眼科学教学课件：第八章 角膜病

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1、第八章第八章 角膜病角膜病第一节第一节 概述概述一、角膜的组织结构和生理一、角膜的组织结构和生理（1）角膜分）角膜分5层：层： 上皮层上皮层 前弹力层前弹力层 基质层基质层 后弹力层后弹力层 内皮层内皮层（2）角膜透明，前有泪膜，后有房水，形成）角膜透明，前有泪膜，后有房水，形成良好的屈光，屈光力约良好的屈光，屈光力约43.25D（3）内皮数量重要）内皮数量重要（4）角膜代谢（营养、氧气），三叉神经支）角膜代谢（营养、氧气），三叉神经支配感觉配感觉二、角膜的病理生理二、角膜的病理生理疾病主要有：疾病主要有： 炎症、外伤、先天异常、变性、营养不良、炎症、外伤、先天异常、变性、营养不良、肿瘤，其中

2、以感染为主要肿瘤，其中以感染为主要角膜免疫特点：中央弱，周边强角膜免疫特点：中央弱，周边强上皮完整性重要上皮完整性重要上皮修复上皮修复无瘢痕无瘢痕前弹力层及基质层修复前弹力层及基质层修复有瘢痕有瘢痕中央区混浊中央区混浊-严重影响视力严重影响视力(遮挡）遮挡）眼部用药基础：眼部用药基础： 角膜上皮，脂溶性容易通过角膜上皮，脂溶性容易通过 基质层，水溶性容易通过基质层，水溶性容易通过 结论：药物最好双溶性结论：药物最好双溶性此外，浓度、此外，浓度、pH值、粘度、表面活性剂等影响值、粘度、表面活性剂等影响第二节第二节 角膜炎症角膜炎症一、角膜炎总论一、角膜炎总论外、内致病因素引起角膜组织炎症发生，统

3、称外、内致病因素引起角膜组织炎症发生，统称角膜炎角膜炎病因：病因：1、感染性（细菌、病毒、真菌等）、感染性（细菌、病毒、真菌等） 2、内源性（自身免疫、维生素、内源性（自身免疫、维生素A缺乏等）缺乏等） 3、局部蔓延（结膜炎、巩膜炎等）、局部蔓延（结膜炎、巩膜炎等）分类：分类： 感染性、免疫性、营养不良、神经麻痹、感染性、免疫性、营养不良、神经麻痹、变性、暴露性变性、暴露性病理病理分分4阶段：浸润期、溃疡期、消退期、愈合期阶段：浸润期、溃疡期、消退期、愈合期1、浸润期、浸润期 角膜缘血管网充血（睫状充血）角膜缘血管网充血（睫状充血） 炎性渗出炎性渗出 炎症细胞浸润炎症细胞浸润 特点：局部灰白色

4、混浊（隆起、水肿）特点：局部灰白色混浊（隆起、水肿）2、溃疡形成期、溃疡形成期 上皮和基质坏死脱落，形成溃疡上皮和基质坏死脱落，形成溃疡 底部多为白色污秽底部多为白色污秽 边缘浸润混浊边缘浸润混浊 形态：像火山口形态：像火山口 如果毒力强大，恶化，角膜溶解，穿孔如果毒力强大，恶化，角膜溶解，穿孔溃疡到后弹力层时，透明水珠状隆起（蟹眼状）溃疡到后弹力层时，透明水珠状隆起（蟹眼状）虹膜可以堵塞穿孔，或形成角膜瘘，眼内炎虹膜可以堵塞穿孔，或形成角膜瘘，眼内炎角膜穿孔虹膜嵌顿角膜穿孔虹膜嵌顿蟹眼状蟹眼状3、消退期、消退期 溃疡边界清，基底干净溃疡边界清，基底干净 有渐愈合表现，或有新生血管长入有渐愈合

