外科感染医学幻灯片

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1、 感染感染病原体（病毒、细菌、真菌、寄生虫等）入侵、滞留与繁殖所引起的炎症反应。 外科感染外科感染需要外科治疗的感染，包括手术、创伤、烧伤等并发的感染。一、按病菌种类和病变性质归类一、按病菌种类和病变性质归类二、按病程区分二、按病程区分三、按发生条件分类三、按发生条件分类1、非特异性感染（、非特异性感染（norspecific infection） 化脓性感染化脓性感染/一般性感染：一般性感染：疖、痈、丹毒、疖、痈、丹毒、急性淋巴结炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎等。急性淋巴结炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎等。 致病菌：致病菌：金葡菌、溶血性链球菌、大肠杆金葡菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆

2、菌。可单一存在，可混菌、变形杆菌、绿脓杆菌。可单一存在，可混合。急性合。急性化脓。化脓。2、特异性感染：（、特异性感染：（speeific infection） 结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病。 致病菌：致病菌：结核杆菌、破伤风杆菌、产气夹膜结核杆菌、破伤风杆菌、产气夹膜梭菌、炭疽杆菌、白色念珠菌。梭菌、炭疽杆菌、白色念珠菌。1、急性：、急性：小于小于3W。大多数非特异性感染大多数非特异性感染。2、慢性：、慢性：大于大于2M。急性。急性迁延。迁延。3、亚急性：、亚急性：大于大于3W、小于、小于2M。急性急性迁延。迁延。致病菌毒力不强，但有耐药性。致

3、病菌毒力不强，但有耐药性。宿主抵抗力较弱。宿主抵抗力较弱。1、原发感染、原发感染伤口直接污染引起。伤口直接污染引起。2、继发感染、继发感染伤口愈合过程中的感染。伤口愈合过程中的感染。3、外源性感染、外源性感染病原体由体表或外环病原体由体表或外环境侵入体内。境侵入体内。4、内源性感染、内源性感染由原来存在于体内的由原来存在于体内的病原体，经空腔脏器如肠道、胆道、肺或病原体，经空腔脏器如肠道、胆道、肺或阑尾造成感染。阑尾造成感染。 条件性感染（条件性感染（opportumstic infection）. 二重感染（菌群交替症）二重感染（菌群交替症）(super infection). 医院内感染（

4、医院内感染（nosocomial infection） 一、病菌的致病因素一、病菌的致病因素 二、宿主的抗感染免疫二、宿主的抗感染免疫 三、人体易感因素三、人体易感因素 外科感染的发生与致病微生物的数量与外科感染的发生与致病微生物的数量与毒毒力力有关。有关。毒力毒力病原体形成毒素或胞外酶的能力病原体形成毒素或胞外酶的能力以及入侵、穿透和繁殖的能力。以及入侵、穿透和繁殖的能力。1、病菌粘附因子（粘附、夹膜、病菌粘附因子（粘附、夹膜/微荚膜抗拒吞噬微荚膜抗拒吞噬细胞的作用）。细胞的作用）。2、侵入的病菌数量与增值率（伤口内污染细菌、侵入的病菌数量与增值率（伤口内污染细菌数数 105个个 感染）。感

5、染）。 3、病菌毒素、病菌毒素 胞外酶胞外酶蛋白酶、磷脂酶、胶原酶蛋白酶、磷脂酶、胶原酶侵蚀侵蚀 组织；组织； 玻璃质酸酶玻璃质酸酶分解组织分解组织 感染扩散感染扩散臭、脓栓、气泡。臭、脓栓、气泡。 外毒素（菌体内产出释放外毒素（菌体内产出释放/菌体崩解）菌体崩解）溶溶 血毒素血毒素破坏细胞；破坏细胞； 肠毒素肠毒素损害肠粘膜；破伤损害肠粘膜；破伤 风毒素风毒素破坏神经破坏神经肌痉挛。肌痉挛。 内毒素（内毒素（G-细胞壁的脂多糖成分）细胞壁的脂多糖成分）激活激活补体、凝血系统、释放细胞因子补体、凝血系统、释放细胞因子发热、代谢改发热、代谢改变、休克、变、休克、WBC/。1、天然免疫、天然免疫2

6、、 获得性免疫：获得性免疫：（1）宿主屏障：）宿主屏障：完整的皮肤和粘膜。完整的皮肤和粘膜。分泌分泌的多种抑菌物质。的多种抑菌物质。寄居的正常菌群的阻止作用。寄居的正常菌群的阻止作用。（2）吞噬细胞与自然杀伤细胞（）吞噬细胞与自然杀伤细胞（NK cell） 固有免疫。固有免疫。 吞噬细胞：吞噬细胞：单核巨噬细胞单核巨噬细胞吞噬病吞噬病原体与异物、清除凋亡细胞、分泌细胞因子、介导原体与异物、清除凋亡细胞、分泌细胞因子、介导炎症；炎症；中性粒细胞中性粒细胞富含溶媒体酶、过氧化物、杀富含溶媒体酶、过氧化物、杀菌物质菌物质直接吞噬病原体和释放多种毒性物质杀灭直接吞噬病原体和释放多种毒性物质杀灭化脓菌。

7、化脓菌。 NK 、吞噬、吞噬cell 识别多种病原体的共识别多种病原体的共同成分，吞噬杀伤病原体或病原体感染的细胞。同成分，吞噬杀伤病原体或病原体感染的细胞。（3）补体：）补体：替代途径激活替代途径激活补体补体形成膜攻击形成膜攻击复合物复合物溶细胞。溶细胞。补体激活补体激活生成活化片段生成活化片段趋趋化作用，吸引吞噬细胞，并通过调理作用提高吞噬化作用，吸引吞噬细胞，并通过调理作用提高吞噬细胞杀菌能力。细胞杀菌能力。抗体形成后，补体可增强抗体溶抗体形成后，补体可增强抗体溶解靶细胞的作用。解靶细胞的作用。（4）、细胞因子：）、细胞因子： IL-1、IL-2、TNF、IFN、趋化性细胞因子等趋化性细

8、胞因子等启动抗炎反应、招引更多抗体、启动抗炎反应、招引更多抗体、补体和免疫细胞，集中于炎症部位，并激活补体和免疫细胞，集中于炎症部位，并激活NK cell，诱导获得性免疫，诱导获得性免疫抑制和清除细菌。抑制和清除细菌。 感感染早期如病原体未被消灭，炎症促使染早期如病原体未被消灭，炎症促使淋巴细胞聚集，启动淋巴细胞聚集，启动特异性免疫发应特异性免疫发应。 巨巨噬细胞吞噬病原体后，病原体成分被噬细胞吞噬病原体后，病原体成分被水解成抗原分子，抗原分子释出胞外，直接水解成抗原分子，抗原分子释出胞外，直接活化活化B细胞，或经抗原提呈细胞（细胞，或经抗原提呈细胞（APC）传）传递给递给T细胞，使细胞，使T

