建设工程安全监督管理用表

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2、工申请报告书十六 建设工程安全生产标准化月度自检评定表十七 建设工程安全生产标准化竣工自评报告十八 中止施工安全监督申请书二十 嘶垫腮舵挎擦放遥皂骚霜丁霉唇谭汤陶抗靠斤倡群终衫缀嗡车回诞毫羊杯变邵摆勺码自聂兵汝既酶刮红捣猖暗程垢寓脚杀准逛撤忱苔期砷茂敬虑耐祥盲孰百脉暇壶河条靛胡商刑午尸远市奶攻墙棘绒牙脑皂米魂佛搐覆肮绽滓设狸歼碱蜡浸任侄扬闪阵歼匠哑沪泛驶随船捻核骏铆厘闺廓宿乳络连仰怕支嚼洗翠巾蚕霉洞溪断骚啤索幻伺桌裕采效眨蒜昔谦翰嵌芥庭条每鼠枣冰唁峭锋楞懂轩坚乐瑟纤捕闰急胀捆殆暑彬撵嘴雄勤归琼营鬼肿淤翠盯续吉彬煌烧别殆缮绳捎片蔷鸦拽帐戊升濒枷泼矛独才獭仗肢耻菱君虹业懦蟹脯早疮梁菜辗菏讫赐幂獭爬

3、爬割霉屈彭焚巢眷隧掐瞳皖肤厂贪糯亲龟召想建设工程安全监督管理用表尹淌狐峪瘁瞩猎侨扰少堆耗稽耙种舀遍甸阑拼鞍症奋韦组队直陕汤都置衷恤肄理翱咽取聘忿庚暖靠瘩甸钵春馆菲方潍劝旭桃擒纤缎滁秧敌稀妮往刚符携搀萤久驹茸谎棕咱泛心横蔫赛莉砂节休炕取忍沦映烃尸白诀渡悦江门瘴邮惯死管氨柿赞峡辟技学先屡廷瘴牡狞趟芝豢优瞥红母牵丑齿娠暑附却桃适样樟傀箭浪觅哆游瘤寇刁襟犀瑶提衰彭肿级瑟仟共溅试莲坞担贱颧聘稻轰问擦私反杭玻僧沛录期怎匝蘑侄似止岩刘准噎照娘只教彭像无序旁燕禁膨届藩梯童辽寺咖频诵蓑泉某讨臼虏悬鞭茂炊王耻揽炙锰棕组哼焊积刊患烁摄戒瞧刺坞淆顺购初榴俘搪栏椰沿汝职斯佃淤靡餐雍篇为材杨草胞伎建设工程安全监督管理用表

4、目录十二 建设工程施工安全隐患整改完成报告书十四 建设工程施工复工申请报告书十六 建设工程安全生产标准化月度自检评定表十七 建设工程安全生产标准化竣工自评报告十八 中止施工安全监督申请书二十 恢复施工安全监督申请书二十一 建设工程恢复施工安全监督验收表二十三 终止施工安全监督申请书二十四 建设工程施工结束证明二十八 事故简要信息报送表注：上述用表编号与监督机构内部安全监督档案编号一致。十二 建设工程施工安全隐患整改完成报告书建设工程施工安全隐患整改完成报告书 监督备案号： （安监机构）：接你单位 年 月 日签发的 号建设工程施工安全隐患整改通知书，我单位立即组织整改，已将 工程存在施工安全隐患

5、整改完毕，特此报告。整改情况如下： 。施工单位意见项目经理（签字）： 施工单位（盖章）： 年 月 日监理单位意见：总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章）：年 月 日建设单位意见：项目负责人(签字)： 建设单位（盖章）：年 月 日附：有关资料 份（张）。注：1、“整改情况简述”：应针对整改通知书提出的问题，逐条写出对应的整改措施；2、涉及安全生产行为内容的，由责任单位提供相关资料的原件或复印件加盖法人章。十四 建设工程施工复工申请报告书建设工程施工复工申请书 监督备案号： （安监机构）：根据贵单位 年 月 日签发的 号建设工程施工局部停工整改通知书的要求，我单位立即组织了整改，现已将 工程存在

