高级病理生理学：多器官功能障碍综合征

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1、历史概况历史概况年年 代代 作作 者者 命命 名名 1973 Tilney1973 Tilney等等 序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭1975 Baue 1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭 1976 Eiseman1976 Eiseman等等 多器官衰竭（多器官衰竭（MOFMOF）1976 Border1976 Border等等 多系统器官衰竭多系统器官衰竭 （MSOFMSOF） 1986 Schieppati1986 Schieppati等等 多器官系统不全综合征多器官系统不全综合征 1988 Demling1988 Demling等等 创伤

2、后多系统器官衰竭创伤后多系统器官衰竭 1991 ACCP/SCCM 1991 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 （MODSMODS） 1995 1995 全国危重病学术会议全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征多器官功能失常综合征 MODS的概念的概念(concept of MODS) 患者在严重创伤、烧伤、大手术、患者在严重创伤、烧伤、大手术、休克或感染等过程中，同时或短时间内休克或感染等过程中，同时或短时间内相继出现相继出现两个或两个以上两个或两个以上的器官损害以的器官损害以至衰竭。至衰竭。一般认为：一般认为：一个器官衰竭一个器官衰竭 死亡率死亡率 30%30

3、%两个器官衰竭两个器官衰竭 死亡率死亡率 60%60%三个器官衰竭三个器官衰竭 死亡率死亡率 85%85%四个器官衰竭四个器官衰竭 死亡率死亡率 近近100%100%从一个器官开始，互相影响，从一个器官开始，互相影响，因果转化，形成恶性循环因果转化，形成恶性循环 MODSMODS高危因素高危因素 多发伤多发伤 大手术大手术 多处骨折多处骨折 体内有大量坏死组织体内有大量坏死组织 大面积烧伤大面积烧伤 低血量性休克延迟复苏低血量性休克延迟复苏 全身性感染全身性感染 急性胰腺炎急性胰腺炎 长时间低血压长时间低血压 多次输血多次输血一、病因与发病经过一、病因与发病经过（process of MODS

4、)病病 因因1. 1. 感染性病因感染性病因 如败血症和严重感染如败血症和严重感染 （非菌血症性临床败血症）（非菌血症性临床败血症） 2. 2. 非感染性病因非感染性病因 如大手术、严重创伤与休克如大手术、严重创伤与休克 MODSMODS病因多是复合性的。病因多是复合性的。非菌血症性临床败血症非菌血症性临床败血症（nonbacternonbactere emic clinical sepsis)mic clinical sepsis)发病经过发病经过 1. 1. 单相速发型：发生迅速，休克复苏后单相速发型：发生迅速，休克复苏后1236 h1236 h呼衰，继之呼衰，继之MODSMODS，病程只

5、有，病程只有一个高峰（单相），故称原发型一个高峰（单相），故称原发型2. 2. 双相迟发型：重症处理后双相迟发型：重症处理后, ,有一稳定缓解有一稳定缓解期，但迅速发生败血症，随之期，但迅速发生败血症，随之MODS, MODS, 病病程有二个高峰（双相），故又称为继发型程有二个高峰（双相），故又称为继发型 分型分型(Classification) 原始病因原始病因单相速发型单相速发型（原发型）（原发型）SIRS双相迟发型双相迟发型（继发型）（继发型）恢复恢复死亡死亡二次打击学说二次打击学说 (double hit)第一次打击第一次打击第二次打击第二次打击全身性全身性炎症反应炎症反应组织损伤组织

6、损伤恢复恢复保保 护护MODS逐级放逐级放大大二、二、MODS 的发病机制的发病机制(Mechanisms of multiple organ dysfunction syndrome)（一）全身性炎症反应失控（一）全身性炎症反应失控(The wild systemic inflammation response)ECWBCTNF、IL-1、IL-8、C5a、PAF、内毒素、内毒素C5a氧自由基、溶酶体氧自由基、溶酶体酶、血栓素、白三酶、血栓素、白三烯烯 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(systemic (systemic inflammatory response syndrome,

7、inflammatory response syndrome, ): ): 机体失控的自我持续放大和自机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应综合征我破坏的全身性炎症反应综合征SIRS的判断标准的判断标准19911991年具备以上二项或二项以上，年具备以上二项或二项以上，SIRSSIRS即可成立即可成立血浆中炎症介质阳性血浆中炎症介质阳性 体温体温38或或90次次/分；分； 呼吸呼吸20次次/分或分或PaCO2 12 109/L,或或10%。参与参与SIRS的主要促炎介质及其主要作用的主要促炎介质及其主要作用促炎介质促炎介质来来 源源主主 要要 作作 用用TNF巨噬细胞、淋巴细胞巨噬细

