欧洲呼吸年会COPD呼吸系统症状加重的鉴别参考PPT

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1、 2013欧洲呼吸年会 关于COPD患者呼吸系统症 状加重的 鉴别诊断、相关机制和治疗 COPD急性加重的概念；概念；II COPD本身加重的机制；III COPD患者出现呼吸系统症状加重的鉴别诊断和相关机制；IV COPD患者本身及其一些合并症的治疗。I COPD急性加重的概念急性事件；呼吸症状如基线的气喘、咳嗽和或咳痰加重超过日常的波动范围；导致药物治疗的改变。WHO/GOLD 2013 (www.goldcopd.org)2013ERS特别强调急性事件；呼吸症状如基线的气喘、咳嗽和或咳痰加重超过日常的波动范围；导致药物治疗的改变；需考虑和排除除COPD外能引起同样的呼吸症状加重的疾病（如

2、气胸、肺栓塞等）II COPD（本身）急性加重的机制诱因细菌病毒污染物诱发气道炎症气道炎症加重V/Q失调粘 液 分泌增多水肿气道痉挛COPD急性加重III COPD患者出现呼吸系统症状加重的鉴别诊断COPD气道和肺气道和肺急性炎症反应急性炎症反应全身炎症反应全身炎症反应COPD患者患者“呼吸道症状呼吸道症状”急性加重急性加重急性心衰急性心衰缺血性心脏病缺血性心脏病肺栓塞肺栓塞高血压危象高血压危象心房纤颤心房纤颤COPD患者全身炎症反应及升高心血管事件发生率的机制 COPD急性加重患者中发生急性心血管事件的机制COPD患者气道和肺炎症反应的急性加重患者气道和肺炎症反应的急性加重VonWilleb

3、rand因子 纤维蛋白原 微量蛋白尿 全身性炎症；血管内皮生长因子 VonWillebrand因子 D-二聚体 凝血酶原 IL-6 血流介导的血管舒张功能的变化促进血小板-单核细胞聚集血 管 内 皮 细胞功能不全血 管 内 皮 祖细胞增多血小板活化高凝状态急性心血管事件发生COPD与心衰COPD导致心衰的血流动力学机制：COPD急性加重急性加重肺水肿肺水肿肺泡过度充气肺泡过度充气低氧血症低氧血症高流量毛细高流量毛细血管系统血管系统 减少减少肺血管肺血管重塑重塑肺动脉肺动脉痉挛痉挛胸腔内压胸腔内压升高升高左心室充盈受损左心室充盈受损心衰心衰失代偿失代偿COPD与心衰COPD合并“失代偿心衰”导致

4、气喘发作的机制COPD急性加重急性加重心衰（失代偿）心衰（失代偿）气道阻塞气道阻塞肺泡过度充气肺泡过度充气肺淤血肺淤血刺激刺激肺牵张感受器肺牵张感受器刺激刺激肺毛细血管旁肺毛细血管旁(J-)感受器感受器气喘气喘肺顺应性肺顺应性呼吸额外呼吸额外做功增加做功增加肌肉本体肌肉本体/代代谢感受器谢感受器V/Q比例比例失调失调低氧血症低氧血症刺激动脉刺激动脉化学感受器化学感受器COPD与房颤房颤COPD住院患者房颤发生风险与肺功能的关系COPD病人合并房颤进而引起气喘的机制COPD低氧血症低氧血症B受体激动剂受体激动剂茶碱茶碱肺动脉高压肺动脉高压心房纤颤心房纤颤不规则节律不规则节律左心室充盈受损左心室充

5、盈受损肺淤血肺淤血气喘气喘心房收缩至心室心房收缩至心室充盈的血量减少充盈的血量减少快速心室率快速心室率COPD与缺血性心脏病COPD患者心肌缺血发生风险增高的机制COPD气道炎症气道炎症全身炎症全身炎症心动过速心动过速血管舒张功能损害血管舒张功能损害心肌氧供需失调；增加心肌缺血事件发生的风险心肌氧供需失调；增加心肌缺血事件发生的风险心肌缺血心肌缺血COPD患者合并“缺血性心脏病”进而引起气喘的机制心肌缺血心肌缺血广泛的心肌缺血广泛的心肌缺血乳酸蓄积乳酸蓄积酸中毒酸中毒乳突肌缺血乳突肌缺血左室局部功能左室局部功能不全不全二尖瓣反流二尖瓣反流心绞痛心绞痛左室舒张末期压升高左室舒张末期压升高左心房负