9、细胞活化，经过特异性克隆细胞活化，经过特异性克隆增殖，分化为增殖，分化为效应细胞效应细胞发挥作用。发挥作用。 （1）T细胞免疫应答细胞免疫应答：T细胞经抗原识别激活成细胞经抗原识别激活成为效应细胞。为效应细胞。T细胞只能识别与细胞只能识别与MHC分子结合在一分子结合在一起的抗原肽，经由起的抗原肽，经由APC细胞和细胞和T细胞表面分子结合细胞表面分子结合提供刺激信号，使提供刺激信号，使T细胞激活，在细胞因子的作用细胞激活，在细胞因子的作用下分化成熟为细胞毒性下分化成熟为细胞毒性T细胞、细胞、TH1、TH2等效应等效应T细胞。细胞。 细胞毒性细胞毒性T细胞细胞对病原体感染细胞具有杀对病原体感染细胞

10、具有杀伤作用。伤作用。 TH1诱发以单核诱发以单核-巨噬细胞浸润为主的局部巨噬细胞浸润为主的局部炎症，介导抗病毒和抗细胞内菌感染的炎症，介导抗病毒和抗细胞内菌感染的细胞免疫细胞免疫。 TH2促进抗体形成，介导以促进抗体形成，介导以体液免疫体液免疫为主为主的抗胞外菌和寄生虫感染。的抗胞外菌和寄生虫感染。 （2）B细胞免疫应答细胞免疫应答：B细胞表面受体可直接识细胞表面受体可直接识别抗原与之结合。别抗原与之结合。 B细胞细胞活化、克隆、扩增活化、克隆、扩增浆细胞浆细胞分泌抗分泌抗体、细胞因子。体、细胞因子。 抗体中和抗原使之失去毒性；抗体与抗原结合抗体中和抗原使之失去毒性；抗体与抗原结合形成复合体

11、，使补体活化杀伤病原体，或发挥调理形成复合体，使补体活化杀伤病原体，或发挥调理作用，使病原体易被吞噬清除；作用，使病原体易被吞噬清除； 粘膜下浆细胞生成的分泌性粘膜下浆细胞生成的分泌性IgA可以阻止病原体可以阻止病原体在在粘膜表面粘附与入侵与，粘膜表面粘附与入侵与， 防止呼吸道与消化道感染发生。防止呼吸道与消化道感染发生。 （3）免疫记忆：）免疫记忆： 获得性免疫产生的记忆性获得性免疫产生的记忆性T 、B细胞可细胞可发挥远期保护作用。当相同病原体在此入侵发挥远期保护作用。当相同病原体在此入侵时，免疫应答比初次感染更快捷、强烈和持时，免疫应答比初次感染更快捷、强烈和持久。久。1、局部情况、局部情

12、况:皮肤粘膜完整性受损或病变。皮肤粘膜完整性受损或病变。 留置血管或体腔内导管处理不当。留置血管或体腔内导管处理不当。生理管腔阻塞、内容物淤积。生理管腔阻塞、内容物淤积。异物与坏死组织（异物与坏死组织（吞噬细胞不能发挥作吞噬细胞不能发挥作用）。用）。局部血流障碍、水肿、积液局部血流障碍、水肿、积液缺氧（阻止缺氧（阻止吞噬细胞、抗体进入病原体。吞噬细胞、抗体进入病原体。 2全身性抗感染能力下降全身性抗感染能力下降严重创伤、烧伤、休克。严重创伤、烧伤、休克。慢性消耗性疾病，恶性肿瘤晚期，严重营慢性消耗性疾病，恶性肿瘤晚期，严重营养不良。养不良。长期应激素、免疫抑制剂。长期应激素、免疫抑制剂。高龄或

13、婴幼儿。高龄或婴幼儿。先天性或获得性免疫缺陷。先天性或获得性免疫缺陷。 3条件性感染条件性感染在人体局部在人体局部/全身的抗全身的抗感染能力降低的条件下，本来栖居于人体但感染能力降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称的感染称条件性或机会性感染条件性或机会性感染。 如如表皮菌表皮菌泌尿、心内手术区感染；泌尿、心内手术区感染； 长期大量联合应用抗生素长期大量联合应用抗生素二重感二重感染。染。 一、非特异性感染一、非特异性感染: 病理变化病理变化 1、局部急性炎症、局部急性炎症 2、全身反应、全身反应 非特异性感染非特异性感

14、染: 转归（演变与结局）转归（演变与结局） 1、炎症好转。、炎症好转。 2、局部化脓。、局部化脓。 3、炎症扩展。、炎症扩展。 4、转为慢性。、转为慢性。 二、特异性感染二、特异性感染 1、结核、结核浸润、结节、肉芽肿、干酪样浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、坏死、 冷脓肿等。冷脓肿等。 2、破伤风与气性坏疽。（专述）、破伤风与气性坏疽。（专述） 3、外科的真菌感染、外科的真菌感染常为二重感染。局常为二重感染。局部红肿、肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞。部红肿、肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞。 一、局部表现一、局部表现红、肿、热、痛、功能红、肿、热、痛、功能障碍。体表障碍。体表结节、肿块；脓肿结节、肿块；脓肿

15、波动。波动。 二、器官与系统功能障碍二、器官与系统功能障碍 三、全身症状：三、全身症状：轻轻:可无；可无；重：重：体温升高、体温升高、脉搏及呼吸增快、乏力。脉搏及呼吸增快、乏力。 四、特殊表现四、特殊表现: 结核、破伤风、气性坏疽等。结核、破伤风、气性坏疽等。 一、临床检查一、临床检查 病史病史+体征体征 重要的诊断依据重要的诊断依据 波动感波动感脓肿的主要诊断依据脓肿的主要诊断依据 二、实验室检查二、实验室检查 1、血常规：、血常规：WBC12109/L或或4109/L。 2、根据感染部位选择相关的检查、根据感染部位选择相关的检查 3、病原体鉴定：、病原体鉴定： 形态学检查形态学检查脓液脓液

16、/渗液（腹水、胸水、渗液（腹水、胸水、尿）等涂片、染色。尿）等涂片、染色。 培养培养+药敏。药敏。 特殊检测手段（免疫等方法）。特殊检测手段（免疫等方法）。 三、影像学检查：三、影像学检查： X线、线、B超、超、CT、MR等。等。 一、防止病原微生物侵入一、防止病原微生物侵入 1、卫生宣教、注意卫生、防止伤害。、卫生宣教、注意卫生、防止伤害。 2、及时正确处理伤口。、及时正确处理伤口。 二、增强机体的抗感染能力二、增强机体的抗感染能力 1、改善病人的营养状态，纠正贫血与低蛋白血、改善病人的营养状态，纠正贫血与低蛋白血症等。症等。 2、积极治疗多种慢性消耗性疾病，严格掌握皮、积极治疗多种慢性消耗