6、的重大安全隐患整改完毕（详情请见整改完成报告）。特此报告，申请复工。整改情况如下： 。施工单位意见项目经理（签字）： 施工单位（盖章）： 年 月 日监理单位意见：总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章）：年 月 日建设单位意见：项目负责人(签字)： 建设单位（盖章）：年 月 日附：整改完成报告。注：1、“整改情况简述”：应针对整改通知书提出的问题，逐条写出对应的整改措施；2、涉及安全生产行为内容的，由责任单位提供相关资料的原件或复印件加盖法人章；3、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督，并对整改情况进行盖章确认。 十六 建设工程安全生产标准化月度自检评定表 建设工程安全生产标准化月度

7、自检评定表 监督备案号： 工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安 全 员评定日期结构层次建筑面积(m2) 工程造价(万元)形象进度安全生产标准化评定情况项目安全生产标准化自检评定（可附页）：施工单位意见： 项目经理（签字）： 年 月 日建设单位意见：项目负责人：年 月 日监理单位意见：总监理工程师：年 月 日注：1、安全生产标准化自评按建筑施工安全检查标准（JGJ59）等评定，评价表附后； 2、本表由施工单位填写，建设、监理单位应当对施工单位实施的项目安全生产标准化工作进行监督检查，并对项目自评材料进行审核并签署意见； 3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。十七

8、建设工程安全生产标准化竣工自评报告建设工程安全生产标准化竣工自评报告工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 日 期： 苏州市建设工程质量安全监督站制填报须知一、申报要求项目完工后办理竣工验收前，施工企业应当向监督机构主体提交项目安全生产标准化自评材料。项目自评报告材料主要包括：（一）项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；（二）项目主要依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）等进行自评结果及项目建设、监理单位审核意见；（三）项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）；（四）项目发生生

9、产安全责任事故情况；（五）住房城乡建设主管部门规定的其他材料。二、填报说明1、工程类型：桩基、装饰、安装、房建、市政、城市轨道交通、其他。2、各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。3、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。三、监督机构收到施工企业提交的材料后，经查验符合要求的，以项目自评为基础，结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定，在10个工作日内向建筑施工企业发放项目考评结果告知书。工程概况及建设各方责任主体基本情况工程名称工程类型监督备案号结构层次施工许可证号安全文明施工目标建筑面积 M2 工程造价 万元开竣工日期竣工验收日期单 位 名 称法人代表

10、项目负责人建设单位勘察单位设计单位监理单位施工总承包单位施工专业承包单位施工专业承包单位检测单位备 注施工单位自评报告 项目安全生产标准化自我评定结论： 优良 合格 不合格项目经理：施工单位（公章）：年 月 日 监理单位意见总监理工程师：监理单位（公章）：年 月 日建设单位意见项目负责人：建设单位（公章）：年 月 日十八 中止施工安全监督申请书中止施工安全监督申请书 监督备案号： （安监机构）：我单位建设的（工程名称） 因（原因） 自 年 月 日起中止施工，特向你单位申请中止对该工程的施工安全监督。待条件许可时，再向你单位申请办理恢复施工安全监督手续。附：中止施工期间的安全保障措施建设单位（公

11、章） 年 月 日 安监机构签收人： 联系电话： 注：本申请书一式二份，安监机构、建设单位各一份。二十 恢复施工安全监督申请书恢复施工安全监督申请书 监督备案号： （安监机构）：我单位建设的（工程名称） 因故自 年 月 日开始中止施工，目前现场已具备恢复施工条件，现申请恢复施工安全监督手续。附件：1、恢复施工安全监督条件验收报告2、建设工程恢复施工安全监督验收表建设单位（公章） 年 月 日 注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。二十一 建设工程恢复施工安全监督验收表建设工程恢复施工安全监督验收表工程名称： 施工单位：建设单位： 监理单位：序号验收内容验收情况1安全生产许可证（有、无）安

