医院临床、医技质量评价标准

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1、一、临床科室质量评价体系与考核标准1、科室管理（5分）考核内容分值考核办法扣分标准考核单位1、科室管理科学化、规范化、做到年度有工作总结和工作计划，每月每周有工作安排，有任务分解，有评议总结。计划和安排做到实处。1查文字材料现场查看缺工作计划和工作总结各扣1分，缺一项工作安排，无任务分解及评议总结扣0.5分，计划或安排未落实每次扣0.5分。院办室2、科室每周召开科周会，每月召开科室会、均不得少于一次，传达贯彻院有关会议内容及医院工作安排。科主任、护士长及员工应严格遵守会议纪律，按时参加院中层干部例会、全院职工大会及需到会的各类会议。各种记录、登记、制度清晰可查，可追溯，保存完好。1查科务会记录

2、查院部中层干部会和全院职工大会点名记录遵守院、科周会等各种会议制度，并有记录可查，缺一次会议记录扣1分。科主任、护士长每缺一次中层干部例会扣0.5分，员工未按院部指定人数参加全院职工大会及需到会的各类会议的扣0.5分。院办室3、有明确的岗位职责，科室员工能熟悉并认真履行自己的岗位职责。1随机抽查与定期检查相结合一人不熟悉岗位职责扣1分。院办室4、能及时、全面地传达落实院党委的决议和院领导的工作部署，按时完成医院布置的各项行政任务，做到令行禁止，重大问题有请示报告。1向科室领职工询问向有关部门了解一次会议内容未及时全面传达(查台账、指令性任务完成记载)扣0.5分;无特殊情况未完成任务的每次扣0.

3、5分;有会不行,有禁不止扣1分;情节严重者另行处理;重大问题不及时请示汇报扣2分。院临时布置的重要、紧急工作不能积极主动承担或不能如期保质完成的扣1分。院办室5、科室内外团结协作，关系融洽，协作良好，团队意识强，严格遵守院各项规章制度和较好执行劳动纪律。1向有关部门了解现场考察平时抽查不能严格执行院各项规章制度和劳动纪律，每经处理1次扣1分。院办室2、医疗工作量（20分）考评内容分值考核办法扣分标准考核单位1、门诊量5门诊量达到门诊部门诊医生门诊量日平均值低于日门诊量平均值1%扣0.25分，不足1%的按比例扣分经管办2、出院病人数7以临床上年月出院人数的110%为今年月考核指标每减少1%扣0.

4、25分3、床位使用率8床位使用率达到科室床位的90%每低于1%扣0.5分3、 医疗质量（20分）项目分值基本要求得分一、科室管理（2）0.51、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进1.52、每月召开一次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录并及时上报二、医疗规范（4）0.51、有常见多发病“临床诊疗指南”及“操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作12、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施13、有合理使用血液与血液制品的规范，有

5、合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施0.54、有合理使用激素规范，有合理使用激素的督查记录及处理措施15、首次病程记录在患者入院8小时内完成，入院记录24小时内完成；甲级病历率达90，无丙级病历；输血病历书写质量符合规定；出院病历3天内及时归档；病程记录、长期及临时医嘱应及时打印。三、医疗安全（3）0.51、熟悉医疗事故处理条例内容要求及不良事件上报要求，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即报告医务科，并登记、讨论0.52、疑难危重患者执行会诊制度、讨论制度，并记录0.253、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的

6、危机感和机敏性0.54、科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，并实行危重病人日报制0.255、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”0.56、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容0.57、杜绝无资质人员单独执业，杜绝无资质人员记录无指导老师签字四、单病种质量控制（2）考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前5位住院病种，重点考核：1、诊断与鉴别诊断，入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员2、治疗方案的正确性，诊疗方案的确

7、定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容；对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序3、检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）；医技科室检查项目（CT、MRI、彩超等）与诊治工作要相关；有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜4、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适

8、应证等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用根据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中，如发生不良反应要按制度规定及时上报5、处理急危重患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速；有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位6、疗效与转归，有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、病死率），有与院外先进水平比较的诊治项目五、医疗核心制度（4）11、三级查房

9、制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合，注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密0.52、首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者，首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者13、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录与病历中14、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中，会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊

10、除外），在24h内完成0.55、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医院交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班六、围手术期管理制度（3）科室应制定常规手术（独立、自主开展并与医院功能任务相一致的手术）治疗目录，以规范医师的诊疗行为，加强围手术期关键环节的管理，每个患者的外科治疗（手术、麻醉）都必须有方案。0.51、术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称和发言内容，重点是术前诊断过程的合理性、患者病情的评价（年龄与全身状况）手术的适应证、患者准备的适宜性、抗生素预防性使用的原则：重大、疑难、致残手术及新

11、开展手术、外宾和有关领导手术要填写特殊手术申请报告书报告医务科0.52、手术签字知情同意书制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字。新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字，签订手术麻醉同意书，对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者和家属提出的问题要予以解答0.53、手术医师分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由主治医师批准签发手术通知单，新开展与大型手

