三级医院评审护理路径介绍

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1、 评价主要方式资料查阅：提供评审时需要查阅的文档调查访谈：调查访谈对象、调查和访谈内容实地访视：必检点位、环节和访视程序、内容个案追踪：请填写该条款中可以采用的个案追踪方法（技术路径与基本路线图）抽查考核：抽查考核理论与满意度 护理评价涵盖章节涵盖了第五章护理管理59款其他章节有79款与护士密切相关，尤其是第三章的安全管理、药事管理和输血管理，专科中的急诊、门诊等护士知识技能等 护理检查内容及方法护理检查内容及方法 护理组检查人员及分工安排护理组检查人员及分工安排护理组共二人检查，检查时间为二天半。检查范围：内科系统、外科系统、手术室、重症医学科、消毒供应中心、儿科、小儿重症监护室、护理部、院

2、办、人事处、计财处、后勤物资供应等 护理检查内容及方法护理检查内容及方法 二人分工：甲：内科系统随机两个科或儿科、重症医学科、小儿重症监护室乙：外科系统随机两个科、手术室、麻醉复苏室；消毒供应中心根据追踪情况到院办公室、人事处、护理部、计财处、后勤部门，可以三基及法律法规考试 护理检查内容及方法护理检查内容及方法时间安排时间安排第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙检查内外各一个科；第一天下午和第二天上午：二个人分头检查，完成其他各科室检查追踪检查；第二天下午：核对必备技术指标达标情况和相关统计指标；第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评

3、分，撰写检查总结。 检查内容及方法检查内容及方法第四章 第九节、重症医学科管理与持续改进危重症患者及管理第五章 护理管理与质量持续改进第一节、确立护理管理组织体系10项第二节、护理人力资源管理13项第三节、临床护理质量管理与改进13，核心项目3项第四节、护理安全管理10项第五节、特殊护理单元质量管理与监测12项 4个路径护理管理系统路径内科系统外科系统儿科及重症安徽省医院护理岗位设置名录安徽省医院护理岗位设置名录(1)部部 门门 医医 院院岗位名称岗位名称 护理副院长护理副院长配置数量配置数量 250张床位及以上医院可设置张床位及以上医院可设置1名名基本条件基本条件 具备护理高级技术职称具备护

4、理高级技术职称 备备 注注 大专及以上学历大专及以上学历安徽省医院护理岗位设置名录安徽省医院护理岗位设置名录(2) 岗位名称岗位名称 护理部主任护理部主任配置数量配置数量 100张床位以上设张床位以上设1名名 护理干事护理干事 200张床位以上应设张床位以上应设1名；名；500张床位张床位以上增加以上增加1名名 条件条件 具备护师及以上技术职称，具备护理大专具备护师及以上技术职称，具备护理大专及以上学历及以上学历 安徽省医院护理岗位设置名录安徽省医院护理岗位设置名录(3)部部 门门 临床大科或特殊护理单元临床大科或特殊护理单元岗位名称岗位名称 科护士长科护士长 配置数量配置数量 100张床位以

5、上或者张床位以上或者3个护理单元以上大科（内、外、个护理单元以上大科（内、外、妇、儿、门诊）应配置妇、儿、门诊）应配置1人人 急救中心、急救中心、ICU、CSSD、手术室等可相应配置、手术室等可相应配置基本条件基本条件 具备主管护师及以上职称具备主管护师及以上职称 备备 注注 具备护理大专学历；三级医院应具本科学历具备护理大专学历；三级医院应具本科学历 安徽省医院护理岗位设置名录安徽省医院护理岗位设置名录(4)部部 门病区门病区 护理单元护理单元岗位名称岗位名称 护士长护士长 配置数量配置数量 5名护士及以上的护理单元名护士及以上的护理单元 基本条件基本条件 独立设置的护理单元独立设置的护理单

6、元备备 注注 从事临床护理工作从事临床护理工作5年及以上年及以上 具备护师及以上技术职称具备护师及以上技术职称 护理大专及以上学历护理大专及以上学历安徽省医院护理岗位设置名录安徽省医院护理岗位设置名录(6)部部 门门 护理单元护理单元岗位名称岗位名称 副护士长副护士长 （有护士长） 配置数量配置数量 16名护士及以上的护理单元名护士及以上的护理单元 基本条件基本条件 40张床位及以上的病区或床位不足张床位及以上的病区或床位不足40张，但业务特殊的护理单元亦可设置张，但业务特殊的护理单元亦可设置备备 注注 从事临床护理工作从事临床护理工作5年及以上年及以上 具备护师及以上技术职称具备护师及以上技