17、性疾病，严格掌握皮质激素使用指征，必要时加用抗生素。恶性肿瘤质激素使用指征，必要时加用抗生素。恶性肿瘤放、化疗时，注意白细胞，可辅用免疫增强剂。放、化疗时，注意白细胞，可辅用免疫增强剂。 3、及时使用有效的特异性免疫疗法（如、及时使用有效的特异性免疫疗法（如TAT、RVRV等）等） 4、合理应用抗生素。、合理应用抗生素。三、切断病原菌的传播环节三、切断病原菌的传播环节 预防院内感染预防院内感染 严格无菌操作严格无菌操作 原则原则：清除感染病因和毒性物质，制止病：清除感染病因和毒性物质，制止病菌生长，增强人体抗感染能力以及促使组菌生长，增强人体抗感染能力以及促使组织修复。织修复。 一、局部处理一

18、、局部处理 1、保护感染部位（、保护感染部位（勿挤压、制动勿挤压、制动）。）。 2、理疗与外用药物。、理疗与外用药物。 3、手术：、手术：切开引流；切开引流； 脓肿切除；脓肿切除； 病变组织切除。病变组织切除。 二、抗感染药物的应用二、抗感染药物的应用 正确、合理的应用抗生素正确、合理的应用抗生素 全身用药全身用药 局部用药局部用药 辅助用药辅助用药 三、全身支持治疗三、全身支持治疗 1保保 证休息及良好的精神状态。证休息及良好的精神状态。 2维持正常的水电解质代谢和酸碱平衡；加强维持正常的水电解质代谢和酸碱平衡；加强营养支持。营养支持。 3适当成分输血。适当成分输血。 4对症治疗：对症治疗：

19、热、痛、肿等。热、痛、肿等。 5治疗易引起感染的原有疾病。治疗易引起感染的原有疾病。 6治疗感染性休克。治疗感染性休克。 7持续过度的炎性反应，可加用激素等；严重持续过度的炎性反应，可加用激素等；严重感染者，可应用干扰素、胸腺肽、病种球蛋白。感染者，可应用干扰素、胸腺肽、病种球蛋白。病因病因 病理病理 单个毛囊单个毛囊及周围组织的急性化脓性及周围组织的急性化脓性感染。感染。 金葡菌。金葡菌。 易发部位：毛囊及皮脂腺丰富处：颈项、易发部位：毛囊及皮脂腺丰富处：颈项、头面、背部。头面、背部。 特征：脓栓。特征：脓栓。表现表现 初期初期红、肿、痛小结节（红、肿、痛小结节（2cm）扩扩大、软化大、软化

20、脓拴脓拴破溃破溃愈合。（注意愈合。（注意危危险三角区）险三角区） 疖病疖病 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断依据：诊断依据：病史病史+体征体征+实验室检查实验室检查 疖病疖病检查血糖和尿糖、脓液培养等检查血糖和尿糖、脓液培养等 鉴别诊断：鉴别诊断： 皮脂腺囊肿感染皮脂腺囊肿感染 痤疮痤疮 痈痈 预防预防 清洁卫生清洁卫生。 治疗治疗 1、热敷、理疗、外敷药。、热敷、理疗、外敷药。 2、局部化脓、局部化脓排脓（勿挤）、换药等。排脓（勿挤）、换药等。 3、抗菌治疗。、抗菌治疗。 4、抗感染能力低下的治疗。、抗感染能力低下的治疗。 病因病因 病理病理 多个邻近的毛囊多个邻近的毛囊及周围组织的急性化

21、及周围组织的急性化脓，也可有多个疖融合而成。脓，也可有多个疖融合而成。 金葡菌金葡菌 从毛囊底部从毛囊底部皮下延浸皮下延浸 沿筋膜向外周沿筋膜向外周扩展扩展上传入毛囊上传入毛囊多脓头。多脓头。 表现表现 好发于中老年，部分有糖尿病；好发于皮肤较好发于中老年，部分有糖尿病；好发于皮肤较厚处，如项、背部（对口疮）。厚处，如项、背部（对口疮）。 初为小片状皮肤硬肿，暗红色，可由数个凸出初为小片状皮肤硬肿，暗红色，可由数个凸出 脓头，伴全身症状；脓头，伴全身症状；范围范围，周围成浸润性水肿，周围成浸润性水肿，引流区淋巴结肿大，局部痛引流区淋巴结肿大，局部痛，全身症，全身症病变扩病变扩大、中心多个破溃、

22、溢脓大、中心多个破溃、溢脓蜂窝状蜂窝状，其皮肤坏死，其皮肤坏死呈紫褐色，难自愈，可伴明显全身反应。呈紫褐色，难自愈，可伴明显全身反应。 诊断诊断 注意糖尿病、低蛋白、全身性疾病。注意糖尿病、低蛋白、全身性疾病。 治疗治疗 及时使用抗生素。及时使用抗生素。 治疗糖尿病等全身性疾病。治疗糖尿病等全身性疾病。 局部处理：早期：局部处理：早期：50%硫酸镁湿敷、外用硫酸镁湿敷、外用药等；脓肿药等；脓肿：及时：及时切开引流切开引流+换药。换药。 其他治疗。其他治疗。痈痈痈的切开引流痈的切开引流 病因病因 病理病理 皮下疏松结缔组织的急性化脓性感染，皮下疏松结缔组织的急性化脓性感染，可发生于皮下、筋膜下、

23、肌肉间隙、或可发生于皮下、筋膜下、肌肉间隙、或 深深部蜂窝组织部蜂窝组织 致病菌：致病菌：溶链、金葡、大肠杆菌等。溶链、金葡、大肠杆菌等。 溶链溶链溶血素、链激酶、透明质酸酶溶血素、链激酶、透明质酸酶 病变扩散快，可有明显毒血症。病变扩散快，可有明显毒血症。 表现表现 1、一般性皮下急性蜂窝组织炎：、一般性皮下急性蜂窝组织炎： 溶链、金葡菌溶链、金葡菌。 皮肤伤、手足化脓皮肤伤、手足化脓肿、痛、红，指压肿、痛、红，指压可稍退色，红肿界限不清可稍退色，红肿界限不清 红褐、紫色、红褐、紫色、水泡、破溃化脓水泡、破溃化脓全身症状明显、甚至休全身症状明显、甚至休克、意识改变。克、意识改变。2、产气性急

