医学康复资料：糖尿病的康复

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1、1现状糖尿病是常见病、多发病，其患病率正随着人民生活水平的提高，人口老化，生活方式的改变而迅速增加。WHO：全球目前超过1.5亿糖尿病患者。我国：现有糖尿病患者3千万，居世界第2位（第1位为印度，第3位为美国）我科现有病人155人,合并糖尿病者70人,其中脑血管患者47人,截瘫患者23人.2现状型糖尿病的发病趋向低龄化，发展中国家，型糖尿病在儿童中的发病率升高。糖尿病成为继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病。对社会和经济带来沉重负担增加了康复治疗的风险和费用3现状 为此引起全世界对日益增高的糖尿病发病率的关注，国际糖尿病联盟（IDF）在世界卫生组织（WHO）的支持下，发起了“世界糖尿病日”

2、活动。4现状在每年的世界糖尿病日(11月14日)都以一个特定的关注点作为主题。5定义糖尿病（diabetes mellitus）是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，蛋白质、脂肪代谢异常。6病因病因不明。糖尿病不是单一病因所致的疾病，而是复合病因的综合征。发病与遗传、自身免疫及环境因素有关。引发细胞内物质代谢的效应，在这整体过程中任何一个环节发生异常均可导致糖尿病。7分型新的分类法建议将糖尿病分成四大类型。1型糖尿病(胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)或青少年糖尿病)2型糖尿病(成人发病型糖尿病)其他特殊

3、类型糖尿病妊娠期糖尿病8临床表现代谢紊乱症状群：糖尿病的表现常被描述为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。相当一部分患者并无明显“三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病而就诊，化验后发现高血糖。 9临床表现反应性低血糖： 2型糖尿病患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后3-5小时血浆胰岛素水平不适当地升高，其所引起的反应性低血糖可成为这些患者的首发表现。10并发症-急性并发症 糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染11并发症-慢性并发症大血管病变 微血管病变 神经病变 眼的其他病变 糖尿病足12诊断标准糖尿病诊断是基于空腹（FPG）、任意时间或OGTT(口服葡萄糖耐量试验)中2小时

4、血糖值（2h PG）。空腹指8-10小时内无任何热量摄入。任意时间指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物摄入量。OGTT采用75g无水葡萄糖负荷。13诊断标准糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻。1415糖尿病现代治疗的5个要点：饮食控制，运动疗法，血糖监测，药物治疗和糖尿病教育以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，根据病情选用药物治疗。16饮食治疗制定总热量：首先按患者性别、年龄和身高查表或用简易公式算出理想体重理想体重（kg）=身高（cm）-105，然后根据理想体重和工作性质，参照原来的生活习惯等因素，计算每日所需总热量。17饮食治疗制定总热量： 成年人休息状态下每日每公斤理想体

5、重给予热量25-30kcal，轻体力劳动30-35kcal，中度体力劳动35-40kcal，重体力劳动40kcal以上。18饮食治疗制定总热量： 儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦，以及伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使患者体重逐渐恢复至理想体重的5%左右。1920体形休息 (千卡/公斤体重)轻体力(千卡/公斤体重)中体力(千卡/公斤体重)重体力(千卡/公斤体重)肥胖/超重20-2525-3030-3535-40正常25-3030-3535-4040以上消瘦30-3535-4040-4545-50饮食治疗三大营养的适当比例和摄入量： 碳水化合物：约占饮食总热量的50%-60%，提倡用粗制

6、米、面和一定量杂粮，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各种糖果、甜糕点饼干、冰淇淋、含糖软饮料等）。21饮食治疗三大营养的适当比例和摄入量： 蛋白质：饮食中蛋白质含量一般不超过总热量的15%，成人每日每公斤理想体重0.8-1.2g，儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者宜增至1.5-2.0g，伴有糖尿病肾病而肾功能正常者应限制至0.8g；血尿素氮升高者，应限制在0.6g。22饮食治疗三大营养的适当比例和摄入量： 蛋白质：蛋白质来源应至少有1/3来自动物蛋白质，以保证必需氨基酸的供给。23饮食治疗三大营养的适当比例和摄入量： 脂肪：约占总热量的20%-25%，成人每日每公斤理想体重0.6-

7、1.0g，其中饱和脂肪酸（动物性脂肪）不宜超过1/3，以不饱和脂肪酸（植物性脂肪）为主。饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例为1:1:1。每日胆固醇摄入量宜在300mg以下。24饮食治疗三大营养的适当比例和摄入量： 脂肪：提倡使用含不饱和脂肪酸的植物油，而不是富含饱和脂肪酸的猪油、奶油或其他动物油；少用胆固醇含量高的食品如动物内脏、全脂牛奶、蛋黄等。25饮食治疗维生素与微量元素的适当补给： 各种富含可溶性食用纤维的食品可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善血糖、脂代谢紊乱，并促进胃肠蠕动，防止便秘。每日饮食中纤维素含量以不少于40g为宜。26饮食治疗维生素与微量元素的适当补给：

