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1、洛阳市护士延续注册申请审核材料申请人姓名：证书编号：原注册医疗机构：所 在 行政区域：材料编号：填表说明（所有项目均为必填项目）1.本表供护士申请延续注册时使用。2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。3.本表的第 1、2、3 项由申请人填写，第 4 项由有关医疗卫生机构填写，第5 项由注册机关填写。4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。6、申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8.申请人现技术职称， 填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
2、主任护师、未评定。9.拟聘用人工作单位意见中，单位法定代表授权者可以是职能部门负责人。10.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；在医学院、校从事护理专业教育； 在卫生行政主管部门从事护理行政管理。 在护理学术团体、 护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。 “不在岗” 指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。 不在护理岗位的护士不得延续注册。11.“工作类别”项中： 临床护理 指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理 指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管
3、部门从事护理管理人员。护理教育 指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究 指专职从事护理研究人员。 社区护理指在社区卫生服务中心 （站）或医疗卫生机构中， 从事社区卫生服务的护理人员。 其他指非上述人员。洛阳市护士延续注册审核登记表姓名工作单位提交材料一览表执业证书编号联系电话单位审验县、区卫生局审查市卫生局审核1.护士 延续注册申请审核表2.护士 健康体检表3. 护士执业证书原件及复印件4、医疗机构执业许可证副本复印件5、身份证复印件6、其它（返聘证明、户口本复印件）审验人员签名 ： （单位）（县、区局）（市局）护士延续注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说
4、明1本表供申请护士延续注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第 1、2、3 项由申请人填写，第4 项由有关医疗卫生机构填写，第 5 项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士延续注册申请审核表填报日期：年月日1申请人情况姓名性别民族此处粘贴出生日期年月日国籍小 2 寸近期免身份
5、证号冠彩色照片毕业学校所学专业学制学历学位健康状况毕业时间年月日护士执业证书编号专业学习经历2申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区 / 直辖市 )地区 (市)县（区）邮政编码单位电话工作岗位在岗不在岗退休返聘在岗类别工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年月日3申请人签名4申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：单位盖章同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字填写日期年月日5注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册不准予延续注册不准予延续注册理由：A.健康状况不符合要求；C. 被卫生行政部门注销注册期间；B. 被处暂停执业活动处罚期限未满的；D.不在护
6、理岗位；E.未按照规定期限申请延续注册；F其它。注册机关盖章填写日期年月日附件 4河南省护士注册健康体检表姓名性别出生年月身份证号联系电话近期小 2寸彩色正面工作单位（毕业院校）免冠照片请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打）精神病有无癫痫病有无癔症有无严重的神经官能症有无吸食、注射毒品史有无严重的心脏病、心肌病有无慢性肾炎有无尿毒症有无传染性疾病有无影响肢体活动的神经系统疾病有无血压/mmHg心脏医师意见内呼吸系统腹部器官科签名神经系统其他身高cm体重Kg医师意见外皮肤颈部科脊柱四肢关节肛门生殖器其他签名右右色觉功能医师意见眼裸眼视力矫正视力左左科签名眼底其他耳听力左耳米
7、右耳米医师意见鼻唇腭嗅觉喉科耳鼻咽喉其他签名心电图检查医师签名：胸部 X 线检查医师签名：腹部超声检查医师签名：化验单粘贴处（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）主检医师签字：体检医院公章年月日身份证复印件粘贴处医疗机构执业许可证副本复印件（需复印首页及最新校验记录页）护士执业证书复印件粘贴处其它申请护士延续执业注册人员登记表县区卫生局、医疗机构： （公章）序号姓名所在医疗机构名称护士执业证书编号工作类别是否在岗填报时间：在岗类别年月备注日注： 1、工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他； 2、 “在岗”类别：在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；在医学院、校从事护理专业教育；在卫生行政主管部门从事护理行政管理。在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得延续注册。
护士延续注册审核材料
