全国职业健康状况调查表

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1、 全国职业健康状况调查（用人单位调查表） 填报单位名称（盖章）：单位负责人： 联系电话：联 系 人： 联系电话：填 表 日 期：全国职业健康状况调查技术指导组制二一一年9表1 用人单位基本情况调查表填报单位名称 法人单位名称法定代表人（单位负责人）联系电话单位注册地址作业场所地址邮政编码企业规模小型（300人以下）中型（300-2000人）大型（2000人及以上）企业经济类型 （代码）详见附件1职业卫生负责人联系电话职业卫生管理机构有 无注册类型（代码）详见附件1所属行业（代码）详见附件2隶属关系（代码）详见附件3上级主管单位实际从业人员数（人）总数：女：2010年流动人数：生产工人数（人）总

2、数：女：2010年流动人数：接触职业病危害因素人数（人）总数：女：2010年流动人数：职业病危害作业场所数（个）职业病危害因素类别（种）（多选） 粉尘职业病危害因素点数（个）化学毒物物理因素 其它 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期： 年 月 日表2-1 主要职业病危害因素调查表序号作业场所 （工作地点）名称职业病危害因素名称（代码）职业病危害因素来源接触危害因素人次数总人次数女劳动者人次数详见附件4填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期： 年 月 日表2-2 用人单位职业健康检查情况调查表1. 本企业2008-2010年是否对劳动者进行

3、了健康检查？有健康检查的在相应的年份打“”（可多选。如果选“（4）”，则不需填写表2-2）。（1）2008年进行了健康体检 （2）2009年进行了健康体检 （3）2010年进行了健康体检 （4）3年均未进行健康体检 2.是否为职业健康检查？（1）是 （2）否 （3）既有职业健康检查又有一般健康检查如果否，请填写如下内容：2008年健康体检总人数 人，男 人，女 人。2009年健康体检总人数 人，男 人，女 人。2010年健康体检总人数 人，男 人，女 人。如果是，请继续填写表2-2内容。3.近3年职业健康检查情况 (详见下一页)2008年2009年2010年职业病危害因素类别接触人数体检人数检

4、出疑似职业病人数检出职业禁忌证人数接触人数体检人数检出疑似职业病人数检出职业禁忌证人数接触人数体检人数检出疑似职业病人数检出职业禁忌证人数上岗前体检粉尘毒物噪声其他体检机构名称：体检机构名称：体检机构名称：在岗期间体检粉尘毒物噪声其他体检机构名称：体检机构名称：体检机构名称：离岗前体检粉尘毒物噪声其他体检机构名称：体检机构名称：体检机构名称：填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期： 年 月 日表 2-3 用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查表已订立劳动合同人数未签订劳动合同人数劳动合同中是否有劳动条件和职业病危害防护相关的内容是 否 按新劳动合同法已签订劳动合同劳动

5、者数劳动合同终止或解除后是否进行备案登记是否签订了集体合同备注是 否 是 否 是否参加工伤保险是 否 工伤保险应参保人数工伤保险实际参保人数填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期： 年 月 日表2-4 职业卫生管理现状调查表 调查项目调 查 内 容是否调查项目调 查 内 容是否责任制制定专门职业卫生责任制操作规程操作规程中含有职业卫生内容前期预防存在或者产生职业病危害的建设项目进行职业病危害预评价： 全部评价 部分评价 未评价应急救援预案制定职业病危害事故应急救援预案建设项目进行职业病危害控制效果评价: 全部评价 部分评价 未评价职业卫生管理制定职业健康检查制度，并实

6、施管理机构设置或者指定有职业卫生管理部门建立职业病危害因素检测与评价管理制度，并实施进行作业场所职业病危害因素检测点数 个合格率 %配备专职或者兼职的职业卫生管理人员建立职业病危害防护措施管理制度车间及班组配备兼职职业卫生管理人员制定个人防护用品发放和使用制度教育和培训制定职业卫生教育和培训计划存在或产生职业病危害因素的岗位，设置警示标识按计划实施？ 全部实施 部分实施 未实施如果实施，上一年度职业卫生培训率 %在各种安全教育和培训中，含有职业卫生内容并实施劳动合同中有职业病危害告知内容注：请在“是否”所对应的栏内划“”。填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期： 年

7、月 日职业健康状况调查填表说明（用人单位部分）表1 用人单位基本情况调查表填表说明法人单位名称 具有独立法人资格的填报单位，直接填写本单位名称；填报单位没有法人资格，但上级具有法人资格的，需填写上级法人组织的名称；既无法人资格，又无上级法人组织的填报单位，填写与本单位登记注册名称。法定代表人 法人单位填写本单位法定代表人的姓名；不具备法人资格的企业、个体经济组织等生产经营单位，填写单位负责人的姓名。单位注册地址 指填报单位的详细地址，须填写清楚所在区县、乡镇或街道、门牌号或注册地点；设在经济技术开发区的企业，应先填写所在经济技术开发区的名称，再填写单位的详细地址。企业规模 以用人单位从业人员数