24、性蜂窝组织炎：、产气性急性蜂窝组织炎： 厌氧菌：厌氧菌：肠球菌、兼性大肠杆菌、变肠球菌、兼性大肠杆菌、变形杆菌、拟杆菌或产气荚膜梭菌。形杆菌、拟杆菌或产气荚膜梭菌。 下腹与会阴多见，局限于皮下结缔组下腹与会阴多见，局限于皮下结缔组织，织，不侵入肌层。不侵入肌层。 类似一般性皮下急性蜂窝组织炎，但类似一般性皮下急性蜂窝组织炎，但进展快，进展快，皮下捻发感皮下捻发感。破溃后有臭味，全。破溃后有臭味，全身状态恶化快。（与气性坏疽区别）。身状态恶化快。（与气性坏疽区别）。3、新生儿皮下坏疽、新生儿皮下坏疽 背、臀受压，皮损沾污背、臀受压，皮损沾污细菌侵入细菌侵入皮红稍硬皮红稍硬扩大扩大中央变暗、软，皮

25、与皮中央变暗、软，皮与皮下分离，下分离，皮肤浮动感皮肤浮动感感染感染脓脓波动波动中央坏死灰褐中央坏死灰褐/黑色黑色破溃破溃全身症状严全身症状严重重。4、颌下急性蜂窝组织炎、颌下急性蜂窝组织炎 小儿多见，起源于口腔或面部小儿多见，起源于口腔或面部局部局部肿胀，影响通气肿胀，影响通气高热、呼吸急促、吞咽高热、呼吸急促、吞咽困难，困难，颌下肿胀明显颌下肿胀明显。全身反应较重。全身反应较重。 诊断诊断 病史病史+体征体征+血常规；培养血常规；培养+药敏药敏 鉴别：鉴别：新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽vs硬皮病。硬皮病。 小儿颌下急性蜂窝组织炎小儿颌下急性蜂窝组织炎vs 急性咽峡炎、腮腺炎。急性咽峡炎、腮

26、腺炎。 产气性皮下蜂窝组织炎产气性皮下蜂窝组织炎vs气气 性坏疽性坏疽影响肌肉（坏死性肌炎）影响肌肉（坏死性肌炎） 预防预防 注意卫生、防止损伤、提高抗病能力。注意卫生、防止损伤、提高抗病能力。 治疗治疗 1抗生素：青霉素、甲硝唑等，根据药敏调整抗生素：青霉素、甲硝唑等，根据药敏调整用药。用药。 2局部：局部： 早期早期 脓肿脓肿 颌下、口底脓肿颌下、口底脓肿 支持治疗支持治疗 对症治疗对症治疗 病因病因 病理病理 皮肤淋巴管网的急性炎症。皮肤淋巴管网的急性炎症。 致病菌：致病菌：乙型溶链菌。乙型溶链菌。 部位部位：下肢、面部。：下肢、面部。 特点特点先期诱发病：皮肤、足癣、口腔溃疡、先期诱发

27、病：皮肤、足癣、口腔溃疡、 鼻窦炎；鼻窦炎； 蔓延快，全身反应较剧；蔓延快，全身反应较剧； 很少坏死或化脓；很少坏死或化脓； 易复发。易复发。 表现表现 1、起病急，早期可有全身症状。、起病急，早期可有全身症状。 2、多见于下肢：片状红疹，稍隆起、多见于下肢：片状红疹，稍隆起、鲜红鲜红、中、中间间 稍淡、稍淡、边界清楚，局部烧灼痛。边界清楚，局部烧灼痛。向外扩张时，中向外扩张时，中 央红肿消退为棕黄色，可有水泡。附近淋巴结大。央红肿消退为棕黄色，可有水泡。附近淋巴结大。 3、皮肤及淋巴结少有化脓破溃。、皮肤及淋巴结少有化脓破溃。 4、可有全身脓毒症。、可有全身脓毒症。 5、可反复发作导致淋巴水

28、肿，、可反复发作导致淋巴水肿， 形成形成“象皮肿象皮肿（腿）（腿）”。 诊断诊断 鉴别：动脉栓塞、脉管炎、一般感鉴别：动脉栓塞、脉管炎、一般感 染。染。 预防预防 注意卫生；及时处理小伤口；防止注意卫生；及时处理小伤口；防止医源性传染；相关疾病的治疗。医源性传染；相关疾病的治疗。 治疗治疗 卧床、抬高下肢；卧床、抬高下肢；50%mgso4湿敷湿敷; 全身应用抗生素至好转后全身应用抗生素至好转后3-5天，以防天，以防复发。复发。 病因病因 病理病理 病菌从皮肤、粘膜破损处或其他感染病菌从皮肤、粘膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴流，导致淋巴管和淋巴结急病灶侵入淋巴流，导致淋巴管和淋巴结急性炎症。性炎

29、症。 致病菌：致病菌：乙型溶链、金葡菌等。乙型溶链、金葡菌等。 部位：部位：浅部急性淋巴管炎浅部急性淋巴管炎在皮下结缔在皮下结缔 组织内的集合淋巴管蔓延。组织内的集合淋巴管蔓延。 急性淋巴结炎急性淋巴结炎下颌、颈部、腋下颌、颈部、腋窝、腹股沟等。窝、腹股沟等。 表现表现 网状淋巴管炎网状淋巴管炎丹毒丹毒 急性淋巴管炎急性淋巴管炎 管状淋巴管炎管状淋巴管炎 急性淋巴结炎急性淋巴结炎 表现表现 浅部急性淋巴管炎浅部急性淋巴管炎皮下红色线条（红皮下红色线条（红丝疔），扩展时向近心端延伸，触痛；可丝疔），扩展时向近心端延伸，触痛；可又全身症状。又全身症状。 急性淋巴结炎急性淋巴结炎原发感染灶；原发感染

30、灶；局部局部淋巴结肿大、疼痛、触痛；淋巴结肿大、疼痛、触痛；可有全身症可有全身症状；状；少数发展为脓肿。少数发展为脓肿。 诊断诊断 注意与静脉炎鉴别注意与静脉炎鉴别 治疗治疗 1、及时应用抗生素，着重治疗原发感染；、及时应用抗生素，着重治疗原发感染； 2、局部治疗：抗生素药液湿敷、脓肿穿刺、局部治疗：抗生素药液湿敷、脓肿穿刺及切开引流等。及切开引流等。种类种类 1 1、甲沟炎、甲沟炎( (paronychiaparonychia) ) 2 2、脓性指头炎、脓性指头炎( (felonfelon) ) 3 3、手掌侧化脓性腱鞘炎、手掌侧化脓性腱鞘炎( (suppurative suppurativ