8、 提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低的水果等，不但提供饮食中纤维素含量，并有利于各种纤维素和微量元素的摄取。 限制饮酒。 每日摄入食盐应限制在10g以下。27饮食治疗合理分配： 将热量换算为食物重量。每克碳水化合物、蛋白质均产热4kcal，每克脂肪产热9kcal，将其换算为食品后制定食谱，并根据生活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行安排。28饮食治疗合理分配： 1/5 、 2/5 、 2/51/3 、 1/3 、 1/31/7 、 2/7 、 2/7 、 2/7。在使用降血糖药过程中，按血糖变化再作调整，但应注意避免一方面使用较大剂量降血糖药，另一方面又因为出现低血糖而增加进食

9、热量。29 康复治疗-运动疗法作用机制： 运动对胰岛素抵抗的作用：肥胖、高血压、高脂血症、冠心病和糖尿病常合并存在，成为胰岛素抵抗的综合征。运动能减轻体重；增加血中HDL含量，降低LDL和VLDL(极低密度脂蛋白)的含量，降低血压，预防动脉粥样硬化，改善心血管的功能。30康复治疗-运动疗法作用机制： 运动疗法对胰岛素受体和受体后水平的作用：近年的研究显示运动对糖尿病胰岛素的改善并不作用于受体水平，而可能是作用于受体后水平。运动使骨骼肌细胞内葡萄糖转运蛋白（GLUT4）基因转录增加，使GLUT4mRNA含量增加，促进GLUT4从细胞内易位至细胞膜，加强葡萄糖的转运和利用，从而降低血糖。31康复治

10、疗-运动疗法作用机制： 运动疗法能促进机体的新陈代谢，减轻精神紧张及焦虑情绪，改善中枢神经系统的调节机制，增加机体的抵抗力，对预防糖尿病的慢性并发症有一定的作用。32康复治疗-运动疗法 选择合适运动。根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同情况，循序渐进和长期坚持。33康复治疗-运动疗法 1型糖尿病患者接受胰岛素治疗时，常波动于相对性胰岛素不足和胰岛素过多之间。 在胰岛素相对不足时进行运动可使肝葡萄糖输出增加，血糖升高，游离脂肪酸和酮体生成增加，对代谢状况产生不利影响。34康复治疗-运动疗法作用机制： 在胰岛素相对过多时，运动疗法使肌肉摄取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低，甚至

11、可诱发低血糖反应。35康复治疗-运动疗法1型糖尿病患者，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长，并予餐前在腹壁皮下注射胰岛素，使运动时不会过多增加胰岛素吸收速度，以避免运动后的低血糖反应。36康复治疗-运动疗法2型糖尿病患者（尤其是肥胖患者），适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，但如有心、脑血管疾病或严重微血管病变者，亦应按具体情况作妥善安排。37康复治疗-运动疗法适用于糖尿病患者的训练是低至中等强度的有氧运动。常采用有较多肌群参加的持续性的周期性运动，如步行、慢跑、登楼、游泳、划船、有氧体操、球类等活动，也可利用活动平板、功率自行车等器械来进行。3

12、8康复治疗-运动疗法1型糖尿病患者多为儿童和青少年，可根据他们的兴趣爱好及运动能力选择，如游泳、踢球、跳绳、舞蹈等娱乐性运动训练，以提高他们对运动的积极性； 合并周围神经病变的糖尿病患者可进行游泳、上肢运动、低阻力功率车等训练；39康复治疗-运动疗法下肢及足部溃疡者不宜慢走、跑步，可采用上肢运动和腹肌训练； 视网膜病变者选择步行或低阻力功率车； 老年糖尿病患者适合平道快走或步行，太极拳、体操、自行车及轻度家务劳动等低强度的运动。40康复治疗-运动疗法运动量是运动方案的核心，运动量的大小取决于运动强度和时间，在制定和实施运动计划的过程中，必须遵循个体化的差异，肥胖程度，糖尿病的类型和并发症的不同

13、，给病人制定出能将风险降低至最低的个体化运动处方。41康复治疗-运动疗法常采用运动中的心率作为评定运动强度大小的指标，靶心率的测定最好通过运动试验获得，常取运动试验中最高心率的70%-80%作为靶心率。42康复治疗-运动疗法开始时宜用低强度进行运动，BMI 30或中重度肥胖者可进行中等甚至更强的运动。43康复治疗-运动疗法运动持续的时间可以根据个体的耐受能力，一般以每次20-30分钟为佳，每天1次或每周运动3-4次。44康复治疗-运动疗法次数过少，运动间歇超过3-4天，则运动训练的效果及运动蓄积效应将减少，已获得改善的胰岛素敏感性将会消失，这样就难以达到运动的效果，故运动疗法实施必须每周3次以