8、划分:从业人员2000人及以上企业定义为“大型”企业;300至2000人为“中型”企业;300人以下为“小型”企业。企业经济类型 依据“企业登记注册类型与代码”，详见附件1。注册类型 依据“企业登记注册类型与代码”，详见附件1。所属行业 指填报单位所处的行业类别。按附件2所给出的行业名称进行填写。隶属关系 指填报单位在行政管理上的隶属，参照附件3标准，按“中央在京、市属、区县、乡镇（街道）及乡镇（街道）以下”填写。无隶属关系填写“无”。上级主管单位 指填报单位所在行业的主管部门，如市建委、市交通委、市市政管委、市新闻出版局、药品监督局等。无行业主管部门的填写“无”。实际从业人员数 指填报单位内

9、实际从业人员数量，包括填报单位在册人员（签订劳动合同并缴纳社会保险）及与填报单位存在事实劳务关系的从业人员（包括与劳务公司签订佣工合同以及填报单位雇佣的人员，含流动工人、季节工、临时工），以填报之日上溯一年内，实际从业人员最高值计。若存在跨地区的外协人员，则只计算属地内的人数。流动人数 是指外出就业一个月及其以上，且户口不在当地的工业企业从业人员，包括流入和流出人数。生产工人数 指填报单位内从事生产作业的工人，包括在册人员和存在事实劳务关系的从业人员（含流动工人、季节工、临时工），不包括管理人员。接触职业病危害因素人数 指填报单位生产作业中，实际接触职业病危害因素的从业人员数，包括在册人员和存

10、在事实劳务关系的从业人员。职业病危害作业场所数 指填报单位存在或产生职业病危害因素作业场所（工作地点）的数量。职业病危害因素类别（种） 指填报单位存在的职业病危害因素类别的数量。分为粉尘、化学毒物、物理因素和其它等4类。职业病危害因素点数 指存在或产生职业病危害因素作业场所或者工作地点存在的职业病危害因素点数的总量。表2-1 主要职业病危害因素调查表填表说明作业场所名称 指生产作业人员直接从事操作或经常停留、且产生或存在职业病危害因素的场所或者工作地点。一般按生产车间、生产装置或设施、辅助生产设施的名称填写，也可以按生产工艺流程的相对独立的作业单元填写。职业病危害因素名称 按职业病危害因素类别

11、下的具体危害因素代码填写，如粉尘类下的矽尘、煤尘、石棉尘等，详见附件4。职业病危害因素来源 指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。接触危害因素人次数 指在该作业场所接触职业病危害因素的从业人员人数。对于同时接触2种及以上职业病危害因素的劳动者，按照每种危害因素分别计算接触人数，如某劳动者同时接触粉尘和噪声，则接害总人次数为2。表2-2 用人单位职业健康检查情况调查表填表说明职业病危害因素 包括噪声、粉尘、高温、电离辐射、非电离辐射等物理性因素，甲醛、苯、甲苯、铅、汞等化学性因素，炭疽、布氏杆菌、森林脑炎病毒等生物性因素。职业禁忌证 指医疗检查机构列入职业禁忌证的人员。疑似职业病 指医疗检

12、查机构列入疑似职业病的人员。 职业健康检查 是指由获得省级卫生行政部门批准的职业健康检查机构进行的健康检查。（顺德区取得资质的单位为：区疾控中心、区慢病站、桂州医院、勒流医院、伦教医院、北滘医院、龙江医院、乐从医院）表 2-3 用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查解除劳动合同 指劳动合同订立后，尚未全部履行以前，由于某种原因导致劳动合同一方或双方当事人提前消除劳动关系的法律行为。终止劳动合同 指在事先确定好的条件成就之时，劳动合同自行失效不再执行，当事人双方的权利义务关系也自动消除。工伤保险应参保人数 指单位所有员工。新劳动合同法 指2008年1月1日开始施行的劳动合同法。17附件1 企业登

13、记注册类型与代码代码类型说 明100内资企业110国有企业企业全部资产归国家所有，并按中华人民共和国企业法人登记管理条例规定登记注册的非公司制的经济组织。不包括有限责任公司中的国有独资公司。120集体企业企业资产归集体所有，并按中华人民共和国企业法人登记管理条例规定登记注册的经济组织。130股份合作企业以合作制为基础，由企业职工共同出资入股，吸收一定比例的社会资产投资组建，实行自主经营，自负盈亏，共同劳动，民主管理，按劳分配与按股分红相结合的一种集体经济组织。140联营企业是指两个及两个以上相同或不同所有制性质的企业法人或事业单位法人，按自愿、平等、互利的原则，共同投资组成的经济组织。141国