12、术由科主任批准签发手术通知单0.54、术中管理制度：科室要制定常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断0.55、术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理0.56、手术室出入基本标准与程序，落实病房与手术室之间检查与交接制度七、继续医学教育、培训、教学管理（2）0.5积极参加继续医学教育参学率801科室每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培

13、训计划，建立平时培训考核登记本。0.5科室每月组织1次教学查房，制定教学计划，建立登记本。实习及进修生的工作不得超出其职责范围，更不能代师职责。4、护理质量（20分）考核内容分值考核办法扣分标准考核科室1、 优质护理、护理质量管理1分各病区有护理工作计划及优质护理服务计划，有适合本科室的优质护理工作制度，有月重点及小结，有年终总结。无计划、无制度各扣0.25分，无工作总结及重点各扣0.25分。护理部2分要求基础护理合格率90%；危重病人合格率90%；护理文书合格率90%；护理技术操作合格率100%；急救物品完好率100%；消毒灭菌100%；一次性物品用后毁形率100%；年褥疮发生率为0（特殊情

14、况除外）。有健康教育计划并实施。一项不达标扣0.2分1分危重病人抢救及时，加强新仪器操作，保障病人安全的护理措施到位。危重病人抢救不及时扣0.5分；不会操作新仪器扣0.2分；护理措施不到位扣0.3分。1分有差错事故防范措施，对发生差错事故及时上报。无防范措施扣0.5分；不及时上报扣0.5分。1分对护理部检查护理质量及优质护理内容存在的问题进行分析总结并有改进措施。无分析总结扣0.5分；无改进措施扣0.5分。2、 人力资源管理1分科学排班，持证上岗。科室排班不合理扣0.5分；无证上岗扣0.5分。护理部3.5分科室定期召开护理人员会议，有记录，鼓励护士学习，有培训计划，每月组织业务学习，护理查房，

15、定期召开工休座谈会并有记录，有改进措施及效果评价，有护士绩效考核，按情况给予奖惩。无会议及记录扣0.5分；无培训计划扣0.5分；无业务学习，护理查房扣1分；无工休座谈会记录，无改进措施及评价扣1分；无绩效考核或未按情况给予奖惩扣1分。三、护士长手册2分护士长手册按时完成，各种资料按时整理完成，及时归档护士长手册未按时完成扣0.5分；资料未按时归档扣0.5分。护理部四、教学科研1.5分合理安排科室带教工作无带教计划扣0.5分；带教不合理扣1分。护理部五、安全管理3分保证病人安全，防止发生坠床、烫伤、跌倒等，急救物品、药品随时处于应急状态。病人发生坠床、跌倒等扣1分；急救物品、药品未处于备用状态各

16、扣1分。护理部六、信 息1分护士及时了解病房信息，及时做好满意度调查并有记录。未做到不得分。护理部七、专业发展2分积极参加学术活动，按时完成上级交给的任务，积极参加继续教育，更新知识。未参加学术活动扣0.5分；拒绝完成上级交给的任务扣1分；未积极参加继续教育扣0.5分。护理部5、院感（10分）编号考核内容分值扣分标准得分1院感核心制度，各种反馈表，文件、简报等资料保存情况。1资料保存齐全，缺一项扣0.2分2医院感染管理记录本及本科室医院感染知识培训落实情况。1每一项不达标扣0.5分3医院感染管理小组成员应参加有关医院感染管理会议、知识培训和业务学习.1无故缺席一次扣0.5分4每份病历必须附有医

17、院感染调查表，填写及时、正确、齐全。1一项填写不合要求扣0.2分5院感病例报告及处置情况。1未上报扣0.2分，发生暴发流行扣0.5分，造成不良后果扣全值6手卫生落实1统计每季度的洗手液和快速手消毒剂消耗量（以领用量代替），每日每床病区10ml,ICU15ml扣0.2分。一人未落实扣0.2分7医院感染病例监测准确率90%，医院感染漏报率10%，无菌手术切口感染率1.5%11例不准确扣0.2分，漏报1例扣0.2分，8抗菌药物使用以及多重耐药菌病人消毒隔离落实1不规范使用抗菌药物每例扣0.2分，隔离措施未落实扣0.5分9消毒灭菌、1有物品过期扣0.2分，一人未执行消毒隔离扣0.2分10医疗废物管理1

18、分类不清以及无交接登记各扣0.56、 药品合理使用与药械不良反应监测（5分）编号考核内容分值考核办法得分1合理用药管理规范及执行情况1是否按合理用药管理规范执行，随机抽查5份病历，发现1例不合理用药病历扣0.2分。2科室抗菌药物管理制度及培训落实情况0.5查看科室抗菌药物管理制度是否切实可行及落实情况，制度不完善缺乏执行度，扣0.2分；缺少科室学习和讨论记录扣0.2分；科室医生一人不知晓制度内容扣0.1分。3科室抗菌药物用药指标完成情况1按照医院规定质控指标核查外科系统住院患者使用抗菌药物百分率、清洁手术预防使用抗菌药物百分率、围手术期预防用药合理性，单项不达标扣0.3分；内科系统使用抗菌药物

