脑梗死患者护理案例分享

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1、脑梗死患者案例分享脑梗死患者案例分享 综合病区综合病区 2016.6.246-6呼吸系统呼吸系统呼吸平顺，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿呼吸平顺，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰啰音音循环系统循环系统心率心率106106次次/ /分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。包摩擦音。神经系统神经系统神志欠清，反应迟钝，构音尚清。双侧瞳孔等圆等大神志欠清，反应迟钝，构音尚清。双侧瞳孔等圆等大3mm3mm，对光反，对光反射灵敏，眼球无震颤。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。射灵敏，眼球无震颤。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。双

2、侧深浅感觉正常。生理反射存在，右侧巴宾斯基征阳性，左侧双侧深浅感觉正常。生理反射存在，右侧巴宾斯基征阳性，左侧巴宾斯基征阴性，余病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。巴宾斯基征阴性，余病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。消化系统消化系统口腔粘膜完整，口腔开合正常，有活动性假牙，口腔有少许食物口腔粘膜完整，口腔开合正常，有活动性假牙，口腔有少许食物残渣，口唇干燥。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未残渣，口唇干燥。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。及，肠鸣音正常。排泄系统排泄系统大小二便正常。大小二便正常。骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统右上肢可见石膏固定，右下肢肌力右上肢可见石膏固定，

3、右下肢肌力3 3级，左侧肢体肌力级，左侧肢体肌力4 4级，四肢级，四肢肌张力正常。肌张力正常。心理状态心理状态稳定稳定6-6医疗费用支付医疗费用支付自费自费睡眠睡眠每晚入睡每晚入睡4-64-6小时小时进食及营养进食及营养口腔开合正常，糖尿病饮食口腔开合正常，糖尿病饮食BADL评分评分4545分（修饰分（修饰0 0分，用厕分，用厕5 5分，进食分，进食5 5分，活动分，活动0 0分，穿衣分，穿衣5 5分，上下楼分，上下楼梯梯0 0分，洗澡分，洗澡0 0分，移动分，移动1010分，其余满分）分，其余满分）跌倒风险评估跌倒风险评估6/6 6/6 评评6060分；分；14/6 14/6 评评11011

4、0分分DVT风险风险中度风险。中度风险。压疮风险压疮风险16分姓名姓名 日期日期 收缩压收缩压/舒张压（舒张压（mmhg)2015.7.13 126/69 7.14 114/69 7.15 113/72 7.16 112/72 尤 7.17 113/68 军 7.18 122/82 水 7.19 122/82 7.20 120/65 7.21 115/70 7.22 110/65 7.23 120/85 日期日期项目项目6-66-76-86-96-136-16参考值参考值CKU/L136.4153.1158101.825-200CK-MBU/L15.614.914.213.10-23心肌肌钙心

5、肌肌钙蛋白蛋白T ng/ml0.1720.2210.0880-0.1D-二聚体二聚体mg/L9.802.900-0.55葡萄糖葡萄糖mmol/L24.9711.6112.333.89-6.11WBC109/L15.0311.807.314.0-10.0GRAN%78.175.565.550.0-70.0姓名姓名 日期日期 收缩压收缩压/舒张压（舒张压（mmhg)2015.7.13 126/69 7.14 114/69 7.15 113/72 7.16 112/72 尤 7.17 113/68 军 7.18 122/82 水 7.19 122/82 7.20 120/65 7.21 115/70

6、 7.22 110/65 7.23 120/85 日期日期项目项目6-66-76-136-146-156-16参考值参考值糖化血红糖化血红蛋白蛋白%12.40-6.5甘油三酯甘油三酯mmol/L3.320.56-1.7低密度脂低密度脂蛋白胆固蛋白胆固醇醇mmol/L3.432.07-3.1钾钾mmol/L3.802.252.853.083.123.5-5.5凝血酶时凝血酶时间间26.017.014-21 检查项目检查项目结果结果头颅头颅CT扫描扫描1、左侧丘脑、基底节区及左侧额、颞、枕叶多发脑软化灶；、左侧丘脑、基底节区及左侧额、颞、枕叶多发脑软化灶；2、脑萎缩，脑动脉硬化。、脑萎缩，脑动脉硬

