放射科制度受控文件

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1、唐山市曹妃甸区医院质量管理体系文件文件名称文件编号版次实施日期第1页放射科规章制度ZH-FA-01A/0共页放射科规章制度（批准页）（受控文件章）编制： 日期审核： 日期批准： 日期本版修改记录状态日期修改内容修改人审核人批准人唐山市曹妃甸区医院质量管理体系文件文件名称文件编号版次实施日期第2页放射科规章制度ZH-FA-01A/0共页一、放射科管理制度（一）在院长、分管副院长的领导下,实行科主任对放射科各专业组,包括普通X 线诊断、CT的统一领导和管理。科主任一般由学科带头人或高年资医师担任。（二）科主任下设副主任或专业组长协助主任工作。（三）住院医师应实行不同影像方法的轮转学习,力求全面掌握

2、影像学各种方法,以便发挥综合诊断的优势,鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入研究,培养成某一领域的专家技术人员实施相对固定定期轮转,使之能够掌握放射科各种设备的操作、使用实现一专多能。（四）科主任为科室管理第一责任人,全面负责科室的财产、各项质量管理工作和优质服务,负责安排各岗位人员的工作,有计划地安排各级人员的专业培训和培养。（五）科室的管理和决策采取民主集中制原则。唐山市曹妃甸区医院质量管理体系文件文件名称文件编号版次实施日期第3页放射科规章制度ZH-FA-01A/0共页二、放射科工作制度（一）各项影像检查须由临床医师详细填写申请单,急诊病人随到随检,特殊造影检查应事先预约,并做好检

3、查前准备。（二）重要的影像检查应由医师和技术员共同确定检查技术,特检摄片须待观察照片合格后方嘱病人离开,碘剂造影检查应观察15分钟后病人方可离开,以防造影剂延迟过敏反应。（三）重危或做特殊造影的病人必要时应由医师携带急救药品陪同检查,对不宜搬动的病人应到床旁检查。（四）影像诊断要密切结合临床,进修和实习医师写的诊断报告应经带教医师签名后由上一级医师审核。（五）每天集体读片,经常研究影像诊断和影像检查技术,解决疑难问题,不断提高工作质量。（六）影像资料是医院诊疗工作的原始记录,对医疗、教学、科研都有重要作用。全部影像都应登记、归档、统一保管。（七）严格遵守操作规程，做好医患防护工作。工作人员应佩

4、戴个人剂量片监测辐射剂量，定期进行健康检查，并要妥善安排休假。（八）注意用电安全，严防差错事故，机器设备专人管理，定期进行检修。唐山市曹妃甸区医院质量管理体系文件文件名称文件编号版次实施日期第4页放射科规章制度ZH-FA-01A/0共页三、X、CT摄影室工作制度（一）每日上班后开机，检查患者之前，先将球管预热,不许在未预热的状态下检查患者，机器出现故障时，应记录在案，维修情况应记录。（二）进行摄影检查前，应仔细核对患者的姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，摄影部位，检查号码是否正确，严防错号，重名重姓；应除去病人身上的金属物、膏药等物品，对检查有不明之处应及时请示本科医师或上级医师或技师，或

5、与临床医生取得联系。（三）摄影操作时，应注意周围有无障碍物及诸附件有无固定，危重患者或怀疑脊椎骨折的患者应有临床医师陪同，协助移动患者和摆位，避免患者因摄影操作而加重病情发生意外。（四）重要摄影，由医师和技术员共同确定检查技术。特殊摄影，待方可嘱病人离开。（五）非本机器操作人员未经许可严禁操作使用。（六）保持机房内的整洁，下班前及时关机，关灯及空调，并在机器复位后进行清洁卫生工作。唐山市曹妃甸区医院质量管理体系文件文件名称文件编号版次实施日期第5页放射科规章制度ZH-FA-01A/0共页四、放射科检查室管理制度（一）每日上班开机前应先检查机房的温、湿度,环境允许方可开机。（二）检查病人前先作机