5、表现，或有新生血管长入4、愈合期、愈合期 浸润消失，水肿消退，瘢痕形成浸润消失，水肿消退，瘢痕形成概念：概念：角膜云翳：指浅层角膜瘢痕薄如云雾，通过混角膜云翳：指浅层角膜瘢痕薄如云雾，通过混浊部分仍能看清后面虹膜纹理浊部分仍能看清后面虹膜纹理角膜斑翳：瘢痕略厚，但仍可以看见虹膜（分角膜斑翳：瘢痕略厚，但仍可以看见虹膜（分不清纹理）不清纹理）角膜云翳角膜云翳角膜斑翳角膜斑翳角膜白斑：瘢痕混浊厚瓷白色，不能透见虹膜角膜白斑：瘢痕混浊厚瓷白色，不能透见虹膜粘连性角膜白斑粘连性角膜白斑角膜葡萄肿角膜葡萄肿内因性角膜炎，易在角膜基质发生，有水肿混内因性角膜炎，易在角膜基质发生，有水肿混浊，可以没有溃疡，

6、以后瘢痕修复或新生血浊，可以没有溃疡，以后瘢痕修复或新生血管长入管长入任何角膜炎，时间长，都可以产生新生血管任何角膜炎，时间长，都可以产生新生血管临床表现临床表现症状：症状： 畏光、流泪、眼睑痉挛（眼睑刺激三联征）畏光、流泪、眼睑痉挛（眼睑刺激三联征） 疼痛疼痛 视力下降视力下降体征：体征： 睫状充血睫状充血 角膜浸润，溃疡形成，荧光素染色（角膜浸润，溃疡形成，荧光素染色（+） 分泌物，脓性分泌物，脓性细菌，浆液细菌，浆液病毒病毒 继发虹膜睫状体炎、巩膜炎、青光眼等继发虹膜睫状体炎、巩膜炎、青光眼等诊断：根据临床表现诊断：根据临床表现+实验室检查实验室检查1、先判断是否感染或其他性质、先判断是

7、否感染或其他性质 再掌握病变严重性及范围，并发症再掌握病变严重性及范围，并发症2、实验室检查：刮片、培养、实验室检查：刮片、培养+药敏药敏治疗：治疗：原则：积极控制感染原则：积极控制感染 减轻炎症反应减轻炎症反应 促进溃疡愈合促进溃疡愈合 减少瘢痕形成减少瘢痕形成抗生素应用、抗病毒药物、糖皮质激素、睫状抗生素应用、抗病毒药物、糖皮质激素、睫状体麻痹剂、促进修复药物、胶原酶抑制剂体麻痹剂、促进修复药物、胶原酶抑制剂手术：清创术、结膜瓣遮盖术、角膜移植术手术：清创术、结膜瓣遮盖术、角膜移植术促进修复：成纤维细胞生长因子促进修复：成纤维细胞生长因子二、细菌性角膜炎二、细菌性角膜炎由细菌感染引起，也称

8、细菌性角膜溃疡由细菌感染引起，也称细菌性角膜溃疡病情多数危重病情多数危重细菌可以是多种，常见细菌可以是多种，常见4类：类： 细球菌、链球菌、假单胞菌、肠杆菌科细球菌、链球菌、假单胞菌、肠杆菌科我国：绿脓杆菌第一位，其次表皮葡萄球菌、我国：绿脓杆菌第一位，其次表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌临床表现：临床表现：诱因：角膜损伤，抵抗力低下，长期用激素或诱因：角膜损伤，抵抗力低下，长期用激素或免疫抑制剂免疫抑制剂症状：疼痛症状：疼痛 畏光、流泪、眼睑痉挛畏光、流泪、眼睑痉挛 视力障碍视力障碍体征：眼睑及结膜水肿体征：眼睑及结膜水肿 睫状充血或混合充血睫状充血或混合充血 角膜先浸润混浊，很快

9、溃疡角膜先浸润混浊，很快溃疡 脓性分泌物脓性分泌物肺炎球菌肺炎球菌匍行溃疡，后弹力层放射性水肿皱匍行溃疡，后弹力层放射性水肿皱褶，前房积脓褶，前房积脓绿脓杆菌绿脓杆菌溶解很快，脓呈黄绿色溶解很快，脓呈黄绿色前房积脓前房积脓诊断：根据发病快诊断：根据发病快 角膜溃疡形态、脓性分泌物角膜溃疡形态、脓性分泌物 细菌培养细菌培养+药敏药敏治疗：积极应对，对疑似病例也要重视治疗：积极应对，对疑似病例也要重视 过程：马上取标本，送培养过程：马上取标本，送培养+药敏药敏 接着用强大并广谱抗生素接着用强大并广谱抗生素 按药敏结果用药按药敏结果用药取标本取标本抗生素使用：局部用药是最有效的途径抗生素使用：局部用