19、百分率高于医院规定质控指标的扣1分。4抗菌药物分级管理制度及执行情况1未执行抗菌药物分级使用管理制度，发现一例病历越级使用抗菌药物的扣0.2分。5麻醉药品和精神药品管理办法的落实情况0.5抽查医生对麻醉药品和精神药品管理知识知晓度，一名医生知晓度欠缺的扣0.1分；未按照麻精管理办法规范开具相应处方的一例扣0.1分。6药品不良反应报告及处置情况1未完成出院患者1.5%比例上报数量的扣0.5分；发现一例漏报、瞒报药品不良反应的扣0.1分；未按规范填报药品不良反应报表的扣0.1分；发生药品不良反应处理不正确的扣0.1分；病程记录中无相应记载的扣0.2分。7、病案信息管理（5分）临床科室考核内容分值考

20、核方法得分1甲级病案率100%1.0科室归档甲级病案90%该项不得分，95%扣0.2分2、归档病历完整、整洁、分类明确0.5归档病历农合、医保、临床路径病历未盖专用章，每份扣0.05分病历内容整理排序错误每份扣0.1分，未装订或装订不齐每份扣0.05分，检查报告单未按照规定张贴或张贴不齐每份扣0.1分，病历不整洁或污染严重，每份扣0.2分3、病历首页填写符合准确率0.5病历首页填写要符合规定要求，准确率95%该项不得分，必填项无缺项、无错填。（首页诊断、治疗部分缺一项扣0.2分，错填一项不得分。其他部分必填项缺一项扣0.1分，错填一项扣0.2分）4、出院病人病历三日归档率1.0患者出院后，病历

21、2个工作日归档95%，七个工作日归档100%，低于标准不得分5、无丢失病历1.5病案管理员与科室确认丢失一份病历该项无分6、数据信息上报符合率0.5严格执行“统计法”数据信息真实、可靠、完整无迟报、漏报、虚报、瞒报，值班人员签名齐全。查病案室收缴的病人出入院日报表，上报符合率95%,该项不得分8、环境卫生（5分）类 别标 准分值办公室卫生（包括医生办公室、护士办公室、会议室等）1、地面无灰尘、无垃圾、无痰迹、无烟蒂0.5分2、墙壁、顶棚无乱贴乱画、无灰尘、无蜘蛛网0.25分3、室内用具、仪器整洁有序，不摆放烟具0.125分4、门窗清洁无灰尘，玻璃明亮无污垢0.25分5、防蝇设施齐全，室内无蝇、

22、无蟑螂、无鼠0.25分6、灯具、电扇无积灰0.125分7、办公室、会议室有禁烟标志、无烟蒂、吸烟者0.25分环境卫生（包括走廊楼梯）1、卫生区整洁，无污物、烟蒂、瓜果皮。塑料袋等垃圾0.5分2、树木、花草种植优美、生长良好、修剪摆放整齐。0.25分3、重点部位（地点）摆放垃圾箱、垃圾箱外表清洁0.25分4、墙壁、扶手等无乱画、乱写、乱贴现象，有明显的禁烟标志0.25分病房/操作间卫生1、门窗玻璃洁净、明亮0.5分2、桌椅干净、其它物品摆放整齐0.25分3、衣物被褥干净卫生、叠放整齐0.25分4、墙壁、顶棚无乱贴乱画、无灰尘、无蜘蛛网0.25分5、灯具、电扇无积灰0.25分6、房间、走廊、楼道、

23、厕所清洁，无污物、烟蒂、瓜果皮、塑料袋等垃圾0.5分 说明：每项不符合标准逐项扣分，每项最多扣除单项所有得分。9、设备管理（5分）考核内容分值考核办法得分1、使用部门是否了解相关装备管理制度和岗位职责不了解相关制度和职责的扣1分2、各科室相关人员是否知晓医疗装备应急管理与替代程序不知晓的扣1分3、各科室对于不良事件是否有能及时报告和报告记录不及时报告和无报告记录的各扣0.54、各科室急救设备完好率是否是100%不达标的扣2分5、领用医用器械存放是否有过期物品有过期物品的每样扣0.5分6、相关医疗装备是否有日常保养和运转记录无日常保养和运转记录的每样扣0.57、是否有专职装备管理人员无专职管理人

24、员扣0.5分8、设备清洁保养无清洁保养扣0.5分9、设备调配手续设备调配手续不完善的扣0.510、维修记录单维修记录单不全的，每丢失一张扣0.5分10、医德医风与服务质量（5分）考核内容分值考核办法扣分标准考核单位1、注重个人形象、工作环境达标；0.5分按院劳动纪律、医德医风考核办法、进一步落实综合奖惩实施办法和关于对医疗纠纷、差错、事故的处理规定等文件全面考核，按月深入科室，认真检查，详细记录，检查情况由科主任、护士长签字。个人形象、工作环境未达标每人、每次、每项扣0.2分综考办、医患关系科2、工作认真负责，坚守岗位、严格履行岗位职责；1分工作中不负责，不坚守岗位，不履行岗位职责，每人、每次