7、化。常规心电图常规心电图7/6 1、窦、窦 性性 心律心律 2、左前分支传导阻滞、左前分支传导阻滞 3、T波改变波改变9/6 1、窦性心律、窦性心律 2、心电轴左偏、心电轴左偏 3、顺钟向转位、顺钟向转位心脏彩超心脏彩超左室壁稍肥厚，符合高血压心脏改变。左室壁稍肥厚，符合高血压心脏改变。主动脉瓣中度反流。主动脉瓣中度反流。肺动脉瓣轻度反流。肺动脉瓣轻度反流。左室舒张功能减退。左室舒张功能减退。颈部血管彩超颈部血管彩超双侧颈总、颈内、颈外动脉内膜改变考虑轻度硬化双侧颈总、颈内、颈外动脉内膜改变考虑轻度硬化 检查项目检查项目结果结果右下肢血管彩超右下肢血管彩超右下肢动脉壁所见考虑动脉硬化症右下肢动

8、脉壁所见考虑动脉硬化症左下肢血管彩超左下肢血管彩超左下肢动脉壁所见考虑轻度动脉硬化左下肢动脉壁所见考虑轻度动脉硬化胸部正侧位片胸部正侧位片心影增大，主动脉硬化，请结合临床。心影增大，主动脉硬化，请结合临床。右腕关节正侧位片右腕关节正侧位片10/6 右桡骨远端及尺骨茎突骨折。右桡骨远端及尺骨茎突骨折。 1、吸氧、心电监测、吸氧、心电监测2、抗血小板聚集、稳定斑块、营养脑细胞、抗血小板聚集、稳定斑块、营养脑细胞3、胰岛素控制血糖，监测血糖变化、胰岛素控制血糖，监测血糖变化4、降脂、抗凝治疗、降脂、抗凝治疗5、控制癫痫，补钾治疗、控制癫痫，补钾治疗 7.22 项目 结果 参考值 超敏肌钙蛋白 0.0

9、16ng/mL() 0.014ng/mL 氯： 97.6mmol/L() 99110mmol/L 1、躯体移动障碍：与脑梗死后遗症肢体活动不灵有关躯体移动障碍：与脑梗死后遗症肢体活动不灵有关2、自理能力缺陷：与肢体无力有关自理能力缺陷：与肢体无力有关3、有便秘的危险：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关有便秘的危险：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关4、有受伤的危险：与、有受伤的危险：与突发眩晕、意识改变突发眩晕、意识改变有关有关5、营养失调：低于机体需要量：与、营养失调：低于机体需要量：与机体需要、疾病消耗机体需要、疾病消耗有关有关6、有低血糖危险：、有低血糖危险：与饮食及降糖药使用不当有关与

10、饮食及降糖药使用不当有关7、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒；心律失常；出血；窒息潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒；心律失常；出血；窒息8、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、年老体弱有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、年老体弱有关时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价6-6右上肢右上肢石膏固石膏固定，右定，右下肢肌下肢肌力力3级，级，左侧肢左侧肢体肌力体肌力4级，级，四肢肌四肢肌张力正张力正常常肢体肌肢体肌力较前力较前改善改善1.1.安置舒适的体位，患肢保持功能位。安置舒适的体位，患肢保持功能位。2.2.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，

11、指导进行患肢被动功能锻炼。导进行患肢被动功能锻炼。3. 3. 8/68/6拆除石膏外固定后，指导功能锻练，按拆除石膏外固定后，指导功能锻练，按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。大，循序渐进。4.4.告知病人及家属锻炼的重要性。告知病人及家属锻炼的重要性。6-18四肢肌力四肢肌力4级，级，四肢肌张力四肢肌张力正常正常时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价6-6肢体乏肢体乏力：力：右右下肢肌下肢肌力力3级，级，左侧肢左侧肢体肌力体肌力4级

12、级 病人在病人在家属的家属的帮助下帮助下能完成能完成洗刷，洗刷，进餐，进餐，入厕，入厕，在家属在家属的搀扶的搀扶下能够下能够床边活床边活动动1.1.协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。 2.2.将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。以方便病人随时取用。 3.3.呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。复。 4.4.鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和人自我照顾的能力和信心，以