7、术职称 护理大专及以上学历护理大专及以上学历安徽省医院护理岗位设置名录安徽省医院护理岗位设置名录(1)部部 门门 手术室手术室岗位名称岗位名称 手术护士手术护士 苏醒室护士苏醒室护士配置数量配置数量 手术台与护士之比手术台与护士之比1：2.53 每每5张床位配置张床位配置12名护士名护士 基本条件基本条件 二级甲等及以上综合医院应设置苏醒室二级甲等及以上综合医院应设置苏醒室备备 注注 具备执业护士资格具备执业护士资格 护士进岗应接受专业培训护士进岗应接受专业培训 手术室护理管理系统追踪护理管理系统追踪护理部护理部（一）、实施护理人员分级管理、落实责任制（一）、实施护理人员分级管理、落实责任制1

8、、有护士分级管理制度、岗位说明书与岗位职责相符2、有统一管理的护理人员定期考核管理档案3、按照目标管理对护士长、科护士长实行年度考核（二）、实行护理目标管理责任制（二）、实行护理目标管理责任制对科室护理管理目标、护理质量监管有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施（三）、制度、流程、操作规范、护理常规（三）、制度、流程、操作规范、护理常规1、有护理常规、操作规程等2、有各项护理规章制度及工作流程3、能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度4、定期开展护理管理制度的培训，有培训记录（四）、护理安全（四）、护理安全1、有安全管理的制度、流程、规范和预案2、有压疮、跌倒/坠床、脱管的统计指标3、有

9、主动报告不良事件与缺陷的制度与激励机制机制；有分析及改进机制4、有紧急意外情况的应急预案和处理流程5、开展培训/演练，有培训记录（五）、护理人力（五）、护理人力1、有护理单元护理人员人力配置的依据2、有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案3、根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率、合理调配人力资源（六）护士培训（六）护士培训有护理人员在职继续教育培训和考评落实专科护理培训要求，培养专科护理人才护理科研情况护理部7项（一）实施护理人员分级管理，落实责任制1.有护士分级管理制度、岗位说明书与岗位职责相符 2.有统一管理的护理人员定期考核管理档案 3.按照目标管理对护士长、科护士长实行年度考核

10、。（二）实行护理目标管理责任制对科室护理管理目标、护理质量监管有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施 （三）制度、流程、操作规范、护理常规 有护理常规、操作规程等 有各项护理规章制度及工作流程 能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度 定期开展护理管理制度的培训，有培训记录 （四）护士长 科护士长管理护理部政策、计划知晓并能贯彻根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施常规、规范的制定、核心制度的执行、护理质量有督察、反馈、提高人员与培训绩效考核公平，护士满意内、外科患者个案追踪内容内、外科患者个案

11、追踪内容一、患者安全一、患者安全（一）防患者跌倒、坠床（一）防患者跌倒、坠床1、对患者有跌倒、坠床风险评估2、有防止跌倒、坠床的管理制度3、有跌倒坠床报告制度，处理预案4、有跌倒、坠床风险评估记录5、对高风险跌倒、坠床患者有防范措施并落实6、跌倒、坠床报告、处理及时、有持续改进记录（二）、防范患者压疮（二）、防范患者压疮对患者有压疮风险评估有防止压疮的管理制度有压疮报告制度，处理预案有压疮风险评估记录对高风险压疮患者有防范措施并落实压疮报告、处理及时，有持续改进记录（三）、防范管理滑脱（三）、防范管理滑脱1、有管理滑脱风险评估2、有预案管路滑脱的护理规范3、有管路滑脱报告制度。工作流程4、有管

12、路滑脱风险评估记录5、对管路滑脱高风险患者有防范措施并落实6、管路滑脱报告、处理及时，有持续改进记录四）、重点环节应急处理四）、重点环节应急处理对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有制度、应急预案、查资料和2位护士的掌握情况（五）、护理安全与管理（五）、护理安全与管理1、疑难病人有护理查房和病例讨论2、跨专科病人有会诊3、转科有交接（六）、不良事件上报管理（六）、不良事件上报管理1、主动报告护理安全（不良）事件与隐患2、有不良事件预防与处理预案和程序3、对易发生不良事件和缺陷的环节有防范措施并落实4、有护理不良事件成因分析及改进机制（七）、手卫生（七）、手卫生

13、1、有手卫生管理制度和手卫生实施规范2、手卫生设备设施配置便捷、有效3、手卫生培训、有洗手“六步法”的宣教、图示4、洗手正确率=95%5、洗手依从性强病区责任制护理病区责任制护理（一）、护士能力、排班（一）、护士能力、排班护士能力及能级能够胜任所照顾的病人，每名护士护理患者数量适宜（二）、评估（二）、评估1、24小时完成护理评估，护理计划体现以病人为中心2、按规定要求实施护理再评估（三）、护理措施（三）、护理措施1、按照护理级别和病情给予基础和专科的护理措施2、正确提供治疗、给药等护理服务，查用药与治疗的制度与流程，护士的掌握情况3、及时观察、了解患者用药及治疗反应，查护士对治疗反应观察及应急