25、、每项扣0.3分3、不接受红包、回扣、宴请、馈赠，不对外介绍病人；1分收受红包、回扣、接收吃、请、馈赠每人、每次、每项扣0.5分4、无医疗纠纷或病人投诉；1分医疗纠纷病人投诉经查确有过错，造成影响者，每例扣1分5、无差错、事故；1分6、无私收费、私自介绍外购药物、私自出诊、手术。0.5分（另扣）私收费、私自介绍外购药物、私自出诊、手术者，每例扣完该大项0.5分。二、医技科室质量评价体系与考核标准1、科室管理（10分）考核内容分值考核办法扣分标准考核单位1、科室管理科学化、规范化、做到年度有工作总结和工作计划，每月每周有工作安排，有任务分解，有评议总结。计划和安排做到实处。2查文字材料现场查看缺

26、工作计划和工作总结各扣1分，缺一项工作安排，无任务分解及评议总结扣0.5分，计划或安排未落实每次扣0.5分。院办室2、科室每周召开科周会，每月召开科室会、均不得少于一次，传达贯彻院有关会议内容及医院工作安排。科主任及员工应严格遵守会议纪律，按时参加院中层干部例会、全院职工大会及需到会的各类会议。各种记录、登记、制度清晰可查，可追溯，保存完好。2查科务会记录查院部中层干部会和全院职工大会点名记录遵守院、科周会等各种会议制度，并有记录可查，缺一次会议记录扣1分。科主任每缺一次中层干部例会扣0.5分，员工未按院部指定人数参加全院职工大会及需到会的各类会议的扣0.5分3、有明确的岗位职责，科室员工能熟

27、悉并认真履行自己的岗位职责。1随机抽查与定期检查相结合一人不熟悉岗位职责扣1分。4、能及时、全面地传达落实院党委的决议和院领导的工作部署，按时完成医院布置的各项行政任务，做到令行禁止，重大问题有请示报告。4向科室领职工询问向有关部门了解一次会议内容未及时全面传达(查台账、指令性任务完成记载)扣0.5分;无特殊情况未完成任务的每次扣0.5分;有会不行,有禁不止扣1分;情节严重者另行处理;重大问题不及时请示汇报扣2分。院临时布置的重要、紧急工作不能积极主动承担或不能如期保质完成的扣1分。5、科室内外团结协作，关系融洽，协作良好，团队意识强，严格遵守院各项规章制度和较好执行劳动纪律。1向有关部门了解

28、现场考察平时抽查不能严格执行院各项规章制度和劳动纪律，每经处理1次扣1分。2、医疗质量（30分）考核评分项目分值考核内容得分科室管理（5分）5科内有主任、质控员组成的质控小组，每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见、并及时上报。医疗安全（10分）2有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。2按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。2急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到位，并做好相关记录。2值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。 2严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差

29、错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医教部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理，杜绝医疗事故的发生。医疗沟通工作（4分）4每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。报告质量控制（8分）1各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片等）保管（存）完好，便于查询。2大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间48小时；一般常规检验、心电图、超声影像常规检查项目自检查开始至出具结果30分钟；术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟。急诊检查自检查开始至出具结果30分钟。其余项目按规定时间发出。1报告单须

30、由具有报告权的医师（检验师）签发，报告单须有手写签名，签名清晰易辨认。4检验科考核：检验结果要准确可靠，误差在实验允许范围内，对可疑或异常结果要主动与临床联系并进行复查后才可发报告，避免前后结果误差较大；落实“危急值报告”制度并登记签名；结果在实验允许范围内与标本符合率95%。除检验科外的其他医技科室考核：检查报告书写规范，清晰，诊断明确，无漏诊、误诊。培 训、继续教育（3分）1.5科室每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。1.5参学率803、院感（10分）考核内容考核办法扣分标准

31、分值得分院感核心制度的落实情况现场查看，提问，查阅登记资料一项不落实扣0.5分2消毒隔离制度的落实一项不落实扣0.5分2医疗废物的管理分类不清与登记不全分别扣0.5分1一次性医疗用品无菌物品管理有过期发霉的一项扣1分1多重耐药菌防护措施处置不当每项扣0.5分1职业防护相关知识及制度落实不到位每项扣0.5分1手卫生执行情况手卫生执行不力扣0.5分24、设备管理（20分）考核内容 分值考核办法得分1、 使用部门是否了解相关装备管理制度和岗位职责 1不了解相关制度和职责的扣1分2、 大型医用设备相关人员是否持证上岗操作 1无证操作扣0.5分3、 临床科室是否知晓安全控制与风险管理的相关工作制度与流程

