医院医疗核心制度督查表

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1、莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄

2、薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈

3、莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节

4、蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆

5、蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁

6、螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈

7、薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂

8、莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆

9、蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀

10、蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅

11、螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿

12、薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆

13、荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀

14、蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅

15、蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿

16、蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃

17、蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇

18、莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂

19、蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿

20、蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃

21、蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇

22、蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁

23、莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆

24、薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀

25、蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇虿薀衿芀薅虿羂蒅蒁虿肄芈莇蚈芆肁螆蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃蚈螃肅膆薄螂膇莁蒀螁羇膄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁蒈薇螇羃芀蒃袇肆蒆荿袆膈艿蚇袅袈肂蚃袄肀芇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀袁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅薂肇芁莁薁膀蒇

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27、度内容督查方法1首诊负责制度（1）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（2）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊；诊断不明确者收住主要临床表现相关科室或急诊病区。（3）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（4）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时汇报上级医生,

28、组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（5）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。（6）对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。查看急诊科医师对急诊病人的首诊处理流程，抽查病区医师对转科、转院的掌握情况。2三级医师查房制度常州市三级医师查房规范（暂行）（常卫

29、医2008181号）查看主任医师查房，根据主任医师（含副主任医师）查房考核评分表评分，抽查运行病例，查看入院48小时内主治医师查房记录，主治医师每周查房不少于2次，主任医师每周查房不少于1次。3疑难病例讨论制度（1）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织疑难病例讨论。（2）讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（3）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。（4）主管医师应作好书面记录，记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人姓名、职称、病情简介、诊治难点、与会者讨论要点。

30、抽查病例，重点查看参加疑难病例讨论人员是否有三级医师，是否缺相关科室人员参加，讨论记录是否规范。4术前病例讨论制度（1）对甲类、乙类、重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。（2）术前讨论会由科主任主持，科内各级医师都应参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。（3）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。（4）对于疑难、

31、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。抽查甲、乙类手术的运行病历或归档病历，有无术前讨论记录，记录是否规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名的为不合格）。5死亡病例讨论制度（1）死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷的病例) 应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。（2）死亡病例讨论，由科主任主持，全科医护人员和其他相关科室人员参加，必要时请医务处（科）派人参加。（3）死亡病例讨论由主管

32、医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。（4）讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。抽查归档死亡病历，有无死亡讨论记录，讨论记录是否规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名的为不合格）。6危重患者抢救制度（1）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。（2）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患

33、者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，危重患者抢救应汇报科主任及上级医生，重大抢救事件应由科主任、医务处（科）或院领导参加组织。（3）主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。（4）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（5）抢救室应制

34、度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。查看临床科室、辅助检查科室危重症病人抢救预案、抢救设备、药品，抽查运行病历，抢救记录是否规范。7会诊制度（1）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（2）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。（3）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织

35、和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。抽查急会诊是否在10分钟内到场，查看运行病历中会诊执行情况，科间会诊是否在规定的时间，规定的职称医生会诊，会诊记录是否规范。7会诊制度（4）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（5）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医

36、疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务处同意。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务处长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。（6）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定(卫生部42号令)有关规定执行。8交接班制度（1）病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人

37、员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。（2）病区均实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。（3）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。（4）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需

38、经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务处（科）。抽查病区值班医生对急、危、重患者的病情的掌握情况和处理情况。8交接班制度（5）一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。（6）值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。（7）每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护

39、人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。9查对制度（1）临床科室：开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)；执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度；清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、批号和失效期，如不符合要求，不得使用；给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。（2）手术室：接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术

40、部位(左、右)；手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药；凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数；手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。（3）药房：配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌；发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（4）输血科（血库）：血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次；发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、

41、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。查看相关科室医务人员操作，考核执行查对制度情况。9查对制度（5）检验科：采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的；收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量；检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符；检验后，查对目的、结果；发报告时，查对科别、病房。（6）病理科：收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液；制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量；诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断；发报告时，查对单位。（7）影像科：检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的；治

42、疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量；发报告时，查对科别、病房。（8）理疗科及针灸室：各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤；低频治疗时，并查对极性、电流量、次数；高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常；针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（9）心电图、脑电图、超声波、基础代谢等：检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的；诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；发报告时查对科别、病房。10医患沟通制度（1）门诊医师在接诊患者时，争取患者对各种医疗处置的理解，必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。（2）病房接诊医师在接

43、收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。（3）医护人员在患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者的提出的有关问题。询问病人，考核医患沟通的时间、内容、效果。10医患沟通制度（4）患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、

44、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。（5）患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。11手术分级管理制度江苏省医院手术分级管理规范抽查病历，考核医疗机构、医师超范围手术开展情况。12技术准入制度医疗技术临床应用管理办法查看病历，考核有无未经审批开展的技术项目。13病历书写基本规范与管理制度江苏省病历书写规范（四版）查看运行病历、归档病历。附件2：常州市护理核心制度督查表序号制度名称制度内容督查方法1分级护理制度卫生

45、部综合医院分级护理指导原则（试行）随机抽查护士对所负责的患者病情、护理措施的了解情况，抽查一级护理患者，护理措施是否到位。2查对制度（1）处理医嘱、转抄或打印服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。每天查房医嘱要总查对，临时医嘱要班班查对，每周总核对医嘱一次。护士长原则上参加查房医嘱查对及必须参加每周总核对，每次查对要有登记及参与查对者签名。（2）执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。（3）一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一