14、上。45康复治疗-运动疗法运动疗法适应于轻度和中度的2型糖尿病患者，尤其是肥胖的2型糖尿病患者为最佳适应证。1型糖尿病患者只有在病情稳定，血糖控制良好时，方能进行适当的运动。46康复治疗-运动疗法糖尿病患者发生以下情况时禁忌运动：急性并发症如酮症、酮症酸中毒及高渗状态； 空腹血糖15.0mmol/L或有严重的低血糖倾向； 感染； 心力衰竭或心律失常；47康复治疗-运动疗法严重糖尿病肾病； 严重糖尿病视网膜病变； 严重糖尿病足； 新近发生的血栓。48康复治疗-运动疗法运动注意事项：制定运动方案前，应对患者进行全面的检查，详细地询问病史及体格检查，并进行血糖、血脂、血酮、肝肾功能、血压、心电图、运

15、动负荷试验、胸片、关节和足的检查。49康复治疗-运动疗法运动实施前后必须要有热身活动和放松运动，以避免心脑血管事件发生或肌肉关节的损伤； 适当减少口服降糖药或胰岛素的剂量，以防发生低血糖；50康复治疗-运动疗法胰岛素的注射部位应避开运动肌群，以免加快该部位的胰岛素吸收，诱发低血糖，一般选择腹部为好； 运动训练的时间应选择在餐后1-2小时；适当补充糖水或甜饮料，预防低血糖的发生。51糖尿病足定义：糖尿病足是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深部组织的破坏。后果：足溃疡和截肢52在美国，每年大约有55,000-60,000糖尿病患者下肢截肢，占非创伤性截肢的50

16、%-70%，糖尿病患者下肢截肢的危险性是非糖尿病者的15-17倍。下肢截肢给患者、家庭和社会造成沉重负担。53糖尿病患者中有5%-15%面临下肢截肢的危险。其中50%的下肢截肢是可以预防的。及早识别危险因素、找出高危人群并加强糖尿病教育和足部护理是预防下肢截肢的关键。54高危因素有溃疡或截肢史；伴保护性感觉丧失的周围神经病变；非神经病变的足部生物力学的改变，包括足部压力增加的证据（如皮肤红斑，胼胝下的出血）和骨骼变形；周围血管改变（足背动脉搏动减弱或消失）；55高危因素严重趾甲病变和足畸形；跟腱反射缺如；不适当的鞋袜；缺乏教育。56康复评定神经病变评定： 音叉测试双拇趾振动觉：用分度音叉在拇趾

17、末关节处测3次，3次中有2次答错，示音叉感觉缺失57糖尿病足的治疗： 积极控制血糖：糖尿病足的病变源于高血糖，控制血糖是根本的治疗方法，严格控制血糖能延缓糖尿病的周围神经疾病及周围血管疾病的发展。通常采用饮食治疗及药物治疗。58糖尿病足的治疗： 改善下肢循环：除使用改善周围微循环的药物外，可采用短波或超短波作用于腰部交感神经节，改善下肢循环。 防治糖尿病的慢性并发症：神经生长因子及甲钴胺在改善神经营养上有较好的临床效果。59减轻足部压力： 使用治疗性鞋袜：鞋应柔软舒适，鞋内避免有接线和缝口，鞋尖有足够的空间让足趾活动，鞋的上部设计成能容纳足趾背部畸形，足前部损伤可以采用只允许足后部步行的装置来

18、减轻负荷，即“半鞋”（half-shoes）和“足跟开放鞋”（heel-sandals）。60减轻足部压力： 全接触式支具或特殊的支具靴：把足装入固定型全接触模型，该模型不能移动，可以减轻溃疡部分压力。 拐杖和轮椅的应用。61运动治疗： 在运动前，应对患者感觉神经及自主神经进行评定。 运动中宜穿合适的软底运动鞋，足底有轻微破损时应停止运动并给予即时处理，防止破损扩大。62运动治疗： 对足部保护性感觉丧失的患者推荐的运动是游泳、骑自行车、划船、坐式运动及手臂的锻炼。 禁忌长时间行走、跑步和爬楼梯。63运动治疗： 患者可作患肢伸直抬高运动、踝关节的伸屈活动、足趾的背伸跖屈活动等，根据病情，每天1-