31、e tenosynovitistenosynovitis) ) 4 4、滑囊炎、滑囊炎( (bursitisbursitis) ) 5 5、掌深间隙感染、掌深间隙感染 致病菌致病菌: :金葡菌金葡菌 致病原因致病原因: :手部轻微外伤后手部轻微外伤后( (针刺、剪指针刺、剪指甲过深、甲沟旁皮肤倒刺不当撕剥甲过深、甲沟旁皮肤倒刺不当撕剥）、嵌、嵌甲、其他感染蔓延。甲、其他感染蔓延。 1 1、手掌面皮肤比手背皮肤的表皮层厚且角、手掌面皮肤比手背皮肤的表皮层厚且角化明显，故掌面的皮下感染化脓后可穿透化明显，故掌面的皮下感染化脓后可穿透真皮在表皮角化层下形成真皮在表皮角化层下形成“哑铃状脓肿哑铃状脓肿

32、”，治疗时治疗时仅切开表皮难以达到充分引流。仅切开表皮难以达到充分引流。 2 2、手的掌面真皮与深层末节指骨骨膜、手的掌面真皮与深层末节指骨骨膜, ,中中、近指节处腱鞘以及掌深筋膜之间近指节处腱鞘以及掌深筋膜之间, ,有垂直的有垂直的纤维条索连接纤维条索连接, ,将皮下组织分隔成若干个相将皮下组织分隔成若干个相对封闭的腔隙对封闭的腔隙, ,发生发生感染时不易向周围扩散感染时不易向周围扩散, ,故皮下组织内压力较高而致故皮下组织内压力较高而致剧烈疼痛剧烈疼痛, ,出现出现明显全身症状明显全身症状。在局部化脓前感染就可侵在局部化脓前感染就可侵入深层组织入深层组织, ,如末节指骨、屈指肌腱鞘以及如末

33、节指骨、屈指肌腱鞘以及掌部的滑液囊与掌深间隙掌部的滑液囊与掌深间隙, ,引起引起骨骨髓髓炎、腱炎、腱鞘炎、滑囊炎及掌深间隙感染。鞘炎、滑囊炎及掌深间隙感染。 3 3、掌面的腱鞘、滑液囊、掌深间隙等解剖、掌面的腱鞘、滑液囊、掌深间隙等解剖结构相互之间结构相互之间, ,以及与前臂肌间隙之间有关以及与前臂肌间隙之间有关联联, ,掌面感染可以一定的规律向深部近侧蔓掌面感染可以一定的规律向深部近侧蔓延延。 4 4、手背部皮肤薄较松弛、手背部皮肤薄较松弛, ,掌面皮肤致密厚掌面皮肤致密厚实实, ,而手部淋巴回流均经手背淋巴管输送而手部淋巴回流均经手背淋巴管输送, ,手掌部感染时手掌部感染时手背可能更显肿胀

34、。手背可能更显肿胀。 腱鞘及滑囊示意图腱鞘及滑囊示意图 【病因】【病因】 甲沟炎甲沟炎是甲沟及其周围组织的感染。是甲沟及其周围组织的感染。 脓性指头炎脓性指头炎是手指末节掌面的皮下化脓性是手指末节掌面的皮下化脓性感染。感染。 致病菌致病菌: :金葡金葡菌菌。 【临床表现】【临床表现】 甲沟炎甲沟炎: :一侧甲沟皮下红肿、疼痛一侧甲沟皮下红肿、疼痛白色白色脓点脓点，但但 不易破溃不易破溃可扩展到对侧可扩展到对侧甲下积脓甲下积脓。 深层（末节手指的皮下）深层（末节手指的皮下） 针刺样痛、轻肿针刺样痛、轻肿剧烈跳痛剧烈跳痛疼疼 脓性指头炎脓性指头炎: : 痛减轻痛减轻组织坏死、骨髓炎组织坏死、骨髓炎

35、等。等。 全身症状。全身症状。 手指末节皮肤受伤手指末节皮肤受伤 【治疗】【治疗】 甲沟炎甲沟炎 1 1、早期：局部外敷药、理疗。、早期：局部外敷药、理疗。 2 2、甲沟旁脓肿：、甲沟旁脓肿：切开引流。切开引流。 3 3、甲根处脓肿：拔甲。、甲根处脓肿：拔甲。 4 4、适当应用抗生素。、适当应用抗生素。 【治疗】【治疗】 脓性指头炎脓性指头炎 1 1、初期、初期: :抬高患指、局部外敷及理疗。抬高患指、局部外敷及理疗。 2 2、及时切开引流、及时切开引流 切口远端不超出甲沟切口远端不超出甲沟1/21/2，近端不超过，近端不超过指节横纹；不能鱼口形、可对口状切开。指节横纹；不能鱼口形、可对口状切

36、开。 3 3、应用抗生素。、应用抗生素。 脓性指头炎及切开线脓性指头炎及切开线甲沟炎及切开引流甲沟炎及切开引流甲沟炎手术甲沟炎手术 特点及解剖基础特点及解剖基础 拇指和小指的腱鞘炎可蔓延到桡侧、尺拇指和小指的腱鞘炎可蔓延到桡侧、尺侧滑液囊。侧滑液囊。 拇、小指的腱鞘分别与桡侧、尺侧滑拇、小指的腱鞘分别与桡侧、尺侧滑液囊相沟通液囊相沟通, ,两滑囊在腕部有时经一小孔相两滑囊在腕部有时经一小孔相沟通沟通, ,故感染可能相互传播故感染可能相互传播 特点及解剖基础特点及解剖基础 示、中、无名指的感染常局限于各自的示、中、无名指的感染常局限于各自的腱鞘内腱鞘内, ,但可扩散到手掌深部间隙但可扩散到手掌深

37、部间隙 ( (其上述其上述腱鞘不与滑液囊沟通腱鞘不与滑液囊沟通) )。 【病因】【病因】 致病菌：致病菌：金葡菌金葡菌 刺伤后感染刺伤后感染 邻近组织感染蔓延。邻近组织感染蔓延。 【表现】【表现】 一、急性化脓性腱鞘炎一、急性化脓性腱鞘炎: : 1 1、局部典型表现、局部典型表现: :患指中、近节呈均匀肿患指中、近节呈均匀肿胀胀, ,皮肤高度紧张皮肤高度紧张( (发亮发亮),),剧痛难忍剧痛难忍, ,明显压明显压痛。各关节呈轻度屈曲痛。各关节呈轻度屈曲, ,被动伸指时疼痛加被动伸指时疼痛加剧。可引起剧。可引起N N、M M、B B坏死。可蔓延到掌深间坏死。可蔓延到掌深间隙或经滑液囊扩散到腕部和