8、胞、淋巴细胞活化内皮细胞、中性粒细胞及巨噬细胞、发热活化内皮细胞、中性粒细胞及巨噬细胞、发热IL-1巨噬细胞巨噬细胞活化内皮细胞、活化巨噬细胞、发热活化内皮细胞、活化巨噬细胞、发热IL-2淋巴细胞淋巴细胞活化活化T T淋巴细胞、活化巨噬细胞淋巴细胞、活化巨噬细胞IL-6巨噬细胞巨噬细胞活化内皮细胞、活化巨噬细胞活化内皮细胞、活化巨噬细胞IL-8巨噬细胞巨噬细胞中性粒细胞趋化、释放整合素中性粒细胞趋化、释放整合素IFN巨噬细胞、淋巴细胞巨噬细胞、淋巴细胞活化巨噬细胞、抗病原微生物活化巨噬细胞、抗病原微生物LTB4中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞趋化中性粒细胞趋化LTC4D4E4中性粒细胞中性粒细胞

9、平滑肌收缩平滑肌收缩PAF白细胞、血小板、巨噬细胞、内皮细胞白细胞、血小板、巨噬细胞、内皮细胞活化血小板、中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞活化血小板、中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞活性氧活性氧内皮细胞、中性粒细胞、吞噬细胞内皮细胞、中性粒细胞、吞噬细胞损伤血管内皮细胞、杀灭病原微生物损伤血管内皮细胞、杀灭病原微生物溶酶体酶溶酶体酶中性粒细胞、巨噬细胞中性粒细胞、巨噬细胞损伤弹性纤维、胶原纤维损伤弹性纤维、胶原纤维TF内皮细胞、单核细胞、吞噬细胞内皮细胞、单核细胞、吞噬细胞促进凝血促进凝血TXA2血小板、巨噬细胞血小板、巨噬细胞血小板聚集和活化、血管收缩血小板聚集和活化、血管收缩血浆源介质血浆源介

10、质活化血浆前体物质活化血浆前体物质促进凝血、纤溶、激肽、补体活化促进凝血、纤溶、激肽、补体活化 代偿性抗炎反应综合征（代偿性抗炎反应综合征（compensatory compensatory anti-inflammatory response syndrome, anti-inflammatory response syndrome, CARS)CARS)：指感染或创伤时机体产生可引起免：指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应炎反应参与参与CARS的主要的抗炎介质及其主要作用的主要的抗炎介质及其主要作用抗炎介质抗炎介质

11、来来 源源主主 要要 作作 用用IL-4巨噬细胞巨噬细胞抑制巨噬细胞产生细胞因子抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-10Th2 巨噬细胞巨噬细胞抑制巨噬细胞和中性粒细胞产生细胞因子抑制巨噬细胞和中性粒细胞产生细胞因子IL-13Th2抑制巨噬细胞产生细胞因子抑制巨噬细胞产生细胞因子PGI2、PGE2内皮细胞内皮细胞刺激刺激IL-10、对抗、对抗TXA2Lipoxin中性粒细胞中性粒细胞抑制抑制LTB4NO内皮细胞、巨噬细胞内皮细胞、巨噬细胞血管舒张血管舒张Annexin-1细胞膜细胞膜抑制磷脂酶抑制磷脂酶A2活性、抑制巨噬细胞活化活性、抑制巨噬细胞活化sTNFR巨噬细胞巨噬细胞TNF受体解离入血，降低

12、血中受体解离入血，降低血中TNF水平水平IL-1ra巨噬细胞巨噬细胞与与IL-1同源，无活性，干扰同源，无活性，干扰IL-1的作用的作用促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应内环境稳态内环境稳态促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应 SIRS促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应 CARS 混合性拮抗反应综合征（混合性拮抗反应综合征（mixed antagonistmixed antagonist response syndrome, MARS) response syndrome, MARS)：当：当SIRSSIRS与与CARSCARS同时并存又相互加强，则导致炎症反应和免疫同时并存又相互加强，则导致炎症反应

13、和免疫功能更为严重的紊乱，对机体产生更强的损伤功能更为严重的紊乱，对机体产生更强的损伤 MARS= SIRS+ CARSMARS= SIRS+ CARS（二）缺血及缺血再灌注损伤（二）缺血及缺血再灌注损伤(Ischemia and ischemia-reperfusion injury) Ischemia-reperfusion injuryOFR,Ca2+ overloadInflammatory mediators No reflowATP Organ dysfunction or failureNeutrophilsEndothelial cellsSystemic inflammati

14、on responseDistal organ dysfunction or failure 100 200 300400（三）肠屏障功能损伤及肠道细菌移位（三）肠屏障功能损伤及肠道细菌移位（Damage of intestinal barrier and bacterial translocation） 休克、创伤、休克、创伤、感染感染细菌、内毒素细菌、内毒素绒毛损伤绒毛损伤肠粘膜屏障破坏肠粘膜屏障破坏通透性增加通透性增加细胞因细胞因子子全身循全身循环环SIRSMODS 细菌移位细菌移位(bacterial translocation)：肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液循环抵达远隔器官的过

15、程。 肠源性感染肠源性感染(intestinal infection)：MODS无明显的感染病灶发现，但其血培养中可见到肠道细菌。(四四) 细胞代谢障碍细胞代谢障碍(Disorder of cell metabolism)创伤、休克、感染创伤、休克、感染应激反应应激反应 应激激素应激激素高分解代谢高分解代谢 (high catabolism) 四、各系统器官的功能变化四、各系统器官的功能变化(Functional changes of multiple organs and systems)（一）肺的功能变化（一）肺的功能变化最先受累而且是衰竭发生率最高最先受累而且是衰竭发生率最高 循环血液的