19、2次，持之以恒，对改善下肢循环有益。64局部治疗： 用锐器清创和用酶或化学清创，前者是有感染时常规治疗方法，局部治疗还有敷料包扎、局部用药和皮肤移植等。65外科治疗： 足深部感染时，患者需住院治疗，包括应用广谱抗生素、切开排脓或施行截肢术。66Wagners足部损害分类 0级皮肤完整；1级皮肤局部表浅溃疡；2级溃疡扩展到肌腱、骨、韧带或关节；3级深部脓肿或骨髓炎；4级1个或多个足趾或前足坏疽；5级全足坏疽。67足部溃疡的治疗 5级截肢；4级要对周围血管进行评估，实施血管再造术或血管成形术；3级需行外科清创术配合静脉滴注抗生素，同时局部给予超短波或脉冲超短波疗法、紫外线疗法、直流电抗生素导入疗法

20、，前2者可配合应用；68足部溃疡的治疗2级或1级可能存在或不存在感染，有感染可给予紫外线配合超短波治疗，无感染可给予He-Ne激光、太阳灯、红外线等治疗。69对高危足定期检查： 定期观察和检查足及鞋袜，糖尿病患者至少每年进行1次足部检查，对高危患者足部检查应更频繁（每3-6个月1次）。70对高危足定期检查： 检查内容包括：病史：以前的溃疡/截肢史，是否受过足保护教育，独居生活，比较差的医疗条件，赤足走路等。神经病变和血管病变：如有无针刺感和疼痛感觉消失；患者有无跛行或休息时疼痛，检查足背动脉搏动及与体位有关皮肤色泽变化。71康复预防 皮肤检查：皮肤的颜色、温度和水肿的情况，有无病理性指甲（如指

21、甲内嵌）、溃疡、胼胝、干燥、开裂、趾间皮肤变软。骨与关节：有无畸形，如鹰爪趾、榔头趾或骨性突起、趾僵直等。检查鞋袜：包括内面和外面。72康复预防患者及其亲属和有关医务人员的教育：患者应每天检查足和洗脚，洗后擦干，特别是足趾间，洗脚水的温度应低于37； 避免赤足行走和赤脚穿鞋，每天检查鞋的里面和换袜子；73康复预防患者及其亲属和有关医务人员的教育：平直的剪指甲，不要自己用刀修剪角化组织或胼胝； 对于干燥的皮肤，应该使用润滑油或护肤软膏； 一旦出现水泡、开裂、割破、抓破或疼痛，应立即就医。74代谢综合征概要代谢综合征（MS）是指伴有胰岛素抵抗的一组疾病的聚集。胰岛素抵抗（IR）是MS的重要中心环节

22、，中心性肥胖通过影响胰岛素的敏感性参与IR的形成和发展。75引起MS的原因是多方面的，主要是遗传易感性和环境因素互相作用的结果。不良的生活方式（高热量、高脂饮食、体力活动减少等）是主要的环境因素。76工作定义WHO：葡萄糖调节受损或糖尿病，和（或）胰岛素抵抗，并伴有另外二项或二项以上的成分，例如高血压、高甘油三酯血症和（或）低高密度脂蛋白胆固醇血症、中心性肥胖、微量白蛋白尿。77工作定义超重和肥胖的诊断，我国的标准2003年4月卫生部疾病控制司公布BMI24，超重；BMI28，肥胖腹部脂肪蓄积：男性腰围85cm，女性腰围80cm78治疗综合治疗开展健康教育，建立健康的生活方式 科学的饮食治疗计

23、划 运动疗法 治疗高血糖、高血压、血脂紊乱 药物治疗79合并糖尿病健康教育是重要的基本治疗措施之一。被公认是其他治疗成败的关键。80健康教育的对象：包括糖尿病防治专业人员的培训，医务人员的继续医学教育，患者（及其家属）和公众的卫生保健教育。81讲解糖尿病的基础知识；开展个别咨询工作；也可安排患者集体讨论、交流控制糖尿病的经验，起到互相促进的作用。 82了解糖尿病的基础知识，学会测定尿糖，严格实施饮食治疗的具体措施，坚持运动疗法的长期性，明确药物的注意事项。83自我监测血糖自我监测血糖（SMBG）是近10年来糖尿病患者管理方法的主要进展之一，为糖尿病患者和保健人员提供一种动态数据，应用便携式血糖计可经常观察和记录患者血糖水平，为调整药物剂量提供依据。84自我监测血糖此外，每2-3个月定期复查GHbA1c(人糖化血红蛋白)，了解糖尿病病情控制程度，以便及时调整治疗方案。每年1-2次全面复查，并着重了解血脂水平，心、肾、神经功能和眼底情况，以便尽早发现大血管、微血管并发症，给予相应的治疗。85自我监测血糖长期良好的控制措施可在一定程度上延缓或预防并发症的发生。可参考糖尿病的控制指标。86