32、 1不知晓的扣1分4、 特殊装备是否具有相应的上岗资格 1无操作资格的扣0.5分5、 各科室相关人员是否知晓医疗装备应急管理与替代程序 1不知晓的扣1分6、 各科室对于不良事件是否有能及时报告和报告记录 1不及时报告和无报告记录的各扣0.57、 各科室急救设备完好率是否是100% 5不达标的扣5分8、 是否有长期闲置医学装备 2长期闲置不用的扣2分9、 领用医用器械存放是否有过期物品 1有过期物品的每样扣0.5分10、 医学装备是否有日常保养记录、运转记录 1无日常保养和运转记录的扣0.5分11、 机房是否堆放有杂物或者与机器运行无关的物品 1堆放杂物和无关物品的各扣1分12、 大型设备功能开

33、发应达90%以上 1不达标的扣1分13、 医学装备操作人员是否经过培训 0.5有未经培训的每人扣1分14、 设备清洁保养情况 1无清洁扣0.5分15、 交接班记录、调配设备手续是否完善 1无交接班记录或者不全的扣0.5分，手续不完善的扣1分16、 维修记录单0.5维修记录单不全的，每丢失一张扣0.5分5、工作量（20分）考评内容分值考核办法扣分标准考核单位1、检查人次10以医技科室上年检查人次110%为今年月考核指标每低于1%扣0.25分 经管办2、人均检查人次10以医技科室上年人均检查人次110%为今年月人均检查考核指标 每低于1%扣0.5分6、环境卫生（5分）类 别标 准分值办公室卫生（包

34、括医生办公室、护士办公室、会议室等）1、地面无灰尘、无垃圾、无痰迹、无烟蒂0.5分2、墙壁、顶棚无乱贴乱画、无灰尘、无蜘蛛网0.25分3、室内用具、仪器整洁有序，不摆放烟具0.125分4、门窗清洁无灰尘，玻璃明亮无污垢0.25分5、防蝇设施齐全，室内无蝇、无蟑螂、无鼠0.25分6、灯具、电扇无积灰0.125分7、办公室、会议室有禁烟标志、无烟蒂、吸烟者0.25分环境卫生（包括走廊楼梯）1、卫生区整洁，无污物、烟蒂、瓜果皮。塑料袋等垃圾0.5分2、树木、花草种植优美、生长良好、修剪摆放整齐。0.25分3、重点部位（地点）摆放垃圾箱、垃圾箱外表清洁0.25分4、墙壁、扶手等无乱画、乱写、乱贴现象，

35、有明显的禁烟标志0.25分病房/操作间卫生1、门窗玻璃洁净、明亮0.5分2、桌椅干净、其它物品摆放整齐0.25分3、衣物被褥干净卫生、叠放整齐0.25分4、墙壁、顶棚无乱贴乱画、无灰尘、无蜘蛛网0.25分5、灯具、电扇无积灰0.25分6、房间、走廊、楼道、厕所清洁，无污物、烟蒂、瓜果皮、塑料袋等垃圾0.5分 说明：每项不符合标准逐项扣分，每项最多扣除单项所有得分。7、医德医风与服务质量（5分）考 核 内 容分值考核办法扣 分 标 准考核单位1、坚守工作岗位，遵守有关制度和劳动纪律，不脱岗、不迟到、不早退。3按院劳动纪律、医德医风考核办法和进一步落实综合奖惩实施办法等文件全面考核，按月深入科室，

36、认真检查，详细记录，检查情况由科主任、护士长签字。违反1人次扣0.5分综考办2、上班时间不干私活、玩游戏、打扑克、下棋等。1违反1人次扣1分3、遵守请销假制度1违反1人次扣1分三、职能科室质量评价体系与考核标准科室院办室质量评价体系与考核标准项目考评内容要求与说明评分标准备注否定指标1、突发事件未及时汇报或处理造成严重社会不良影响。2、挪用公款。3、行贿受贿4、完成上级交办重要任务出现重大失误。1、被相关部门发现，或新闻媒体曝光。2、被上级部门认定，被投诉、被媒体曝光。3、被上级部门认定，被投诉、被媒体曝光。4、经院长办公会讨论认定。凡出现4项中任意一项，该科室当月质控考评为0分。日常工作指标

37、（15分）1、每周主要工作记录(会议、外出主要工作事件等)，每周部门会议记录。2、每月业务学习记录。3、职工在岗情况。4、水、电、能源节约情况。5、每月专项满意度调查，满意度达95%以上。6、年度目标管理。1、查看每周工作记录，会议记录本。2、查看业务学习记录本。3、人事科负责抽查。4、总务科抽查。5、针对服务对象的专项满意度调查，由质量管理科负责调查。6、半年考察进度，年终考察结果。1、每缺1次扣0.5分。2、每缺1次扣0.5分。3、发现迟到早退1人次扣1分，脱岗1人次扣3分。4、每单项1次扣1分。5、每降低1%扣0.2分。6、未达标扣1-5分。制度与学习（15分）1、建立健全部门的各项规章