38、前臂。隙或经滑液囊扩散到腕部和前臂。 2 2、发展迅速、发展迅速, ,全身症状明显全身症状明显. . 二、化脓性滑囊炎二、化脓性滑囊炎 1 1、桡侧化脓性滑囊炎、桡侧化脓性滑囊炎: :拇指肿胀微屈、不拇指肿胀微屈、不能外展和伸直能外展和伸直, ,压痛区在拇指及大鱼际处。压痛区在拇指及大鱼际处。 2 2、尺侧化脓性滑囊炎、尺侧化脓性滑囊炎: :小指及无名指半屈，小指及无名指半屈，被动伸指剧痛；小指腱鞘区及小鱼际处压被动伸指剧痛；小指腱鞘区及小鱼际处压痛痛, ,以小鱼际肌隆起与掌侧横纹交界处最明以小鱼际肌隆起与掌侧横纹交界处最明显。显。 【治疗】【治疗】 1 1、抬高患指、局部理疗、外敷药。、抬高

39、患指、局部理疗、外敷药。 2 2、切开减压、冲洗引流：切开减压、冲洗引流：在手指侧面切开应并在手指侧面切开应并避开指节横纹；避开指节横纹；桡侧滑囊炎在拇指中节侧面和桡侧滑囊炎在拇指中节侧面和大鱼际肌掌面各做约大鱼际肌掌面各做约1cm1cm切口；切口；尺侧滑囊炎在小尺侧滑囊炎在小指侧面和小鱼际肌掌面各做两个小切口；指侧面和小鱼际肌掌面各做两个小切口；置管、置管、抗生素溶液冲洗引流。抗生素溶液冲洗引流。 3 3、早期应用抗生素。、早期应用抗生素。 化脓性腱鞘炎及滑囊炎的手术切口化脓性腱鞘炎及滑囊炎的手术切口化脓性腱鞘炎置管与冲洗化脓性腱鞘炎置管与冲洗 【病因】【病因】 1 1、腱鞘感染蔓延、腱鞘感

40、染蔓延 食指腱鞘炎食指腱鞘炎鱼际间隙感染鱼际间隙感染 中指、无名指腱鞘炎中指、无名指腱鞘炎掌中间隙感染掌中间隙感染 2 2、直接刺伤、直接刺伤 致病菌致病菌: :金葡菌金葡菌 【临床表现】【临床表现】 1 1、局部症状、局部症状 掌中间隙感染掌中间隙感染掌心隆起，掌心隆起，正常凹陷消失正常凹陷消失, ,皮肤紧张、发白、压痛明显皮肤紧张、发白、压痛明显, ,手背部水肿严重；中手背部水肿严重；中指、无名指和小指处于半屈位，被动伸指可引起指、无名指和小指处于半屈位，被动伸指可引起剧痛。剧痛。 鱼际间隙感染鱼际间隙感染掌心凹陷存在掌心凹陷存在，大鱼际肌和，大鱼际肌和拇指指噗处肿胀压痛；示指半屈拇指指噗

41、处肿胀压痛；示指半屈, ,拇指外展稍屈拇指外展稍屈, ,不能对掌。不能对掌。 2 2、全身症状明显，可继发肘内或腋窝淋巴结肿大、全身症状明显，可继发肘内或腋窝淋巴结肿大压痛。压痛。 【治疗】【治疗】 一、全身治疗一、全身治疗: : 早期大剂量静脉滴注抗生素早期大剂量静脉滴注抗生素 二、局部处理二、局部处理: : 掌中间隙感染掌中间隙感染在中指与无名指之间的指蹼在中指与无名指之间的指蹼掌面纵行切开掌面纵行切开, ,近端不超过远侧掌横纹近端不超过远侧掌横纹, ,以免损伤以免损伤动脉的掌浅动脉弓动脉的掌浅动脉弓, ,用止血钳撑开皮下组织用止血钳撑开皮下组织, ,可达可达掌中间隙，掌中间隙，( (亦可

42、在无名指相对应的掌远侧横纹处亦可在无名指相对应的掌远侧横纹处做一小横切口做一小横切口) )。 鱼际间隙感染鱼际间隙感染大鱼际肌最肿胀和波动最明大鱼际肌最肿胀和波动最明显处。切开后钝性分离显处。切开后钝性分离, ,避免损伤神经、血管、肌避免损伤神经、血管、肌腱。腱。拇、示指间指噗处。拇、示指间指噗处。第二掌骨桡侧纵切第二掌骨桡侧纵切口。口。 掌深间隙感染切口掌深间隙感染切口手部感染切开引流常用切口手部感染切开引流常用切口概念概念脓毒症（脓毒症（sepsis）感染引起的全身感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显的改变。的改变。菌血症（菌血症（bacter

43、emia）是脓毒症的是脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者。目前多一种，即血培养检出病原菌者。目前多指临床有明显感染症状的菌血症。指临床有明显感染症状的菌血症。一过性菌血症一过性菌血症：如拔牙、内镜检查时，：如拔牙、内镜检查时，血液在短时间出现细菌。血液在短时间出现细菌。 病因病因 细菌量多、毒力强及机体抵抗力细菌量多、毒力强及机体抵抗力下降。下降。1、继发严重创伤后感染和各种化脓性感染、继发严重创伤后感染和各种化脓性感染 2静脉导管感染（静脉导管感染（catheter-related infection）静脉留置导管，尤其是中心静脉留置导管，尤其是中心静脉置管，护理不当或留置时间过长而污染，静

44、脉置管，护理不当或留置时间过长而污染，成为病原菌直接侵入血液的途径。成为病原菌直接侵入血液的途径。 病因病因 3肠源性感染（肠源性感染（gut derived infection）严重创伤、应激、休克、严重创伤、应激、休克、严重消耗性疾病时，肠粘膜屏障功能受损严重消耗性疾病时，肠粘膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染。移位而导致肠源性感染。 4抗感染能力差抗感染能力差慢性消耗性疾病、长慢性消耗性疾病、长期应用激素、抗癌药、免疫抑制剂等。期应用激素、抗癌药、免疫抑制剂等。 常见致病菌常见致病菌 1G-杆菌杆菌主要外科感染细菌：

45、主要外科感染细菌：大肠大肠杆菌、绿脓杆菌杆菌、绿脓杆菌 、变形杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、 肠杆菌。肠杆菌。 主要毒性主要毒性:内毒素（多数抗生素虽能内毒素（多数抗生素虽能 杀菌，但对内毒素及其介导的多种炎症介杀菌，但对内毒素及其介导的多种炎症介质无能力）质无能力） 。 致病特点：致病特点：严重；可出现三低严重；可出现三低 （T.WBC.BP）；可致感染性休克。）；可致感染性休克。 常见致病菌常见致病菌 2G+球菌球菌 金葡金葡菌菌多重耐药性的菌株，血液播多重耐药性的菌株，血液播散，可形成转移性脓肿，可引起高热、皮散，可形成转移性脓肿，可引起高热、皮疹、甚至休克。疹、甚至休克。 表