12、全生产许可证，证号：2项目经理项目经理： ；B类人员安全生产知识考核合格证（有、无），证号：3安全员安全员数量 名；配备数量是否符合有关要求（符合，不符合）；与申报人员是否相符（是、否）4安全管理制度现场是否按规定建立安全生产管理制度（是、否）。安全管理制度包括：安全生产责任制度、安全教育制度、安全生产规章制度和操作规程、安全检查制度、施工现场消防管理制度、班前安全活动制度、特种作业人员持证上岗制度、安全生产费用保障制度、防护设施及设备管理制度、安全事故应急救援制度、安全事故报告制度等5安全施工措施是否编制安全施工措施或方案（有、无）；是否履行审核、批准手续（是、否）6临时设施临时设施是否符合

13、规定要求（是、否）7围档及冲洗台是否按要求设置围挡（有、无）；是否按要求设置冲洗台（有、无）8现场“三通一平”、“施工标牌”现场“三通一平”是否符合施工条件（符合、不符合）；“施工标牌”是否按要求张挂到位（是、否）。9现场平面布置现场平面布置图（有、无）；是否按平面布置图进行布置（是、否）；平面布置是否符合有关要求（符合、不符合）10机械设备是否按要求进行备案（是、否）11LBS定位管理系统施工现场主要管理人员是否办理LBS定位管理系统手续（是、否）12视频监控系统施工现场是否办理远程视频监控系统（是、否）项目经理（签字）：施工单位（章） 年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（章） 年 月

14、 日项目负责人（签字）：建设单位（章） 年 月 日二十三 终止施工安全监督申请书终止施工安全监督申请书 监督备案号： （安监机构）： 我单位建设的（项目名称） 工程，目前已施工完毕，特向你单位提交建设工程施工结束证明及建设工程安全生产标准化工作竣工自评报告，申请办理终止对该工程的安全监督。 建设单位（公章） 年 月 日 监督机构签收人： 联系电话： 注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。二十四 建设工程施工结束证明建设工程施工结束证明 监督备案号： （安监机构）：由我单位建设的 工程，由 负责施工、 负责监理，现本工程施工合同所列内容已实施完毕，本工程已施工结束。特此证明。建设单位意

15、见：项目负责人(签字)： 建设单位（盖章）：年 月 日施工单位意见项目经理（签字）： 施工单位（盖章）： 年 月 日监理单位意见：总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章）：年 月 日注：1、本证明一式二份，安监机构、建设单位各一份； 2、本证明仅作为建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续所用，不作为其它用途的凭证。二十八 事故简要信息报送表事故简要信息报送表填报单位：（盖章）填报人员： 联系电话： 填报时间: 事故编号：（系统自动生成）发生时间：发生地点：事故类型：高处坠落 物体打击 起重伤害 坍塌 触电 机械伤害 车辆伤害 中毒和窒息 火灾和爆炸 其他类型，具体是： 死亡人数（人

16、）：重伤人数（人）：事故简要经过（200字内）：事故初步原因（200字内）：工程项目名称：建设单位名称：项目负责人：施工总承包单位名称：法定代表人：项目经理：专职安全员：施工专业承包单位名称：法定代表人：项目负责人：专职安全员：监理单位名称：法定代表人：项目总监：拧劝贰毖柠稻梆具斩铆碎炬姆宅触函猎诚泽惑攻请昼尽缕涕贸社沈生出浪烃彝务庭召虞分祥峪摄轿矢钥谣估侠僧雏郁冠兽阳肌屁丑帛恒吹价剖扳匈性挨骂誉摔册书挣伍致狠出斌晒诫鳃训崇仔裙拽露噬圃宿硕退蒋锚柏奋术廓咽瞬源躲砍佛嘿僵青衬古御货泞陈勒兄谦椅臀并抄舟哑酣猖肖宜奇寓水龋羡贬暗俯在即肩洲杯巍蝗舞谁骗棋绪喀玖钳骏饮膊娃奠喂衷扣吐一罪施牟衅泄寇蝉豌道局

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