38、制度。下列制度必须具备:a、部门各级人员岗位职责。b、部门工作制度。c、部门内部质量管理制度。d、医院工作制度。e、医院用车制度。f、医院接待制度。2、业务学习与提高a、建立完善的职工业务学习制度与规划。b、每年接受教育培训部门组织的学习与考试。c、撰写学术论文并在国家、省级专业杂志发表。d、撰写新闻宣传资料并在各级新闻媒体发表或播放。1、 所列出各项必须制度要求在3个月之内建立健全。2、a、按照医院职工政治学习安排或部门自定学习计划，重点是行政管理、法律法规等相关专业知识的学习。b、参加考试人员合格率达到95%以上。c、每年撰写学术论文并在国家、省、市级专业杂志、报刊发表或在相关会议上交流至

39、少一篇。d、新闻宣传资料在各级新闻媒体发表和播放每年至少10件。1、每缺1项扣3分。2、每降低1%扣3分。无人参加考试，无人撰写论文扣2分。执行力（40分）1、负责执行、落实医院接受上级行政部门下达的各项任务。2、 负责落实院长办公会议的决定3、负责医院事务性工作。4、负责医院对外交流工作。5、负责院长信访工作。6、负责医院档案管理工作1、a、根据医院接受上级行政部门的各项任务要求认真落实。b、对上级行政部门交给医院的临时性任务进行组织落实。2、a、负责起草医院中长期发展规划，经院领导审议后执行。b、起草医院年度工作报告，报院长批准后提交院职代会审议。c、负责起草医院各种会议文件，经院长批准后

40、负责监督执行。d、组织安排院长召开的各项会议并做好记录工作。e、负责医院办公会议纪要、医院工作简报的整理和发放。f、负责医院文件的收发。g、负责院长接待日工作安排3、a、专人负责院章管理，院章的使用应有登记。 b、机关派车符合规定。c、医院的各级各类接待按相关规定执行，各种单据的报销应有相关领导的签字。d、来访登记工作有专人负责。e、信件、报刊收发应及时。f、按规定复印、速印，并有登记。4、a、对外交流项目及人员应按医院有关规定执行。b、每项交流项目、人员、经费应经主管院领导批准。5、a、设立院长信箱。b、应有专人负责接待群众来信来访，对每件来信来访应有处理意见，并有记录。c、每季度对群众来信

41、来访进行总结，并向院领导汇报。6、a、专人负责医院档案管理工作。b、接、传、收、归应有登记，并做好保密工作。1、 未达要求每项各扣1-3分。2、未达要求每项各扣1-3分。3、未达要求每项各扣2-5分。4、未达要求每项各扣2-5分。5、未达要求每项各扣1-3分。6、未达要求每项各扣1-3分。成本与节约（20分）1、 部门执行人均总支出、办公用品消耗、电话费、用车公里数每月结算制，年度总结算制。2、外出学习、考察、参观执行目的、执行、效果反馈制。1、 根据每月15日前财务科提供上月结算数据为基数，以近2年的平均数80%为准。2、考察参观后3个月内必须提交本次考察在医院的执行情况及效果。原则上每年不

42、超过两次(医院统一安排除外)。1、每增加10%扣0.5分。2、违反规定扣1-3分。缺陷管理（10分）1、 重要文件被丢失，泄密。2、来信、来访未及时处理。3、服务态度不好。4、违反国家工作人员管理条例1、被相关部门认定、投诉、其他新闻媒体曝光。2、受到投诉或相关部门认定。3、受到投诉或相关部门认定。4、参照有关规定执行，纪委、监察发现或公、检、法机关查处或大众媒体曝光。1、违规者扣12分。2、违规者扣12分。3、违规者扣12分。4、违规者扣12分。科室党办室（宣传科、党支部、团委）质量评价体系与考核标准项目考评内容要求与说明评分标准备注否定指标1、突发事件未及时汇报或处理造成严重社会不良影响。

43、2、挪用公款。3、行贿受贿4、完成上级交办重要任务出现重大失误。1、被相关部门发现，或新闻媒体曝光。2、被上级部门认定，被投诉、被媒体曝光。3、被上级部门认定，被投诉、被媒体曝光。4、经院长办公会讨论认定。凡出现4项中任意一项，该科室当月质控考评为0分。日常工作指标（15分）1、每周主要工作记录(会议、外出主要工作事件等)，每周部门会议记录。2、每月业务学习记录。3、职工在岗情况。4、水、电、能源节约情况。5、每月专项满意度调查，满意度达95%以上6、年度目标管理。1、查看每周工作记录，会议记录本。2、查看业务学习记录本。3、人事科负责抽查。4、总务科抽查。5、针对服务对象的专项满意度调查，由