10、药是最有效的途径 结膜下注射结膜下注射 全身用药全身用药并发症用药，虹膜炎并发症用药，虹膜炎阿托品阿托品胶原酶抑制剂胶原酶抑制剂营养药物：维生素等营养药物：维生素等手术：清创、角膜移植手术手术：清创、角膜移植手术防止交叉感染防止交叉感染三、真菌性角膜炎三、真菌性角膜炎由真菌感染引起，致盲率高的角膜病变由真菌感染引起，致盲率高的角膜病变病原学：镰孢菌、弯胞菌、曲霉菌、念珠菌属病原学：镰孢菌、弯胞菌、曲霉菌、念珠菌属临床表现：临床表现：植物外伤史，长期用激素、免疫抑制剂、抗生植物外伤史，长期用激素、免疫抑制剂、抗生素素起病缓慢，亚急性，刺激症状较轻起病缓慢，亚急性，刺激症状较轻症状：疼痛、畏光流泪

11、、视力下降症状：疼痛、畏光流泪、视力下降角膜病灶：角膜病灶： 呈白色或乳白色，牙膏状或苔垢样呈白色或乳白色，牙膏状或苔垢样 溃疡边缘有浅沟（免疫环）溃疡边缘有浅沟（免疫环） 伪足或卫星灶伪足或卫星灶 角膜内皮斑块角膜内皮斑块 前房积脓灰白色，粘稠前房积脓灰白色，粘稠丝状真菌穿透力强，易进入眼内，眼内炎丝状真菌穿透力强，易进入眼内，眼内炎诊断：有植物外伤史等诊断：有植物外伤史等 发病较慢，症状相对轻，角膜病灶特点发病较慢，症状相对轻，角膜病灶特点 角膜刮片找真菌，培养角膜刮片找真菌，培养+药敏药敏治疗：局部使用抗真菌药物治疗：局部使用抗真菌药物 如那他霉素、氟康唑如那他霉素、氟康唑 治疗时间长，

12、药物毒性较明显治疗时间长，药物毒性较明显 并发虹膜炎时，用睫状体麻痹剂并发虹膜炎时，用睫状体麻痹剂 忌用糖皮质激素忌用糖皮质激素 药物无效，改手术：清创术、结膜瓣遮药物无效，改手术：清创术、结膜瓣遮盖术、角膜移植术盖术、角膜移植术四、单纯疱疹病毒性角膜炎四、单纯疱疹病毒性角膜炎最常见的角膜溃疡，占第一位最常见的角膜溃疡，占第一位特点：一次感染后，病毒潜伏在三叉神经里，特点：一次感染后，病毒潜伏在三叉神经里，后反复发作，角膜溃疡形态树枝状、地图状，后反复发作，角膜溃疡形态树枝状、地图状，可以是基质层混浊，分泌物水样，药物难有可以是基质层混浊，分泌物水样，药物难有效控制，每发作一次，角膜混浊加重一

13、次，效控制，每发作一次，角膜混浊加重一次，最后失明最后失明临床表现：临床表现：1、原发单疱病毒感染、原发单疱病毒感染 表现：角膜上皮树枝状溃疡表现：角膜上皮树枝状溃疡 滤泡性结膜炎滤泡性结膜炎 皮肤疱疹、或感冒表现等皮肤疱疹、或感冒表现等2、复发性单疱病毒感染、复发性单疱病毒感染1）上皮型角膜炎）上皮型角膜炎 角膜知觉减退角膜知觉减退 上皮针样水泡、成簇，后上皮细胞大量崩上皮针样水泡、成簇，后上皮细胞大量崩解，树枝状、地图形溃疡解，树枝状、地图形溃疡 荧光素钠染色阳性（染成黄绿色）荧光素钠染色阳性（染成黄绿色） 可以引起前基质层混浊，愈合后可以引起前基质层混浊，愈合后角膜云角膜云翳翳2）神经营