6、器预热工作,禁止在未预热状态下检查病人,发现机器出现故障时,应记录在案,维修情况也应记录。（三）检查前应仔细检查机器各部件的运转情况和安全性能,注意观察机器有无故障提示。（四）患者的物品应有固定的存放位置,不可随意放置,以免丢失或影响设备运行。（五）检查操作时注意周围有无障碍物及诸附件有无固定,危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同,协助指导移动病人和摆体位,以免因检查操作而加重病情,发生意外,限制室内人数并作好防护。（六）非本机操作人员未经许可,严禁操作使用。（七）保持机房内整洁,不用时要及时关机、关灯,并在机器复位切断电源后进行清洁卫生工作。（八）病人检查结束离开检查室前,应仔细检查是

7、否有物品遗落，及时清理污物。唐山市曹妃甸区医院质量管理体系文件文件名称文件编号版次实施日期第6页放射科规章制度ZH-FA-01A/0共页五、放射科医学影像设备、场所定期检测制度（一）维修人员在科主任的领导下，负责全科机器设备安装，维护与检修工作，并监督和指导各类人员对机器设备的使用与保养。（二）在维护与检修过程中应注意人体与X线机的安全，必须有两人在场。（三）每天早晨上班时先巡查每台机器情况，若有问题及时维修，平时坚守工作岗位，机器有故障，随叫随到，在允许的情况下，尽快修复，使之正常运转。（四）主要检测仪器不外借，普通工具外借，必须写借条，及时归还。爱护检修仪器正确操作使用。（五）定期维修，调

8、试设备主要参数，使用达到最佳状态。（六）使用者必须熟练掌握机器的使用程序，精心操作。（七）工作中如机器出现异常，应立即停止使用，做好记录，报告维修人员。（八）工作完毕后，必须按操作程序关好机器，切断总电源。（九）每天工作结束，必须彻底打扫机器卫生。检查有无异常情况。（十）每次使用机器后，必须做好交班，内容应包括病人检查数，机器使用有无异常等。唐山市曹妃甸区医院质量管理体系文件文件名称文件编号版次实施日期第7页放射科规章制度ZH-FA-01A/0共页六、设备维修保养制度 （一）设备定期维护（每三个月进行一次） 1.设备机械性能维护：安全装置检查，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完

9、整性检查。 2设备电气性能维护：各种应急开关有效性检查，透视曝光参数（kv、ma、mas ）检查。 3剂量检测：每年进行一次。 4状态监测：每年进行一次。 （二）日常维护（每日进行） l开机前确保机房环境条件（温度、湿度等）要符合设备要求，并登记。 2.每日开机后先检查机器是否正常；有无提示错误等，如有反常疑点必须预先排除，并登记反常情况，校正过程及结果。 3.严格遵守机器操作规程，使用中遇到异常情况应及时切断电源，请检修人员检查维修,并登记故障情况，维修过程和结果。 4.使用x线机和ct前，必先预热球管才能工作。5.每日工作完后，需清洗机器上的脏物和血迹等。唐山市曹妃甸区医院质量管理体系文件

10、文件名称文件编号版次实施日期第8页放射科规章制度ZH-FA-01A/0共页七、放射科危急值报告制度（一）“危急值”的定义“危急值”（Critical Values）是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。（二）“危急值”报告制度的目的1.“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。2.“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工

11、作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。3.医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。（三）放射科危急值报告范围1.中枢神经系统： （1）严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期； （2）硬膜下/外血肿急性期； （3）脑疝、急性脑积水； （4）颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）； (5)脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15以上。2.严重的骨关节骨折：(1)脊柱、脊髓疾病：脊柱长轴成角畸形、

12、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。(2)多发肋骨骨折伴肺挫裂伤，液气胸。(3)骨盆环骨折。3.呼吸系统： (1)气管、支气管异物； (2)液气胸(肺压缩30%)，尤其是张力性气胸； (3)肺栓塞、肺梗死 （4）创伤性膈疝。唐山市曹妃甸区医院质量管理体系文件文件名称文件编号版次实施日期第9页放射科规章制度ZH-FA-01A/0共页4.循环系统： （1）心包填塞、纵隔摆动； （2）急性主动脉夹层动脉瘤 （3）超过正常直径1.5倍的主动脉瘤5.消化系统： （1）食道异物； （2）消化道穿孔、急性肠梗阻； （3）急性胆道梗阻； （4）急性出血坏死性胰腺炎； （5）肝脾胰肾等腹腔脏器出血 6.颌面五官急症： （