13、适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。社会的需要，提高生存质量。6-8在家属的帮在家属的帮助下能完成助下能完成洗刷，进餐洗刷，进餐6-15在家属的搀在家属的搀扶下能够床扶下能够床边活动，入边活动，入厕厕时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价6-6 心肌肌心肌肌钙蛋白钙蛋白T：0.172ng/ml，考虑非考虑非ST段抬段抬高型心高型心肌梗死肌梗死 病人无病人无发生心发生心律失常律失常 1.1.绝对卧床休息，持续心电、血压、呼吸、血绝对卧床休息，持续心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测，密切观测心率、心律、心功能氧饱和度监测，密切观测心率、心律、心功能及血流动力学变化。及血流动力学

14、变化。2.2.密切观察病人的意识及生命体征，如有室行密切观察病人的意识及生命体征，如有室行期前收缩及房室传导阻滞立即通知医生。期前收缩及房室传导阻滞立即通知医生。3.13/63.13/6查血钾查血钾2.25mmol/L2.25mmol/L，遵医嘱补钾治疗，遵医嘱补钾治疗，输液速度不宜过快，输液速度不宜过快，30-4030-40滴滴/ /分，注意尿量情分，注意尿量情况，关注电解质的复查。况，关注电解质的复查。6-18病人住院期病人住院期间无间无发生心发生心律失常律失常时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价6-6入院当入院当天天急诊急诊查指尖查指尖血糖血糖high 病人无病人无发

15、生糖发生糖尿病酮尿病酮症酸中症酸中毒毒 1.1.严密观察和记录病人的生命体征、神志、严密观察和记录病人的生命体征、神志、2424小时液体出入量等变化，是否出现酮症酸中毒小时液体出入量等变化，是否出现酮症酸中毒的征象。的征象。2.2.定时床边检测血糖的变化，及时准确地做好定时床边检测血糖的变化，及时准确地做好各种检验标本的采集及送检，并及时通知主管各种检验标本的采集及送检，并及时通知主管医师。医师。3.3.遵医嘱使用胰岛素治疗，做到制剂、种类、遵医嘱使用胰岛素治疗，做到制剂、种类、剂量正确，按时注射，观察药物不良反应，如剂量正确，按时注射，观察药物不良反应，如低血糖反应、过敏反应等。低血糖反应、

16、过敏反应等。6-18病人病人住院期住院期间无发生间无发生糖糖尿病酮症酸尿病酮症酸中毒中毒时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价6-6急性期急性期卧床、卧床、活动少、活动少、年老体年老体弱弱 病人无病人无发生便发生便秘秘 1.1.行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠蠕动。肠蠕动。2.2.鼓励病人多饮温开水，每天至少喝鼓励病人多饮温开水，每天至少喝15001500- -2000ml2000ml的液体。的液体。3.3.增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。多的食物种类

17、；讲解饮食平衡的重要性。4.4.建议早餐前建议早餐前3030分钟喝一杯水，可刺激排便。分钟喝一杯水，可刺激排便。5.5.要强调避免排便时用力，以预防生命体征发要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。生变化、头晕或出血。6.6.病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。避免干扰。7.7.必要时按医嘱使用开塞露或缓泻剂。必要时按医嘱使用开塞露或缓泻剂。8.8.鼓励病人养成定时排便习惯。鼓励病人养成定时排便习惯。6-18病人病人住院期住院期间每间每2-3天解天解大便大便1次次时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价6-6疾

18、病消疾病消耗，胰耗，胰岛素分岛素分泌缺陷泌缺陷引起糖、引起糖、脂肪代脂肪代谢紊乱谢紊乱 病人进病人进食情况食情况好，体好，体重无明重无明显变化，显变化，生化指生化指标基本标基本正常正常 1.1.根据病人的理想体重及活动量，参照生活习根据病人的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。2.2.讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱病人按讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱病人按时、按量进餐。遵医嘱正确使用降糖药，不可时、按量进餐。遵医嘱正确使用降糖药，不可随意增加或

19、减量。随意增加或减量。3.3.加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。食欲。 4.4.定期测量体重、查血象，掌握数据变化。定期测量体重、查血象，掌握数据变化。6-18病人病人住院期住院期间间体重无明体重无明显变化，生显变化，生化指标基本化指标基本正常正常时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价6-6眩晕、眩晕、肢体乏肢体乏力力 病人无病人无发生跌发生跌倒倒 1.1.保持病室环境安静，地面干净。保持病室环境安静，地面干净。2.2.按医嘱服用降压药。服药后如有晕厥、恶心、按医嘱服用降压药。服药后如有晕厥、恶心、乏力时，立即平卧，头低足高位，