14、养性角膜病变）神经营养性角膜病变 多在恢复期、静止期，病毒对神经破坏、多在恢复期、静止期，病毒对神经破坏、基底膜损害、长期用药的毒性，病毒引起的基底膜损害、长期用药的毒性，病毒引起的自身免疫炎症等多方因素，所致角膜溃疡，自身免疫炎症等多方因素，所致角膜溃疡，难愈合难愈合3）基质型角膜炎）基质型角膜炎 多是自身对病毒抗原的一种反应，主要是多是自身对病毒抗原的一种反应，主要是基质层炎症不断，混浊严重，新生血管，视基质层炎症不断，混浊严重，新生血管，视力损害更大力损害更大 按严重程度分按严重程度分 免疫性基质角膜炎免疫性基质角膜炎 坏死性基质角膜炎坏死性基质角膜炎4 4）角膜内皮炎）角膜内皮炎 表现

15、内皮水肿及基质层水肿表现内皮水肿及基质层水肿 角膜后大量沉着物角膜后大量沉着物 严重可以失代偿、青光眼严重可以失代偿、青光眼诊断：病史诊断：病史+ +角膜表现角膜表现治疗：抑制病毒复制，减轻炎症反应治疗：抑制病毒复制，减轻炎症反应1 1、药物：更昔洛韦、阿昔洛韦、糖皮质激素、药物：更昔洛韦、阿昔洛韦、糖皮质激素2、手术：角膜移植（在静止期做）、手术：角膜移植（在静止期做）3、减少复发，预防用药、减少复发，预防用药4、增强自身抵抗力、增强自身抵抗力五、棘阿米巴角膜炎五、棘阿米巴角膜炎可能有接触史，如污染的水源，角膜接触镜，可能有接触史，如污染的水源，角膜接触镜，卫生习惯卫生习惯临床表现：临床表现

16、： 病程漫长病程漫长 畏光流泪、疼痛、视力下降畏光流泪、疼痛、视力下降 角膜溃疡形态不典型角膜溃疡形态不典型阿米巴滋养体阿米巴滋养体诊断：遇到难治性不典型角膜溃疡，要考虑该诊断：遇到难治性不典型角膜溃疡，要考虑该病的可能，行角膜刮片，找阿米巴病的可能，行角膜刮片，找阿米巴治疗：早期角膜上皮刮除治疗：早期角膜上皮刮除 使用二咪类、咪唑类药物等使用二咪类、咪唑类药物等 疗程疗程4个月个月七、神经麻痹性角膜炎七、神经麻痹性角膜炎三叉神经损伤（外伤、手术、炎症、肿瘤）三叉神经损伤（外伤、手术、炎症、肿瘤）过程：过程： 眨眼少眨眼少角膜干燥角膜干燥上皮脱落上皮脱落角膜溃角膜溃疡疡穿孔穿孔眼内炎眼内炎体征

17、严重，但自我感觉轻微体征严重，但自我感觉轻微治疗：治疗：1、人工泪液、角膜接触镜、人工泪液、角膜接触镜 2、发生角膜溃疡，相应治疗、发生角膜溃疡，相应治疗 3、手术：眼睑缝合术、手术：眼睑缝合术 4、积极治疗三叉神经原发病、积极治疗三叉神经原发病八、暴露性角膜炎八、暴露性角膜炎角膜失去眼睑保护而暴露在空气中，引起上皮角膜失去眼睑保护而暴露在空气中，引起上皮干燥、脱落，继发感染的角膜炎干燥、脱落，继发感染的角膜炎过程：过程： 干燥干燥上皮脱落上皮脱落角膜溃疡角膜溃疡穿孔穿孔眼内炎眼内炎常见面神经麻痹、常见面神经麻痹、 突眼、眼睑畸形、突眼、眼睑畸形、 手术源性手术源性治疗：去除暴露因素，保持角膜