13、1）眼眶内异物； （2）眼眶及内容物破裂、骨折； （3）颌面部、颅底骨折。 7.其它危重情况。（四）"危急值"报告程序和登记制度1.门、急诊病人"危急值"报告程序 门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在"危急值"时，应详细记录患者的联系方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认检查环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查出现"危急值"情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时

14、，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。 2.住院病人"危急值"报告程序 （1）医技人员发现"危急值"情况时，检查者首先要确认检查仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出，立即电话通知病区医护人员"危急唐山市曹妃甸区医院质量管理体系文件文件名称文件编号版次实施日期第10页放射科规章制度ZH-FA-01A/0共页值"结果，同时报告本科室负责人或相关

15、人员，并做好"危急值"详细登记。 （2）临床医生和护士在接到"危急值"报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符时，应重新进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明"已复查"，重新向临床科室报告"危急值"，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。 （3）管床医生需6小时内在病程中记录接收到的"危急值"报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。（五）登记制

16、度"危急值"报告与接收均遵循"谁报告（接收），谁记录"原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查"危急值"报告登记本，对"危急值"处理的过程和相关信息做详细记录， （六）质控与考核 （一）临床、医技科室要认真组织学习"危急值"报告制度，人人掌握"危急值"报告项目与"危急值"范围和报告程序。科室要有专人负责本科室"危急值"报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。 （二）文件下发之日起，"危急值"报告制度的落实执行情况，

17、将纳入科室一级质量考核内容。医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室"危急值"报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的"危急值"报告进行检查，提出"危急值"报告制度持续改进的具体措施。唐山市曹妃甸区医院质量管理体系文件文件名称文件编号版次实施日期第11页放射科规章制度ZH-FA-01A/0共页八、放射科值班交接班制度（一）值班人员（中班、夜班）应坚守工作岗位，不准脱岗。 （二）中班、夜班接班人员需提前10分钟接班，负责中午和夜间急症摄片及报告工作。 （三）严格执行X线检查的操作规程及科室制度，防范差错

18、事故发生，做好医疗安全工作。 （四）遇有疑难病例和成批患者、重大工伤车祸、急危重症患者须请示科主任并与当班临床医师协商，根据情况由主任指派人员进行会诊或支援。（五）值班时应经常巡视各机房及其它房间，交接班时，应对机器、空调、电脑、门窗、水龙头、灯、电风扇进行检查，以免发生意外、注意防火、防盗。 （六）值班期间严禁在科室内聚众嬉闹、打牌、玩游戏。 （七）值班医师负责做好室内外卫生，保证机器完好，环境卫生，遇有当班不能解决的问题应及时汇报，并向接班医师说明。 （八）值班期间做好各项文字记录及交接班记录。唐山市曹妃甸区医院质量管理体系文件文件名称文件编号版次实施日期第12页放射科规章制度ZH-FA-

19、01A/0共页九、放射科质量与安全管理制度（一）全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位,强化质量意识,自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。（二）认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。（三）成立由科主任领导的,包括诊断和投照技术组人员组成的医疗质量管理小组,负责科室诊断和投照技术质量管理工作。（四）坚持实行综合读片制度、病例随访及疑难病例讨论制度,规范诊断报告的书写。（五）坚持实行技术读片制度,由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。（六）加强质量管理力度,严肃制度的落实情况检查。（七）明确各级人员的岗位职责,严格“三基”培训，业务学习,定期进行考核。（八）做好科室业务培训计划，

