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1、危险化学品生产企业和建设项目普查情况登记表 普查人员 日 期 年 月 日基本情况（生产企业 建设项目 ）单位名称法人代码单位地址邮政编码经济类型固定资产总额单位所在的环境功能区工业区 农业区商业区居民区行政办公区交通枢纽区科技文化区水源保护区文物保护区单位是否构成重大危险源是否重大危险源是否登记建档是否单位是否涉及到剧毒化学品或易制毒化学品剧毒品易制毒品剧毒化学品或易制毒化学品名称单位是否属硝化、氧化、氯化、磺化等危险工艺是否单位是否有高温、高压设备设施是否人员情况（总 人数，其中危化品岗位 人数、特种作业 人数）人员类型姓 名身份证号工作岗位上岗证名称证号联系电话法人代表主要负责人安全责任人
2、从业人员（可附页）其它职能部门许可情况部门名称许可证名称许可时间证号备注广州市工商行政管理局广州市城市规划局广州市国土资源和房屋管理局广州市环境保护局广州市公安消防局广州市防雷办广州市质量技术监督局广州市公安局剧毒物品购买运输危险品运输广州市交通管理局有运输车辆的安监部门含易制毒品备案其它情况说明内部布局、周边情况示意图及说明示意图、照片或者扫描文件文字说明内部布局示意图周边情况示意图住宅/生产单位 /机关团体/公共场所/交通要道/其他的：单位名称生产工艺流程产品名工艺流程图是否属硝化、氧化、氯化、磺化等危险工艺生产场所是否构成重大危险源（可附页）生产设备、储存设施情况设备设施名称设备设施状况
3、（良、好、一般、差）是否为高温、高压设备设施是否构成重大危险源重大危险源是否登记建档产 品序号化学品名称CAS号UN号剧毒物品编号危规号生产能力（吨/年）最大储量（吨）是否属于易制毒商品名化学名俗名中间产品序号化学品名称CAS号UN号剧毒物品编号危规号生产能力（吨/年）最大储量（吨）是否属于易制毒商品名化学名俗名（可附页）生产原料序号化学品名剧毒物品编号危规号是否属于易制毒需要量（吨/年）最大储量（吨）用途商品名化学名俗名安全生产许可证审查时存在安全问题及隐患整改落实情况序号安全问题及隐患整改情况备注近两年发生伤亡或未遂事故情况其它备注应急救援预案、应急设备及演练情况预案编制应急设备应急演练危险化学品登记情况危险化学品安全技术说明书和安全标签编制情况危险化学品安全标准化建设情况
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