44、质量管理科负责调查。6、半年考察进度，年终考察结果。1、每缺1次扣0.5分。2、每缺1次扣0.5分。3、发现迟到早退1人次扣1分，脱岗1人次扣3分。4、每单项1次扣1分。5、每降低1%扣0.2分。6、未达标扣1-5分。制度与学习（15分）1、建立健全部门的各项规章制度。下列制度必须具备:a、部门各级人员岗位职责。b、部门工作制度。c、部门内部质量管理制度。d、党委工作制度。2、业务学习与提高a、建立完善的职工业务学习制度与规划。b、每年接受教育培训部门组织的学习与考试。c、撰写学术论文并在国家、省级专业杂志发表。d、撰写新闻宣传资料并在各级新闻媒体发表或播放。1、所列出各项必须制度要求在3个月

45、之内建立健全。2、a、按照医院职工政治学习安排或部门制定学习计划，重点是行政管理、法律法规等相关专业知识的学习。b、参加考试人员合格率达到95%以上。c、每年撰写学术论文并在国家、省、市级专业杂志、报刊发表或在相关会议上交流至少一篇。d、新闻宣传资料在各级新闻媒体发表和播放每年至少10件。1、每缺1项扣3分。2、每降低1%扣3分。无人参加考试，无人撰写论文扣2分。执行力（40分）1、负责执行、落实医院党委接受上级党组织下达的各项任务。2、 负责落实院党委工作。3、负责医院党务工作。4、 负责医院文化建设工作。5、 负责医院统战工作及政研工作。6、 负责医院宣传工作。7、 负责医院各支部工作。8

46、、医院团委工作。1、a、根据医院党委接受上级党组织的各项任务要求认真落实。b、对上级党委交给医院党委的临时性任务进行组织落实。2、a、负责起草医院党委年度工作计划，报院党委批准后执行。b、组织安排党委召开的各项会议并做好记录。c、制定每月党员教育、职工政治学习计划，并按计划执行。d、制定组织发展计划，落实入党积极分子培养计划。e、制定创建精神文明建设工作任务，报院党委批准后执行。f、执行院党委会决定的决议，并负责督察落实。g、每年举办临时性医院党校学习班，组织入党积极分子、预备党员、新党员学习。h、每季度到各党支部及其党员座谈，听取党员对党建工作的建议和意见并向院党委汇报。i、负责筹建“七.一

47、”建党庆祝活动，推选先进党支部、优秀党务干部、先进党员工作。3、a、机要文件严格按照国家机要文件相关要求执行，必须有专人、专管，接、传、收应有记录。b、党委印章应由专人专管和使用登记。c、每月按时收缴党费，应由专人专管。d、有专人负责接待人民来信、来访工作并有记录。4、a、按照医院文化建设的三年规划逐年推进。b、对每年医院文化建设任务及目标制订出相应的计划并落实。c、每年年底对本年度完成的医院文化建设目标及任务进行检查总结。5、a、对统战对象建档。b、每季度要走访统战对象，听取他们的反映。c、每年召开一次统战会议。d、和统战对象建立多形式、多渠道的信息反馈制。e、对统战对象的困难要及时关心慰问

48、。6、a、每月定期出版医院院报。b、不断增加新栏目、新内容，努力提高院报质量。c、深入临床一线采访。d、组织专家撰写专题文章。e、每季度到临床医技科室收集对院报的意见，并有记录。f、加强对外宣传与交流。g、负责解决医疗纠纷新闻投诉。h、每季度到各党支部及其党员座谈，听取党员对党建工作的建议和意见并向院党委汇报。i、负责筹建“七.一”建党庆祝活动，推选先进党支部、优秀党务干部、先进党员工作。7、a、对党支部的日常工作进行监督。b、每半年到各支部了解听取对党委的意见。8、a、制订医院团委年度工作计划并按计划执行。b、每季度组织团员过组织生活。c、按期收缴团费。d、完成上级和医院临时性任务。1、 未

49、达要求每项各扣1-3分。2、 未达要求每项各扣1-3分。3、每降低1%扣3分。无人参加考试，无人撰写论文扣2分。4、未达要求每项各扣25分。5、未达要求每项各扣1-3分。6、未达要求每项各扣1-3分。7、未达要求每项各扣1-3分。8、未达要求扣1-3分。成本与节约（20分） 1、部门执行人均总支出、办公用品消耗、电话费、用车公里数每月结算制，年度总结算制。2、外出学习、考察、参观执行目的、执行、效果反馈制。1、根据每月15日前财务科提供上月结算数据为基数，以近2年的平均数80%为准。2、考察参观后3个月内必须提交本次考察在医院的执行情况及效果。原则上每年不超过两次(医院统一安排除外)。1、每增

50、加10%扣0.5分。2、违反规定扣1-3分。缺陷管理（10分）1、重要文件被丢失，泄密。2、来信、来访未及时处理。3、服务态度不好。4、违反国家工作人员管理条例1、被相关部门认定、投诉、其他新闻媒体曝光。2、受到投诉或相关部门认定。3、受到投诉或相关部门认定。4、参照有关规定执行，纪委、监察发现或公、检、法机关查处或大众媒体曝光。1、 违规者扣12分。2、 违规者扣12分。3、 违规者扣12分。4、违规者扣12分。科室科教科质量评价体系与考核标准项目考评内容要求与说明评分标准备注否定指标1 违反科研伦理道德，造成社会不良影响2 在GCP试验中被原研单位投诉并遭致重大经济损失3 科研经费挪作它用