16、重要滤器循环血液的重要滤器 呼吸、代谢的重要器官呼吸、代谢的重要器官原原因因(Functional changes of the lung)（二）肾的功能变化（二）肾的功能变化肾功能障碍在决定肾功能障碍在决定MODS病情的转病情的转归中起关键作用归中起关键作用v有肾功能衰竭者多死亡有肾功能衰竭者多死亡v无肾功能衰竭者即使有无肾功能衰竭者即使有3个器官衰竭也个器官衰竭也有希望存活有希望存活 (Functional changes of the kidney)创伤、休克、感染创伤、休克、感染肝实质细胞及肝实质细胞及Kupffer细胞受损细胞受损（三）肝的功能变化（三）肝的功能变化炎症介质炎症介质

17、解毒解毒 肺及其他器官功能障碍肺及其他器官功能障碍(Functional changes of the liver)（四）胃肠道的功能变化（四）胃肠道的功能变化创伤、休克、感染创伤、休克、感染微循环血流量微循环血流量 粘膜变性、坏死，通透性粘膜变性、坏死，通透性 屏障功能屏障功能 肠源性感染、肠源性内毒素血症肠源性感染、肠源性内毒素血症(Functional changes of the gastrointestinal tract) （五）心脏的功能变化（五）心脏的功能变化(Functional changes of the heart) （六）免疫系统的变化（六）免疫系统的变化(Chang

18、es of the immune system) （七）凝血系统的变化（七）凝血系统的变化(Changes of the clotting system)肝脏受损肝脏受损吞噬、解毒功能吞噬、解毒功能 肺肺 ARDS门静脉门静脉MOF肺循环肺循环各系统、器官相互作用、相互影响各系统、器官相互作用、相互影响系统器官衰竭的发生率和次序系统器官衰竭的发生率和次序liverliverkidney系统器官衰竭发生次序系统器官衰竭发生次序Goris: Goris: 肺肺、肝、心、血液、肾、胃肠肝、心、血液、肾、胃肠Fry: Fry: 肺、肝、胃肠、肾肺、肝、胃肠、肾判断标准判断标准 (criteria of

19、 judgement) 肺衰竭：肺衰竭：ARDS，呼吸困难、，呼吸困难、PaO2 177 mol/L，尿素氮，尿素氮18mmol/L 肝衰竭：肝衰竭：黄疸或肝功能不全，黄疸或肝功能不全，LDH、AKP等等 胃肠道衰竭：胃肠道衰竭：应激性溃疡或出血应激性溃疡或出血 心功能衰竭：心功能衰竭：突发低血压，心脏指数突发低血压，心脏指数 1.5L/(min.m2) 凝血功能衰竭：凝血功能衰竭：血小板血小板50 109/L，凝血时间，凝血时间 免疫防御系统功能衰竭：免疫防御系统功能衰竭：菌血症或败血症菌血症或败血症 中枢神经系统衰竭：中枢神经系统衰竭：反应迟钝、定向力障碍反应迟钝、定向力障碍 MODS M

20、ODS区别于其它器官衰竭的临床特点区别于其它器官衰竭的临床特点 1. 1. 发病前器官功能良好，发病中伴发病前器官功能良好，发病中伴SIRSSIRS；2. 2. 不是原发因素直接损伤的器官；不是原发因素直接损伤的器官； 3. 3. 二次打击，常有几天的间隔；二次打击，常有几天的间隔； 4.4.其功能障碍与病理损害程度上不一致，病理变其功能障碍与病理损害程度上不一致，病理变 化没有特异性；化没有特异性； 5. 5. 发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难 以奏效，死亡率高；以奏效，死亡率高； 6. 6. 可以逆转，一旦治愈，不留后遗症，不会转入可以逆转，

21、一旦治愈，不留后遗症，不会转入 慢性阶段。慢性阶段。五、防治的病理生理基础五、防治的病理生理基础(Pathophysiological basis of prevention and treatment) 及早发现并清除感染灶及早发现并清除感染灶 及时有效的复苏及时有效的复苏 酌情使用抗氧化剂和细胞保护剂酌情使用抗氧化剂和细胞保护剂 (Prevention and treatment of primary disease)一、防治原发病一、防治原发病二、阻断炎症介质的有害作用二、阻断炎症介质的有害作用 糖皮质激素糖皮质激素(glucocorticoids) 非类固醇类抗炎药：非类固醇类抗炎药：布洛芬等布洛芬等 (Block the deleterious effects of inflammatory factors)三、其他三、其他支持疗法：支持疗法：提高支链氨基酸的提高支链氨基酸的摄入量，鼓励患者尽可能经胃肠摄入量，鼓励患者尽可能经胃肠道进食维持胃肠黏膜屏障功能道进食维持胃肠黏膜屏障功能 改善氧供改善氧供 (Others)Thanks！