46、皮菌表皮菌易粘附静脉导管，包埋于粘易粘附静脉导管，包埋于粘质中，抗药性较强。质中，抗药性较强。 肠球菌肠球菌肠道常驻菌，可参与多部位肠道常驻菌，可参与多部位的多菌感染，难找原发灶，耐药性强。的多菌感染，难找原发灶，耐药性强。 常见致病菌常见致病菌 3无芽孢厌氧菌无芽孢厌氧菌：普通培养无法检出普通培养无法检出 拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌。厌氧链球菌。 致病特点：致病特点：感染时约感染时约2/3同时有需氧菌同时有需氧菌参与、坏死组织多、易形成脓肿、脓液有参与、坏死组织多、易形成脓肿、脓液有粪臭味。与多种脓肿和感染有关。粪臭味。与多种脓肿和感染有关。

47、常见致病菌常见致病菌 4真菌真菌外科真菌感染（外科真菌感染（fungel infection） 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等。 致病特点致病特点：条件性感染：条件性感染： 二重感染二重感染 。应用免疫抑制剂、激素、化疗。应用免疫抑制剂、激素、化疗。 长期留置静脉长期留置静脉 导管。导管。 可在多个内脏形成肉芽肿或坏死灶。可在多个内脏形成肉芽肿或坏死灶。 曲霉素、毛霉素有嗜血性曲霉素、毛霉素有嗜血性血管栓塞血管栓塞组组 织进行性坏死。织进行性坏死。 临床表现临床表现 1、起病急、病情重、进展快；先寒颤，继、起病急、病情重、进展快；先寒颤，继之高

48、热，可达之高热，可达40-41或体温不升。或体温不升。 2、头疼、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色、头疼、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红，出冷汗，神志淡漠或烦躁、苍白或潮红，出冷汗，神志淡漠或烦躁、谵妄、昏迷。谵妄、昏迷。 3、脉搏、心率增快，呼吸急促或困难，、脉搏、心率增快，呼吸急促或困难， 4、肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出、肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血癍。血癍。 诊断诊断 1、依据原发感染灶、依据原发感染灶+典型症状。典型症状。 非典型病人：密切观察、进一步检查，防止非典型病人：密切观察、进一步检查，防止漏诊。漏诊。 2、实验检查：、实验检查： WBC，可达，可达2030

49、109/L或或，核左移，核左移，幼稚型幼稚型，中毒颗粒。，中毒颗粒。 酸中毒，氮质血症，溶血，尿蛋白，尿酸中毒，氮质血症，溶血，尿蛋白，尿RBC，尿酮体，水、电紊乱，肾、肝受损等。尿酮体，水、电紊乱，肾、肝受损等。 血培养血培养+药敏。药敏。 治疗治疗 1、原发感染灶的处理：、原发感染灶的处理：切开引流；切开引流；扩创冲扩创冲洗引流；洗引流；脓肿切除；脓肿切除；化脓器官切除；化脓器官切除；排除排除相关因素：血运障碍、梗阻。相关因素：血运障碍、梗阻。 2、注意潜在感染源和感染途径，并及时处理。、注意潜在感染源和感染途径，并及时处理。 3、控制肠源性感染、控制肠源性感染恢复血流，早期肠道营养恢复血

50、流，早期肠道营养等。等。 4、抗生素、抗生素早期联合应用广谱抗生素，根据药早期联合应用广谱抗生素，根据药敏予以调整。敏予以调整。 5、支持疗法。、支持疗法。 病因病因 一、致病菌及特性一、致病菌及特性：破伤风梭菌、：破伤风梭菌、G+菌，菌，以芽孢存在（人畜肠道以芽孢存在（人畜肠道粪便粪便土壤）、土壤）、耐煮沸、专性厌氧耐煮沸、专性厌氧 二、致病因素二、致病因素 1伤口细菌污染伤口细菌污染 2伤口缺氧环境伤口缺氧环境病理生理病理生理伤口缺氧伤口缺氧芽孢芽孢外毒素外毒素增殖体增殖体迅速增殖迅速增殖吸收入血吸收入血与脊随、脑与脊随、脑干等细胞突干等细胞突触结合，抑触结合，抑制突触释放制突触释放抑制性

51、神经抑制性神经递质递质运动神经运动神经 兴奋兴奋肌肌 紧张、痉挛紧张、痉挛交感神经交感神经、血压、血压、 心率心率、体温、体温、自汗。、自汗。 临床表现临床表现 一、潜伏期一、潜伏期612天，天，“七日风七日风”。个个别人短至别人短至12天，长则数月甚至数年。天，长则数月甚至数年。 二、前驱症状二、前驱症状：乏力、头晕、头痛、咀嚼：乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、无力、局部肌肉发紧局部肌肉发紧、扯痛、扯痛、反射亢进。反射亢进。 临床表现临床表现 三、典型症状三、典型症状： 肌肉紧张性收缩肌肉紧张性收缩持续性。持续性。 阵发性强烈痉挛阵发性强烈痉挛发作性。发作性。 每次发作数秒每次发作数秒数分钟，间

52、歇期长短不一。数分钟，间歇期长短不一。 表现：表现：牙关紧闭、张口困难、蹙眉、口角下牙关紧闭、张口困难、蹙眉、口角下 缩缩 、苦笑、苦笑“面具脸面具脸”； 颈项强直、头后仰。颈项强直、头后仰。 “角弓反张角弓反张”。膈肌膈肌呼吸困难、暂停、窒息；呼吸困难、暂停、窒息；持续呼吸肌及膈肌痉挛持续呼吸肌及膈肌痉挛呼吸停止；膀胱括约肌呼吸停止；膀胱括约肌尿潴留；剧烈肌痉挛尿潴留；剧烈肌痉挛肌断裂、骨折。肌断裂、骨折。死亡原因：死亡原因：窒息、心力衰竭、肺部感染。窒息、心力衰竭、肺部感染。发作时病人发作时病人神志清神志清， 故特别痛苦。故特别痛苦。 临床表现临床表现 四、诱发因素四、诱发因素：声、光、水

53、等刺激。：声、光、水等刺激。 五、病程五、病程：34周，缓解期一周。肌紧张与周，缓解期一周。肌紧张与 腱反射亢进可持续一段，恢复期可出现精神腱反射亢进可持续一段，恢复期可出现精神 症状：幻觉，言语、行动紊乱。症状：幻觉，言语、行动紊乱。 轻者仅为伤处局部肌肉持续强直。轻者仅为伤处局部肌肉持续强直。 诊断与鉴别诊断与鉴别 一、一、依据依据：受伤史：受伤史+伤口性质伤口性质+典型表现。典型表现。 二、二、鉴别鉴别： 1化脑化脑无肌痉挛，中枢症状重，无肌痉挛，中枢症状重，CSF检查有助于鉴别。检查有助于鉴别。. 2狂犬病狂犬病狗咬史，以吞狗咬史，以吞咽肌痉挛咽肌痉挛为主为主（像狗一样），（像狗一样）