20、将质量控制与安全管理纳入培训内容。 （九） 严格遵守院感要求，配合院感办做好院感工作， （十） 加强影像资料的管理，严格执行资料存档保管制度 （十一） 加强质量管理力度，严肃制度和落实情况检查。 唐山市曹妃甸区医院质量管理体系文件文件名称文件编号版次实施日期第12页放射科规章制度ZH-FA-01A/0共页十、造影检查制度 （一）检查医师必须正确掌握造影检查的适应症和禁忌症。（二）造影前告知患者可能发生的并发症及风险，征得患者或家属同意并签署知情同意书。（三）使用碘剂造影前，必须进行碘过敏试验，并注意有无过敏反应。（四）造影前，必须做好准备工作，并按照各项造影操作常规进行检查。（五）造

21、影时，应备有急救药品和抢救需要用的器械并熟悉急救方法。一旦发生严重过敏反应，应迅速对患者进行抢救处理，并请出有关可以协助抢救的医师。（六）造影后，应妥善交代注意事项。唐山市曹妃甸区医院质量管理体系文件文件名称文件编号版次实施日期第13页放射科规章制度ZH-FA-01A/0共页十一、报告审核制度(一) 医学影像检查报告均由取得执业医师资格人员书写相关的诊疗报告，并提交上级医师审核。 (二) 签发报告的医师必须具有相应专业的上岗资质。取得主治医师资格以上的人员审核并签发报告，严禁未经上级医师审核出具相关的诊疗报告。 (三) 审查报告时要审查：申请单的申请内容，患者的姓名、性别、年龄、检查部位等基本

22、信息，与医学影像图像、报告上的基本信息是否符合，结合患者临床资料、相关检查资料及相应影像表现提出合理的意见或者相关建议，审查报告时，要认真仔细，不得遗漏。 (四) 一般情况影像报告必须两人以上签发，原则上审核医师职称、年资高于书写医师，审核医师可根据病例疑难程度提交上级医师审核，或提交集体阅片会讨论通过。 (五) 急诊报告可由1人单独签发，病人必须留下可靠联系方式，工作日上午8：00集体阅片，对前一日急诊医学影像检查进行复阅，发现差错应及时与病人或相关科室联系，及时更正报告。 唐山市曹妃甸区医院质量管理体系文件文件名称文件编号版次实施日期第14页放射科规章制度ZH-FA-01A/0共页十二、综

23、合读片制度（一）科主任或高年资医师每天组织全科医生,进修医生,实习医生读片. （二）由值班医师事先准备挑选前一天中较为疑难的,典型的或具有科教意义的病片（三）读片时由值班医生汇报病例，作出初步印象，并提出需解决或存在的疑问。上级医师进一步分析病例，综合各种影像馆和其他相关信息，相互印证，做出最终结论。（四）记录读片讨论结果。唐山市曹妃甸区医院质量管理体系文件文件名称文件编号版次实施日期第15页放射科规章制度ZH-FA-01A/0共页十三、重点病例随访与反馈制度（一）凡在放射诊断过程中发现疑难特殊病例或有科研价值的病例均列为诊断随访对象。（二）明确分工，专人负责病例追踪随访。（三）随访内容包括病

24、人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断等。并逐项记录。特殊情况应在备注中说明，以备复核。（四）随访的目的主要为医疗质量提高，作为经验积累,以利提高诊断水平。（五）每月定期将追踪病例集中,共同分析,总结经验教训,提高诊断质量。（六）年终将追踪的病例汇总,由专人保管,作为医学资料存档。（七）随访时应认真听取临床医生的意见和建议,及时汇报科室以便整改。唐山市曹妃甸区医院质量管理体系文件文件名称文件编号版次实施日期第16页放射科规章制度ZH-FA-01A/0共页十四、疑难病例集体读片、讨论制度（一）每周由科主任组织医疗质量管理小组成员主持进行一次疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。

25、（二）疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经过，参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。（三）疑难病例讨论必要时应邀请临床科室或其他医技科室人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的诊断。（四）遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。（五）疑难病例读片、讨论应指定专人记录。唐山市曹妃甸区医院质量管理体系文件文件名称文件编号版次实施日期第17页放射科规章制度ZH-FA-01A/0共页十五、放射科技术读片、评片制度（一）每天早上由医疗质量管理小组人员组织进行技术读片。（二）对申请单的要求与实际照片进行核对检查。（三）按X线照片等级标准对照片