18、湿润状态治疗：去除暴露因素，保持角膜湿润状态 人工泪液人工泪液 睡觉用大量眼膏、湿房睡觉用大量眼膏、湿房 手术：眼睑缝合术手术：眼睑缝合术九、蚕食性角膜溃疡九、蚕食性角膜溃疡一种自发性、慢性、边缘性、进行性、疼痛性、一种自发性、慢性、边缘性、进行性、疼痛性、角膜溃疡角膜溃疡病因不明，双眼发病，进展快，治疗效果差病因不明，双眼发病，进展快，治疗效果差临床表现：临床表现： 剧烈眼痛、畏光流泪、视力下降剧烈眼痛、畏光流泪、视力下降周边部角膜基质浸润，溃疡，溃疡变缘呈潜掘周边部角膜基质浸润，溃疡，溃疡变缘呈潜掘状，向中央发展状，向中央发展治疗：棘手治疗：棘手 可以用糖皮质激素可以用糖皮质激素+胶原酶抑

19、制剂胶原酶抑制剂 免疫抑制剂：环孢素免疫抑制剂：环孢素A或或FK506 防止感染，抗生素滴眼液防止感染，抗生素滴眼液 局部清创或角膜移植手术局部清创或角膜移植手术十一、丝状角膜炎十一、丝状角膜炎角膜表面出现由变性的上皮及粘液组成的丝状角膜表面出现由变性的上皮及粘液组成的丝状物，称丝状角膜炎物，称丝状角膜炎原因不明，症状明显，易复发原因不明，症状明显，易复发临床表现临床表现症状：异物感、畏光、流泪、瞬目时明显症状：异物感、畏光、流泪、瞬目时明显体征：体征： 角膜上见丝状物，角膜上见丝状物， 一端在角膜上，一端在角膜上， 另一端游离另一端游离诊断：临床表现诊断：临床表现+角膜上丝状物角膜上丝状物治

20、疗：治疗：1、查找病因、查找病因 2、治疗：滴表面麻醉药，机械办法拭、治疗：滴表面麻醉药，机械办法拭除丝状物，涂抗生素眼膏除丝状物，涂抗生素眼膏 抗生素滴眼液，营养角膜上皮药物，抗生素滴眼液，营养角膜上皮药物，补充营养补充营养第三节第三节 角膜变性与营养不良角膜变性与营养不良角膜变性角膜变性 指由于某种既往疾病引起角膜组织退行性指由于某种既往疾病引起角膜组织退行性变，功能减退变，功能减退营养不良营养不良 指角膜组织受某种异常基因决定，结构或指角膜组织受某种异常基因决定，结构或功能进行性损害，有病理组织特征的改变功能进行性损害，有病理组织特征的改变一、老年环一、老年环二、带状角膜病变二、带状角膜

21、病变四、大泡性角膜病变四、大泡性角膜病变 由于各种原因严重损毁角膜内皮细胞，导由于各种原因严重损毁角膜内皮细胞，导致角膜内皮失代偿，使其失去液体屏障和主致角膜内皮失代偿，使其失去液体屏障和主动液泵功能，引起角膜基质和上皮下持续性动液泵功能，引起角膜基质和上皮下持续性水肿的疾病水肿的疾病常见眼内手术后、青光眼晚期、病毒反复发作常见眼内手术后、青光眼晚期、病毒反复发作后后治疗：短时间用高渗剂脱水、上皮营养滴眼液治疗：短时间用高渗剂脱水、上皮营养滴眼液 上皮缺损时用抗生素滴眼液上皮缺损时用抗生素滴眼液 最根本是角膜移植最根本是角膜移植角膜营养不良角膜营养不良（一）上皮基底膜营养不良（一）上皮基底膜营