20、促进静脉回乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久。流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久。3.3.告知洗澡时间不宜太长，起床后静坐十秒，告知洗澡时间不宜太长，起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步，防止摔倒。静坐十秒后站立，站立十秒后迈步，防止摔倒。4.4.为预防病人跌倒，告知病人穿合脚的防滑鞋；为预防病人跌倒，告知病人穿合脚的防滑鞋；家属家属2424小时陪护，不可离开病人；患者不可擅小时陪护，不可离开病人；患者不可擅自离开病房，上好床档；洗漱时注意安全；陪自离开病房，上好床档；洗漱时注意安全；陪住家属做好交接班。住家属做好交接班。6-18病人病

21、人住院期住院期间间无发生跌无发生跌倒倒时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价6-6急性期急性期卧床、卧床、肢体活肢体活动障碍、动障碍、糖尿病糖尿病 病人皮病人皮肤无破肤无破损损 1.1.保持床单位清洁干燥，慎重使用热水袋；必保持床单位清洁干燥，慎重使用热水袋；必要时给予使用气垫。要时给予使用气垫。2.2.加强翻身，适当按摩骨隆突处加强翻身，适当按摩骨隆突处, ,鼓励病人适当鼓励病人适当运动。运动。3.3.进优质蛋白、高维生素、易消化食物。进优质蛋白、高维生素、易消化食物。4.4.静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。5.5.保持患者身体清

22、洁干燥，保持患者身体清洁干燥，指导病人皮肤保健：指导病人皮肤保健：经常用中性肥皂和温水洗澡。避免皮肤抓伤或经常用中性肥皂和温水洗澡。避免皮肤抓伤或其它伤害。其它伤害。6 6. .指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼痛，颜色和温度变化或有感染症状，立即就医。痛，颜色和温度变化或有感染症状，立即就医。不要将趾甲角剪得很深，不要用锐器抠老茧。不要将趾甲角剪得很深，不要用锐器抠老茧。每天穿干净袜子，不穿袜口弹性过紧的袜子或每天穿干净袜子，不穿袜口弹性过紧的袜子或长筒袜。穿合脚舒适的鞋子。每天运动以促进长筒袜。穿合脚舒适的鞋子。每天运动以促进血液循环，或做脚部运动

23、操。血液循环，或做脚部运动操。 6-18病人病人住院期住院期间间皮肤无破皮肤无破损损时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价6-6使用降使用降糖药：糖药：胰岛素胰岛素 病人无病人无发生低发生低血糖血糖 1.1.遵医嘱用降糖药，不得随便调整剂量，监测遵医嘱用降糖药，不得随便调整剂量，监测三餐前及睡前血糖。三餐前及睡前血糖。2.2.进食规律，食物搭配均匀，定时定量进餐。进食规律，食物搭配均匀，定时定量进餐。3.3.教会病人家属使用血糖仪检测血糖。教会病人家属使用血糖仪检测血糖。4.4.适当进行有氧运动。适当进行有氧运动。5.5.告知病人及家属可随身携带糖块。告知病人及家属可随身携带

24、糖块。 6-18病人病人住院期住院期间间无发生低无发生低血糖血糖时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价6-7使用抗使用抗凝、抗凝、抗血小板血小板聚集的聚集的药物，药物，如速碧如速碧林林 病人无病人无脑出血脑出血及内脏及内脏出血倾出血倾向向 1.1.密切观察病人口腔黏膜等处有无出血，有无密切观察病人口腔黏膜等处有无出血，有无皮下出血点。皮下出血点。2.2.密切观察病人大小便情况注意有无内脏出血。密切观察病人大小便情况注意有无内脏出血。3.3.观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。有异常及时通知医生。 4.4.定期复查出凝血时间等检查，及时发现出血定期复查出凝血时间等检查，及时发现出血倾向。倾向。5.5.使用速碧林腹壁皮下注射时，按压时间不少使用速碧林腹壁皮下注射时，按压时间不少于于5 5分钟，避免局部皮下出血而出现瘀斑。分钟，避免局部皮下出血而出现瘀斑。 6-18病人病人住院期住院期间无发生间无发生脑脑出血及内脏出血及内脏出血出血健康饮食戒烟限酒保持心情舒畅适当运动遵医嘱用药定期复查 “提灯女神提灯女神” 南丁格尔南丁格尔