14、掌握4、护士提供符合专业特点的心理、健康教育、出院指导、健康促进服务，有资料5、护士各项操作符合规范和制度要求6、用药、输血、治疗、标本采集、安全管理等符合规范，有特殊情况下的应急预案，护士能正确处置7、临床护理技术操作常见并发证的预防与处理规范，如口腔护理、静脉输液、各种注射、化疗药外渗、鼻饲等8、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程，护士熟练使用（四）临床路径（四）临床路径有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（成人）、脑梗死的临床路径护理文本和单病种质量管理标准；护士知晓并落实；患者满意、（五）护士人力 1.有护理单元护理人员人力配置的依据 2.有紧急护理人力资源调配的规

15、定，有执行方案 3.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理调配人力资源（六）护士培训1.有护理人员在职继续教育培训和考评 2.落实专科护理培训要求，培养专科护理人才 3.护理科研情况1、重症医学科检查内容重症医学科检查内容2、手术室检查内容、手术室检查内容3、消毒供应中心检查内容、消毒供应中心检查内容4、儿科、小儿重症监护室患者个案追踪内容、儿科、小儿重症监护室患者个案追踪内容迎评方案迎评方案学习、认真整改阶段学习、认真整改阶段进一步整改阶段进一步整改阶段督查、促进阶段督查、促进阶段查缺补漏阶段查缺补漏阶段准备迎评阶段准备迎评阶段现场评审阶段现场评审阶段主要措施：共识管理统一思想，凝

16、心聚力医院：签订责任状中层干部、科主任、护士长护理部：1、在医院动员的基础上，召开护理骨干会议（护士长、带教老师），再发动、再动员！2、精读等级评审标准护士长：1、召开病区全体护士会议动员2、带领精读标准第一阶段：学习动员、认真整改阶段第一阶段：学习动员、认真整改阶段主要措施主要措施1、梳理标准，找出缺项与缺陷2、建立与完善相关制度 、职责、规范与标准195项，预案、流程 35项3、统一文件类型及模板：树立模板病区第二阶段：进一步整改提高阶段主要措施：主要措施：1、学习、培训 ：一个月，每天下班后1小时2、知晓：全员考试，低于75分不及格3、落实：真抓实干4、监管：贴心督导反馈整改措施持续改进

17、第三阶段：督查、促进阶段第三阶段：督查、促进阶段主要措施： 1、邀请院外专家督导：自评完善 2、查缺补漏努力提升各条款等级 C B A第四阶段：查缺补漏阶段第四阶段：查缺补漏阶段主要措施主要措施：1、准备申请书、准备申请书：自查、完善各条款等级（C、B、A）支持材料2、迎评技巧培训：、迎评技巧培训： 人员：部门负责人、医护人员、患者及家属； 内容： 态度、回答问题、患者及家属的教育、接待第五阶段：准备迎评阶段检查方法检查方法 传统检查方法 访谈法 追踪法 相结合第六阶段：现场评审阶段第六阶段：现场评审阶段指定访谈领导：院长及分管院长随机抽取病区：工作量大的病区随机抽取患者：抽查病区的患者随机选

18、择科主任：早交班科室1名随机选择医生：早交班科室、正在病区走廊行 走的医师3名随机选择护士：责任护士、值班护士、实习护 士、机动护士等26名访谈1、通过看排班、访谈护士长、通过看排班、访谈护士长 是不是扁平化包病人？ 是不是责任到护士？2、通过询问患者、通过询问患者 是不是护理到位？ 是不是护士做护理工作？3、通过了解责任护士、通过了解责任护士 对患者病情掌握 查看护理质量怎么样？关注重点关注重点4、通过护士长和护士、通过护士长和护士 了解医院护理管理怎样？5、通过与科主任医生访谈、通过与科主任医生访谈 了解护理质量是否提升？ 护士是否观察病情变化？ 护士能力水平： 是否能达到临床需要？ 医生

19、们放心不放心？关注重点关注重点追踪护士到每一个患者追踪护士到每一个护理环节：值班、治疗、分管患者 追踪每一位患者到整个流程：手术患者交接追踪每一项工作到整个流程：抢救车补充用药的时间随处询问患者及陪人：病房、走廊、大厅或医院内共11名追踪方法追踪方法追踪护理部、护士长： 看整个医院 科学管理护士 有效培训护士 绩效考核护士 晋级晋职导向正确追踪方法追踪方法 床护比例低于1：0.4 护士不及时观察病人病情变化 护士只管打针、发药等技术操作 护士很少到病房 护士很少与病人沟通 护士说话爱搭不理 护士不能单独护理病人 夜班全病区只派一名护士值守全靠家属护理 病区内随意加床乱七八糟三甲医院应避免：三甲医院应避免：患者护理 主要靠家属 主要靠病人自聘护工患者病情变化 主要靠家属叫护士患者有事 主要靠拉灯叫护士患者夜间护理 主要靠陪人整个病房 陪人睡觉横七竖八患者呼吸机护理 靠陪护看着患者鼻饲管 靠陪护注入患者导尿管 靠陪护观察 、倒尿患者气管套管 靠陪人护理三级医院应避免：三级医院应避免：结结 语语顺利通过顺利通过真真抓抓实实干干精精心心组组织织迎迎评评技技巧巧