54、，恐水恐水。 3其他：颞下颌关节炎、子痫、癔病。其他：颞下颌关节炎、子痫、癔病。 预防预防 一、一、主动免疫主动免疫疫苗。疫苗。 二、二、被动免疫被动免疫：TAT，1500-3000单位，一单位，一周可追加。过敏者脱敏。周可追加。过敏者脱敏。治疗治疗一、原则：一、原则：清除毒素来源；中和游离毒清除毒素来源；中和游离毒素；控制和解除痉挛；保持呼吸道通畅；素；控制和解除痉挛；保持呼吸道通畅；防治并发症。防治并发症。二、具体措施：二、具体措施：1、及时、正确处理伤口。、及时、正确处理伤口。扩创、冲洗（双氧扩创、冲洗（双氧水）引流。水）引流。2、抗毒素应用。、抗毒素应用。TAT，1-6万单位万单位iv

55、drip ；人；人体免疫球蛋白体免疫球蛋白3000-6000单位单位 im 。3、隔离。减少一切刺激；应用镇静剂：、隔离。减少一切刺激；应用镇静剂：10%水合氯醛、鲁米那钠、安定、冬眠。水合氯醛、鲁米那钠、安定、冬眠。4、防治并发症：、防治并发症：呼吸道。呼吸道。防治坠床、骨防治坠床、骨折、咬伤。折、咬伤。抗生素。抗生素。皮肤并发症。皮肤并发症。防治防治交叉感染。交叉感染。5、营养补充和水电平衡。、营养补充和水电平衡。 病因病因 致病菌致病菌：产气夹膜梭菌、水肿杆菌、腐败：产气夹膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌。杆菌、溶组织杆菌。 致病因素致病因素：严重广泛损伤且组织血运障碍，：严重广泛

56、损伤且组织血运障碍，缺氧环境。缺氧环境。 病理生理病理生理 外毒素和酶外毒素和酶 脱氮、脱氨、发酵脱氮、脱氨、发酵产生大量不容性气产生大量不容性气体。体。 溶组织蛋白溶组织蛋白组织细胞坏死、渗出组织细胞坏死、渗出恶恶性水肿。性水肿。 卵磷脂酶、透明质酸酶卵磷脂酶、透明质酸酶穿透组织间隙，穿透组织间隙，沿筋膜迅速扩散。沿筋膜迅速扩散。 临床表现临床表现1、发病时间：、发病时间：1-4天。天。 早：早：8-10小时；晚小时；晚5-6天。天。2、全身表现：、全身表现：病情急剧恶化（病情急剧恶化（12-24小小时），烦躁不安，恐惧或欣快感，皮肤、时），烦躁不安，恐惧或欣快感，皮肤、口唇苍白，大汗，脉搏

57、细数，体温升高，口唇苍白，大汗，脉搏细数，体温升高，很快出现溶血性贫血、黄疸、血红蛋白很快出现溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒等。尿、酸中毒等。3、局部表现、局部表现“惨不忍睹惨不忍睹” 伤肢沉重，伤肢沉重，剧痛如胀裂，剧痛如胀裂，持续加重，止痛剂持续加重，止痛剂 无效。无效。 进行性异常肿胀进行性异常肿胀并迅速蔓延。并迅速蔓延。 伤口大量渗液及气泡，如污水、沼气池发酵。伤口大量渗液及气泡，如污水、沼气池发酵。 周围皮下积气周围皮下积气捻发感捻发感。 伤口内伤口内组织大量坏死组织大量坏死，切面不出血、恶臭。，切面不出血、恶臭。 周围皮肤血运差，浅静脉回流障碍，出现周围皮肤血运差，浅静脉回流

58、障碍，出现大大 理石样斑纹。理石样斑纹。 诊断与鉴别诊断与鉴别 一、依据一、依据: 1病史、局部表现。病史、局部表现。 2伤口分泌物涂片：伤口分泌物涂片：G+粗大杆菌。粗大杆菌。 3X-线：患处软组织间积气。线：患处软组织间积气。 二、鉴别：二、鉴别： 1、食、气管损伤，胸外伤，手术后积气。、食、气管损伤，胸外伤，手术后积气。 2、一些兼性需氧菌如大肠杆菌、克雷白、一些兼性需氧菌如大肠杆菌、克雷白菌也可产生气体，主要为二氧化碳，具有菌也可产生气体，主要为二氧化碳，具有可溶性、不积聚、无臭味。可溶性、不积聚、无臭味。 3、厌氧性链球菌、厌氧性链球菌蜂窝组织炎蜂窝组织炎 症状症状较轻、发展较缓慢较

59、轻、发展较缓慢正确处理，预后好。正确处理，预后好。 预防预防 1、及时、正确处理伤口。、及时、正确处理伤口。 彻底清创，彻底清创，去除失活、缺血组织，清除异物，去除失活、缺血组织，清除异物，特别是非金属异物，充分敞开伤口，减压引流。特别是非金属异物，充分敞开伤口，减压引流。 防治肢体血运障碍（止血带、石膏、夹板）防治肢体血运障碍（止血带、石膏、夹板） 可疑伤口用双氧水或可疑伤口用双氧水或1/1000“ PP”冲洗、湿敷。冲洗、湿敷。 2、隔离可疑病人，密切观察，防止传染。、隔离可疑病人，密切观察，防止传染。 3、早期大量抗生素：青霉素、甲硝唑。、早期大量抗生素：青霉素、甲硝唑。 治疗治疗 及时

60、、越早越好及时、越早越好 1、急症清创，彻底清除病变组织（切到出、急症清创，彻底清除病变组织（切到出血），充分敞开，反复冲洗，必要时果断血），充分敞开，反复冲洗，必要时果断截肢。截肢。 2、抗生素：早期、大量、有效。如：青霉、抗生素：早期、大量、有效。如：青霉素素G、大环内酯、硝咪唑。、大环内酯、硝咪唑。 3、高压氧。、高压氧。 4、全身支持。、全身支持。一、不是所有的外科感染都需要应用抗菌药物。一、不是所有的外科感染都需要应用抗菌药物。如：一般浅表组织感染如：一般浅表组织感染。应用指证：较严重应用指证：较严重的急性病变。的急性病变。二、重视二、重视正确的预防用药。正确的预防用药。有效、合理的用药只有效、合理的用药只需在麻醉开始时自静脉滴入。需在麻醉开始时自静脉滴入。三、选用药物需针对病原菌。三、选用药物需针对病原菌。结合感染部位分结合感染部位分析。析。参考局部情况。参考局部情况。结合病情分析。结合病情分析。四、根据细菌学检查和药敏试验选择合适抗菌药四、根据细菌学检查和药敏试验选择合适抗菌药物。物。五、根据药物在组织的分布能力进行选择。五、根据药物在组织的分布能力进行选择。