14、有联营企业142集体联营企业143国有与集体联营企业149其他联营企业150有限责任公司根据中华人民共和国公司登记管理条例规定登记注册，由两个以上，五十个以下的股东共同出资，每个股东以其所认缴的出资额对公司承担有限责任，公司以其全部资产对其债务承担责任的经济组织。有限责任公司包括国有独资公司以及其他有限责任公司。151国有独资公司国家授权的投资机构或者国家授权的部门单独投资设立的有限责任公司。159其他有限责任公司国有独资公司以外的其他有限责任公司。160股份有限公司根据中华人民共和国公司登记管理条例规定登记注册，其全部注册资本由等额股份构成并通过发行股票筹集资本，股东以其认购的股份对公司承担

15、有限责任，公司以其全部资产对其债务承担责任的经济组织。170私营企业由自然人投资设立或由自然人控股，以雇佣劳动为基础的营利性经济组织。包括按照公司法、合伙企业法、私营企业暂行条例规定登记注册的私营有限责任公司、私营股份有限公司、私营合伙企业和私营独资企业。171私营独资企业按私营企业暂行条例的规定，由一名自然人投资经营，以雇佣劳动为基础，投资者对企业债务承担无限责任的企业。172私营合伙企业按合伙企业法或私营企业暂行条例的规定，由两个以上自然人按照协议共同投资、共同经营、共负盈亏，以雇佣劳动为基础，对债务承担无限责任的企业。173私营有限责任公司按公司法、私营企业暂行条例的规定，由两个以上自然

16、人投资或由单个自然人控股的有限责任公司。174私营股份有限公司按公司法的规定，由五个以上自然人投资，或由单个自然人控股的股份有限公司。190其他企业除上述之外的其他内资经济组织。200港、澳、台商投资企业210合资经营企业（港或澳、台资）港澳台地区投资者与内地的企业依照中华人民共和国中外合资经营企业法及有关法律的规定，按合同规定的比例投资设立、分享利润和分担风险的企业。代码类型说 明220合作经营企业（港或澳、台资）港澳台地区投资者与内地企业依照中华人民共和国中外合作经营企业法及有关法律的规定，依照合作合同的约定进行投资或提供条件设立、分配利润和分担风险的企业。230港、澳、台商独资经营企业依

17、照中华人民共和国外资企业法及有关法律的规定，在内地由港澳台地区投资者全额投资设立的企业。240港、澳、台商投资股份有限公司根据国家有关规定，经外经贸部依法批准设立，其中港、澳、台商的股本占公司注册资本的比例达25%以上的股份有限公司。凡其中港、澳、台商的股本占公司注册资本的比例小于25%的，属于内资企业中的股份有限公司。300外商投资企业310中外合资经营企业外国企业或外国人与中国内地企业依照中华人民共和国中外合资经营企业法及有关法律的规定，按合同规定的比例投资设立、分享利润和分担风险的企业。320中外合作经营企业外国企业或外国人与中国内地企业依照中华人民共和国中外合作经营企业法及有关法律的规

18、定，依照合作合同的约定进行投资或提供条件设立、分配利润和分担风险的企业。330外资企业依照中华人民共和国外资企业法及有关法律的规定，在中国内地由外国投资者全额投资设立的企业。340外商投资股份有限公司根据国家有关规定，经外经贸部依法批准设立，其中外资的股本占公司注册资本的比例达25% 以上的股份有限公司。凡其中外资股本占公司注册资本的比例小于25%的，属于内资企业中的股份有限公司。附件2 国民经济行业分类与代码 代码行 业 名 称06煤炭开采和洗选业07石油和天然气开采业08黑色金属矿采选业09有色金属矿采选业10非金属矿采选业11其他采矿业13农副食品加工业14食品制造业15饮料制造业16烟

19、草制品业17纺织业18纺织服装、鞋、帽制造业19皮革、毛皮、羽毛(绒)及其制品业20木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业21家具制造业22造纸及纸制品业23印刷业和记录媒介的复制24文教体育用品制造业25石油加工、炼焦及核燃料加工业26化学原料及化学制品制造业27医药制造业28化学纤维制造业29橡胶制品业30塑料制品业31非金属矿物制品业32黑色金属冶炼及压延加工业33有色金属冶炼及压延加工业34金属制品业35通用设备制造业36专用设备制造业37交通运输设备制造业39电气机械及器材制造业40通信设备、计算机及其他电子设备制造业41仪器仪表及文化、办公用机械制造业42工艺品及其他制造业43废弃资源