22、养不良（二）颗粒状角膜营养不良（二）颗粒状角膜营养不良（三）（三）Fuch角膜内皮营养不良角膜内皮营养不良颗粒状角膜营养不良颗粒状角膜营养不良第四节第四节 角膜软化症角膜软化症维生素维生素A缺乏引起缺乏引起多见于长期腹泻，营养不良多见于长期腹泻，营养不良临床表现：临床表现： 缓慢起病，先有夜盲缓慢起病，先有夜盲 后球结膜干燥，形成皱褶，睑裂处三角形后球结膜干燥，形成皱褶，睑裂处三角形上皮角化斑，上皮角化斑，Bitot斑斑 再角膜上皮干燥，白色混浊，坏死脱落再角膜上皮干燥，白色混浊，坏死脱落 最后感染，软化，穿孔，眼内炎最后感染，软化，穿孔，眼内炎世界卫生组织划分世界卫生组织划分3阶段：阶段：

23、结膜干燥结膜干燥 角膜干燥角膜干燥 角膜溃疡角膜溃疡诊断：病史诊断：病史+临床表现临床表现治疗：改善营养，补充治疗：改善营养，补充VitA及其他维生素及其他维生素 防止并发症（主要是抗感染）防止并发症（主要是抗感染）第五节第五节 角膜先天异常角膜先天异常常见：一、圆锥角膜常见：一、圆锥角膜 二、大角膜二、大角膜 三、小角膜三、小角膜 四、扁平角膜四、扁平角膜一、圆锥角膜一、圆锥角膜 是一种表现为局限性角膜圆锥样突起，伴是一种表现为局限性角膜圆锥样突起，伴突起区角膜基质变薄的先天性发育异常突起区角膜基质变薄的先天性发育异常临床表现：临床表现： 青春期前后起病青春期前后起病 双眼发病（可以先后）双

24、眼发病（可以先后） 视力进行性下降，近视、散光视力进行性下降，近视、散光 角膜圆锥形突起角膜圆锥形突起 急性圆锥角膜病急性圆锥角膜病 后弹力层破裂，角膜水肿，红痛及视力下后弹力层破裂，角膜水肿，红痛及视力下降，降，6-8周渐好转，留下浅瘢痕周渐好转，留下浅瘢痕诊断：不断加深的近视和散光，角膜形态诊断：不断加深的近视和散光，角膜形态+角角膜地形图膜地形图治疗：早期戴眼镜或角膜接触镜治疗：早期戴眼镜或角膜接触镜 后期角膜移植手术后期角膜移植手术二、大角膜（直径二、大角膜（直径13mm）三、小角膜（直径三、小角膜（直径10mm）第六节第六节 角膜肿瘤角膜肿瘤一、角膜皮样瘤一、角膜皮样瘤二、上皮内上皮

25、癌二、上皮内上皮癌三、角膜鳞状细胞癌三、角膜鳞状细胞癌第七节第七节 角膜接触镜及相关并发症角膜接触镜及相关并发症一、接触镜本身的并发症一、接触镜本身的并发症1、镜片缺陷、镜片缺陷 曲率不匹配，镜片材料、伤痕、老化曲率不匹配，镜片材料、伤痕、老化2、镜片沉积物、镜片沉积物 变性蛋白质、细菌等微生物、异物等杂质变性蛋白质、细菌等微生物、异物等杂质二、接触镜引起的角结膜异常二、接触镜引起的角结膜异常1、中毒性结膜炎（护理液化学成分）、中毒性结膜炎（护理液化学成分）2、过敏反应（镜片材料、护理液、异性蛋白、过敏反应（镜片材料、护理液、异性蛋白反应）反应）3、巨乳头结膜炎（异物刺激、过敏）、巨乳头结膜炎（异物刺激、过敏）4、角膜上皮损害（缺氧、机械损伤）、角膜上皮损害（缺氧、机械损伤）5、角膜基质浸润（缺氧、化学物刺激）、角膜基质浸润（缺氧、化学物刺激）6、角膜内皮变化（缺氧）、角膜内皮变化（缺氧）7、角膜新生血管（缺氧、慢性炎症）、角膜新生血管（缺氧、慢性炎症）8、感染性角膜炎（缺氧、机械损伤、使用中、感染性角膜炎（缺氧、机械损伤、使用中污染）污染）重点1、角膜炎总论、角膜炎总论2、细菌性角膜炎、细菌性角膜炎3、真菌性角膜炎、真菌性角膜炎4、暴露性角膜炎、暴露性角膜炎5、角膜软化症、角膜软化症