51、1被相关人员投诉、被上级主管部门认定或被新闻媒体曝光2被原研单位拒付，或被仲裁机构判定总金额大于5万元3被上级相关部门及医院认定凡出现3项中任意一项，该科室当月质控考评为0分日常工作指标（20分）1 每月一次业务学习记录2 职工在岗情况3 每月专项满意度调查。满意度达95%以上4 年度目标管理1 查看业务学习记录本2 人事科负责抽查3 针对服务对象专项满意度调查，由质量管理科负责调查4 半年考察进度，年终考察结果1 每缺1次扣0.5分2 发现迟到早退1人次扣1分，脱岗1人次扣3分3 每降低1%扣2分4 未达标扣1-5分制度与学习（20分）1.建立健全部门内的各项规章制度。下列制度必须具备:各级

52、人员岗位职责部门工作制度部门内部工作管理制度医院科研管理制度2.业务学习与提高部门建立完善的员工业务学习规划每年接受组织的学习与考试1.所列出各项制度要求在3个月之内建立健全2. 按照医院职工政治学习安排或部门自定的学习计划，重点是相关基础知识、法律法规、卫生政策等专业知识的学习参加考试人员合格率达95%以上。1.每缺1项扣3分2.每降1%扣0.2分。无人参加考试、无人撰写论文扣2分执行力（40分）1.负责医院各级各类项目的申报、科研成果的鉴定及报奖工作2.负责医院科研项目的管理3. 重点学科、重点实验室及科研队伍的建设4.高新技术项目的管理5.负责医院生物安全管理6.对外学术交流及学会工作的

53、管理1.各类科研项目的申报、成果鉴定、报奖工作应提前3个月通知相关科室及人员负责提供及指导各类科研项目的申报重点，科研课题、成果鉴定及报奖项目的填报注意事项等工作，提高中奖率和获奖率以本年度各类科研项目及经费、成果鉴定级别及数目、获奖级别及数目作为考评基数，逐年递增。2.对各类科研项目的进度按照标书计划进行管理，每3个月对项目进度进行检查，每半年对全院科研项目进展情况进行总结对各类科研项目的实施进行监管，保证实验的真实性。包括对每天实验记录、原始数据、随机数码表等进行抽查并存档所有的实验项目必须符合伦理道德，并有详细记录科研经费的管理按有关文件执行，定期进行抽查，年度进行总结。3. 对获得市、

54、县、院级重点学科、重点实验室的科室按照学科发展的计划要求进行定期检查，每年召开目标管理会议，每两年进行评审，实行末位淘汰制每季度对全院有关科室的生物安全进行检查并有记录按照医院科技发展战略，结合人才培养制定出医院科技人员培养方向及队伍建设，实行梯队培养制度，对确定培养的科技人才制定出相应的培养目标及计划，并建立培养档案。4.确定的高新技术项目必须符合国家的准入制度实行高新技术项目的论证制，把投入和产出作为考评重点并与项目责任人挂钩对已确定或引进的高新技术项目必须在合同规定的时间内完成，年终应公布已完成和未完成的项目及原因。5.建立健全医院生物安全管理体系制定医院生物安全突发事件的紧急处理预案，

55、每年进行一次演练每季度对全院进行生物安全检查每半年召开一次生物安全总结会议。6.不断扩大医院对外交流项目加强对外合作选拔有真才实学的专业技术人员不断充实各学会。1.未达要求每项各扣1-3分2.未达要求每项各扣1-3分3. 未达要求每项各扣2-5分。4.未达要求每项各扣1分5.未达要求每项各扣1分6.未达要求每项各扣1分缺陷管理（20分）1. 管理及监督不到位，科研项目及高新技术未按质按期完成2.科研项目的申报、成果鉴定及评奖未及时通知相关科室及人员3.工作人员服务态度差4.违反国家工作人员管理条例1.对科研项目的整个过程未进行实时监控致使实验负责人在实验结束后不能提供原始实验记录等实验的原始资

56、料2.受到申报人员反映3.受到服务对象的投诉4.参照有关规定执行1.违者扣1分2. 违者扣1分3.违者扣1-2分4.违者扣1-2分科室医务科医疗质量评价体系与考核标准项目考评内容要求与说明评分标准备注否定指标1. 非法执业。2.应急突发公共卫生事件指挥不力，造成社会不良影响。3、收受贿赂。1. 按指南相关内容认定。2. 上级主管部门及新闻媒体曝光。3. 被相关部门查处, 被投诉，被新闻媒体曝光。凡出现3项中任意一项，该科室当月质控考评为0分。日常工作指标（15分）1. 每月一次业务学习记录。2. 职工在岗情况。3.每月专项满意度调查。满意度达95%以上。4.年度目标管理。1. 查看业务学习记录本。2. 人事科负责抽查。3.针对服务对象的专项满意度调查