疗结束病人，如放射治疗病人，后续治疗转住其他科室的由其他科室随访。 六、负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。 七、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每季度检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。来源于医务处发文等级医院相关制度、流程修改者：聂孟良 审批者：沈琦鹿楼镇中心卫生院外科二一三年八月