20、和废旧材料回收加工业44电力、热力的生产和供应业45燃气生产和供应业46水的生产和供应业60电信和其他信息传输服务业61计算机服务业62软件业99其他附件3 单位隶属关系代码表代码隶属关系名称说明10中央包括全国人大常委会，中共中央，国务院各部委及其所属机构、国务院各直属机构、办事机构及其所属机构20省包括自治区、直辖市40市、地区包括自治州、盟、省辖市、直辖市辖区（县）50县包括地（州、盟）辖市、省辖市辖区、自治县（旗）、旗、县级市60街道、镇、乡61街道62镇63乡70居民、村民委员会71居民委员会72村民委员会90其他附件4 职业病危害因素编码代码表编码职业危害因素名称编码职业危害因素名

21、称编码职业危害因素名称FC粉尘HX009铀及其化合物HX032磷化氢（膦）FC001矽尘HX010铬及其化合物HX033一氧化碳FC002煤尘（游离SiO2含量10%）HX011镍及其化物（不含羰基镍）HX034砷化三氢（胂）FC003石墨尘HX012四乙基铅HX035氰化氢FC004炭黑尘HX013羰基镍HX036氟化氢FC005石棉尘HX014氧化锌HX037硫酸FC006滑石尘HX015有机锡HX038硝酸FC007水泥尘（游离SiO2含量10%）HX016磷及其化合物(磷化氢、磷化锌、磷化铝除外)HX039盐酸FC008云母尘HX017磷化锌HX040氢氧化钠FC009陶瓷尘HX018

22、磷化铝HX041苯 FC010铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘） HX019氰化钠、氰化钾HX042甲苯FC011电焊烟尘HX020砷及其化合物（不含砷化氢）HX043二甲苯FC012铸造粉尘HX021氟及其化合物(不含氟化氢)HX044正己烷FC013其他粉尘HX022甲醛HX045汽油HX化学毒物HX023氮氧化合物HX046二硫化碳HX001铅及其化合物（不含四乙基铅）HX024碳酰氯（光气）HX047二氯乙烷HX002汞及其化合物HX025二氧化硫HX048三氯甲烷（氯仿）HX003锰及其化合物HX026氨气 HX049氯乙烯HX004镉及其化合物HX027氯气HX050氯丙烯HX005铍

23、及其化合物HX028硫酸二甲酯HX051三氯乙烯HX006铊及其可溶性化合物HX029甲苯-2,4-二异氰酸酯(TDI)HX052氯丁二烯HX007钡及其化合物HX030一甲胺HX053四氯化碳HX008钒及其化合物HX031硫化氢 HX054苯胺 HX055N-甲基苯胺HX081荧光素HX107肼类化合物（含肼）HX056N-异丙基苯胺HX082荧光增白剂HX108二甲基甲酰胺HX057对硝基苯胺HX083油彩HX109沥青HX058对硝基氯苯/二硝基氯苯HX084柴油HX110焦炉逸散物HX059二苯胺HX085煤油HX111肥皂添加剂HX060二甲基苯胺HX086蒽油HX112合成清洁剂

24、HX061联苯胺HX087木酚油WL物理因素HX062硝基苯HX088松节油WL001高温HX063二硝基苯(全部异构体)HX089润滑油WL002噪声HX064二硝基甲苯HX090焦油WL003局部振动HX065三硝基甲苯HX091环氧树脂WL004高气压HX066苯酚HX092尿醛树脂WL005低气压HX067对苯二酚HX093酚醛树脂WL006高湿HX068多氯酚（含五氯酚）HX094有机磷类农药WL007紫外线HX069硫氯酚HX095氨基甲酸酯类农药WL008激光HX070甲醇HX096拟除虫菊酯类农药WL009电离辐射（、射线等,包括放射性物质可能产生的各种射线）HX071乙醇HX097杀虫脒HX072醚类化合物HX098溴甲烷HX073氯甲醚HX099六氯苯HX074多氯联苯HX100氯丙嗪WL010电磁辐射HX075氯化萘HX101氯噻嗪WL011非电离辐射（a紫外线、b激光、c微波辐射、d射频辐射、e工频电场辐射、f工频磁场辐射）HX076多氯萘HX102酚噻嗪HX077醌HX103异丙嗪HX078蒽醌HX104聚氯乙烯HX079吖啶HX105丙烯酰胺HX080菲QT其他职业危害因素HX106丙烯腈QT001棉尘QT004炭疽杆菌QT006布氏杆菌QT002嗜热性放线菌QT005森林脑炎病毒QT003不良作业条件（压迫及摩擦）QT009其他