26、进行质量等级评判。（四）对产生的废片进行分析讨论，找出产生的原因，提出整改意见并及时进行整改。（五）登记照片评判结果并上报医疗质量管理小组以便汇总上报。唐山市曹妃甸区医院质量管理体系文件文件名称文件编号版次实施日期第18页放射科规章制度ZH-FA-01A/0共页十六、放射科差错事故管理制度（一）定期检查设备的安全,防止安全事故的发生。（二）严格遵守操作规程,认真做好检查前准备工作,减少差错的产生。（三）检查时仔细观察患者的情况,发现异常立即停止,预防意外事故发生。（四）差错事故发生后应及时采取有效措施,以减轻由此产生的不良后果。（五）差错事故发生后应立即上报医院有关部门,及时组织抢救。（六）差

27、错事故发生后应立即封存有关资料以备鉴定。（七）差错事故发生后应及时组织全科室人员进行分析讨论,寻找原因,总结教训,改进工作。（八）建立差错事故登记制度,及时记录差错事故发生的经过、原因、补救措施及后果。（九）差错事故发生后不得隐瞒真相,不得涂改或销毁有关资料。唐山市曹妃甸区医院质量管理体系文件文件名称文件编号版次实施日期第19页放射科规章制度ZH-FA-01A/0共页十七、放射安全防护管理制度（一）根据规定组织放射工作人员参加专业技术、放射防护和有关法律知识培训。 （二）放射工作人员，工作时佩戴个人剂量元件并按规定参加放射工作人员职业健康体检。 （三）按规定对放射诊疗场所和诊疗设备进行防护与状

28、态检测。 （四）严禁对妊娠妇女进行X线检查，尤其是妊娠815周的妇女。 （五）对儿童进行X线检查时，应尽量采用X线摄影检查，照射野面积一般不超过胶片面积的10，并采用短时间曝光的摄影技术。 （六）新安装、维修或更换重要部件后放射诊疗设备，请取得资质印证的服务机构进行检测，合格后方可使用。 （七）工作人员必须熟练掌握业务技术和射线防护知识，正确掌握适用范围，合理使用X线诊断。 （八）在不影响诊断的前提下，应尽可能采用“高电压、低电流、后过滤”和小照射野工作。 （九）工作人员在使用X线摄影时，应严格按所需的投照部位调节照射野使有用线束限制在临床需要的范围内并与成像器件相匹配。 （十）施行X线检查时

29、注意受检者防护，对受检者非投照部位，采取适当的防护措施。摄影中除受检者，其他人员应在机房外等候，对受检者需要扶携时，对扶携者采取相应的防护措施。唐山市曹妃甸区医院质量管理体系文件文件名称文件编号版次实施日期第20页放射科规章制度ZH-FA-01A/0共页十八、防范患者跌倒、坠床的制度（一）设防滑地面，保持室内地面清洁，保持走道畅通无障碍，提供光线良好的活动环境。（二）加强安全意识，及时发现和评估存在导致患者跌倒、坠床的高危因素，其中包括：1.意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者。2.体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束带或

30、无效的约束患者。3.服用特殊药物（镇静剂、降压药等）、近期有跌倒史（一周内）、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者。4.地面潮湿或有积水未设防滑标志等。5.患者穿的鞋底易滑跌等。（三）对具有跌倒、坠床等危险因素的患者，应对病人或家属进行安全指导并采取相应防范措施。（四）对于有意识不清、麻醉后未清醒及年老者，极度躁动的患者，应告知患者家属扶好病人。（五）对于有可能发生病情变化的患者，要告诉患者体位不宜突然改变，以免引起体位性低血压，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。（六）一旦患者不慎坠床或跌倒时，应立即到患者身边，通知急诊/住院科室医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。（七）配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并逐级上报，做好记录，与门（急）诊/住院科室做好交接工作。（八）科主任组织对意外事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，分析原因并提出改进意见或方案。将讨论结果和改进意见或方案报送职能科室；由医疗质量与安全管理委员会组织分析与整改 。（九）对已发生“患者坠床、跌倒”事件，立即向主管部门汇报备案。