6、荷增加左心房负荷增加肺淤血肺淤血气喘气喘COPD合并高血压患者发生气喘的机制COPD急性发作急性发作高血压高血压急性气道炎症急性气道炎症高血压危象高血压危象全身炎症全身炎症急性动脉血压升高急性动脉血压升高急性血管舒张功能急性血管舒张功能损害损害血管反应性失调血管反应性失调左心室收缩和舒张功能不全左心室收缩和舒张功能不全左室负荷增加左室负荷增加肺淤血肺淤血气喘气喘COPD患者合并肺动脉栓塞进而出现气喘的机制：肺栓塞肺栓塞肺动脉急性阻塞肺泡出血支气管肺C纤维肺组织死腔增加支气管痉挛肺不张，肺实质损伤V/Q失调低氧血症高碳酸血症刺激颈动脉化学感受器刺激肺牵张感受器及J感受器刺激血管化学感受器气喘肺栓

7、塞肺栓塞肺动脉急性阻塞肺动脉急性阻塞肺泡出血肺泡出血支气管肺支气管肺C纤维纤维肺组织死腔增加肺组织死腔增加支气管痉挛支气管痉挛肺不张，肺实质肺不张，肺实质损伤损伤V/Q失调失调低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症刺激颈动脉体刺激颈动脉体化学感受器化学感受器刺激肺牵张感受器及刺激肺牵张感受器及J感受器感受器刺激血管刺激血管化学感受器化学感受器气喘气喘 IV COPD患者急性加重时的常规治疗常规治疗阶梯式治疗方案支气管舒张剂：增加剂量/增加频率口服糖皮质激素如果痰液有改变，必要时使用抗生素其他治疗，如茶碱观察和治疗合并症制定个体化适合的预防急性加重的策略随随着着病病情情的的逐逐渐渐加加重重IV C

8、OPD患者存在合并症呼吸症状加重时的治疗COPD合并心衰心衰的治疗改善缺氧（氧疗）改善缺氧（氧疗）低氧血症病人低氧血症病人利尿利尿减轻肺淤血减轻肺淤血扩血管扩血管降低心室前负荷和后负荷降低心室前负荷和后负荷 增加心搏出量增加心搏出量血管紧张素转换酶抑制血管紧张素转换酶抑制剂高选择性剂高选择性1受体受体阻滞剂阻滞剂尽早用于尽早用于EF低下的病人低下的病人强心强心病人出现低血压时病人出现低血压时ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2012.IV COPD患者存在合并症呼

9、吸症状加重时的治疗COPD患者合并房颤的治疗改善血流动力学改善血流动力学减轻症状减轻症状控制心室率控制心室率胺碘酮胺碘酮非二氢吡啶钙拮抗剂非二氢吡啶钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）（维拉帕米，地尔硫卓）地高辛地高辛针对低氧血症和代谢紊乱的治疗针对低氧血症和代谢紊乱的治疗血流动力学不稳定血流动力学不稳定患者患者电复律电复律Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), 2010.COPD患者中合并引起呼吸症状加重的缺血性心脏病的治疗GOLD, 2012

10、ESC Guidelines for the management ofacute myocardial infarction, 2012Stefan MS, et al. Thorax. 2012;67:977-84指南指出：对于COPD合并心肌梗塞或者心绞痛的患者，治疗心肌梗塞或心绞痛与单纯治疗缺血性心脏病无明显不同。 COPD住院患者中使用选择性选择性的1受体阻滞剂是安全的！针对COPD患者合并高血压的治疗目前使用的指南对于COPD患者合并高血压的患者针对高血压的治疗：无特殊的推荐COPD住院患者使用住院患者使用选择性选择性的的1受体阻滞剂受体阻滞剂是是安全安全的！的！部分研究表明：使用

11、部分研究表明：使用阻滞剂可以降低阻滞剂可以降低COPD患者患者病死率病死率及其急性加重的及其急性加重的频率频率！The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology, 2007. Short PM, et al. BMJ. 2011;342:d2549针对针对COPD患者合并患者合并肺栓塞肺栓塞的治疗的治疗目前的指南： 对于COPD患者肺栓塞使用低分子肝素或其他的预防性

12、药物的治疗无特殊的推荐！Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society ofCardiology, 2008.Fraisse F, et al. Am J Respir Crit Care Med2000;161:1109-14.小结小结慢性阻塞性肺疾病急性加重概念： 定义为症状方面的改变，但是临床中急性加重仍然是排除性的临床诊断。 其他的呼吸系统或非呼吸系统疾病也可以出现类似COPD急性加重的症状，但是需要恰当的予以考虑和排除。小结小结注重和理解COPD急性加重、COPD患者同时合并一些疾病相互作用的机制；COPD患者急性加重的常规治疗遵循：阶梯式治疗原则 COPD患者合并心衰、房颤、高血压、缺血性心脏病、肺栓塞等疾病治疗时一般与单独治疗这种疾病无明显区别。感谢您的聆听！