46、遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)，经双人核对后弃之。（4）输血：取血时应和血库发血者共同查对并签名。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍并签名。输血完毕应保留血袋12-24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。（5）使用药品前要检查药瓶标签上的药名、批号、失效期和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。（6）抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的

47、各项内容，确保无误。查看护士操作，考核执行查对制度情况。2查对制度（7）手术查对制度六查：到病房接患者时查患者入手术间时查麻醉前查消毒皮肤前查开刀时查关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。严格执行手术清点制度（术中防止器械辅料遗留制度）。（8）供应室查对：回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度；清洗消毒时：查对消毒液的有效

48、浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净；包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量；灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求；灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测；发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识有效期等；随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求；一次性使用无菌物品：要查对批次检验报告单，并进行抽样检查；及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。（9）婴儿查对：新生儿出生后，应立即向产妇说明并示婴儿性别，及时带上手圈、脚圈。母婴同

49、室或新生儿室的接诊护士应及时核对产妇及婴儿的姓名、性别以及手脚圈，并系上腰牌，腰牌上需注明产妇的姓名、婴儿性别、体重及出生日期，以便识别。对婴儿进行护理或治疗操作时，均应严格核对。婴儿沐浴前、中、后均应查对母亲姓名、婴儿性别，遇手、脚圈脱落者应及时添补。抱回母亲身边时再次核对，以防发生差错。婴儿出院更衣时，须认真核对婴儿腰牌及手脚圈，无误后方可更衣，解下手脚圈及腰牌，进一步核对。3护理交接班制度（1）病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责。（2）每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据

50、报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。（3）交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。（4）对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。（5）除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。（6）值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

51、（7）交班内容：患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。（8）交班方法：书面交接、口头交接、床边交接。抽查病区值班护士对急、危、重患者的病情的掌握情况和处理情况。4抢救工作制度（1）定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。（2）抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。4抢救工作制度（3）每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”

52、：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。（4）参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。（5）严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。（6）严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（7）抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。（8）认真做好抢救

53、患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。查看病区室危重症病人抢救预案、抢救设备、药品，抽查运行病历，护理记录是否规范。5给药制度（1）护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。（2）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的作用、剂量、用法及副作用，向患者进行药物知识的介绍。（3）严格执行三查七对制度。（4）做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。（5）给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗

54、效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。（6）用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。抽查门诊输液、病区、ICU护士给药操作。5给药制度（7）安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。（8）治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。（9）如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。6护理会诊制度（1）凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操

55、作技术，均可申请护理会诊。（2）科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。（3）科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。（4）参加会诊人员原则上应由主管护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。（5）集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。查看护理会诊记录。7护理不良事件报告制度（1）各科室建立不良事件登记本，登记不良事件发生的经过、原因、后果等并及时上报。（2）发生不良

56、事件后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的记录。（3）对发生不良事件单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。（4）护理部应定期组织护士长分析不良事件发生的原因，并提出防范措施。查看差错、事故报告登记。8护理安全管理制度（1）严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。（2）严格执行科际间交接制度，实施急诊与病房、手术室、ICU之间；手术室与病房、ICU之间；产房与病房之间等交接流程管理，并有交接记录。（3）毒、麻、限、剧药品做到安全

57、使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。（4）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。高危药品单独放置标识醒目。（5）各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，定时清点；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。（6）供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。（7）对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。（8）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。（9）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。抽查病区护理安全管理执行情况。

58、 薈蚃羅肆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆蚀罿莀蚅虿肁膂薁蚈膄莈蒇螈袃膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒄薄螄羀芇蒀螃肂蒃莆螃膅芅蚄螂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇莂衿蝿节莈袈羁肅蚇袇肃莀薃袇膅膃葿袆袅荿莅袅羇膁蚃羄肀莇蕿羃膂膀蒅羂袂莅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄蚄膃肇蚂蚄袃芃薈蚃羅肆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆蚀罿莀蚅虿肁膂薁蚈膄莈蒇螈袃膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒄薄螄羀芇蒀螃肂蒃莆螃膅芅蚄螂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇莂衿蝿节莈袈羁肅蚇袇肃莀薃袇膅膃葿袆袅荿莅袅羇膁蚃羄肀莇蕿羃膂膀蒅羂袂莅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄蚄膃肇蚂蚄袃芃薈蚃羅肆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆蚀罿莀蚅虿肁膂薁蚈膄莈蒇螈袃膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒄薄螄羀

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64、莁蒀蚁袇膄莆蚀罿莀蚅虿肁膂薁蚈膄莈蒇螈袃膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒄薄螄羀芇蒀螃肂蒃莆螃膅芅蚄螂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇莂衿蝿节莈袈羁肅蚇袇肃莀薃袇膅膃葿袆袅荿莅袅羇膁蚃羄肀莇蕿羃膂膀蒅羂袂莅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄蚄膃肇蚂蚄袃芃薈蚃羅肆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆蚀罿莀蚅虿肁膂薁蚈膄莈蒇螈袃膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒄薄螄羀芇蒀螃肂蒃莆螃膅芅蚄螂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇莂衿蝿节莈袈羁肅蚇袇肃莀薃袇膅膃葿袆袅荿莅袅羇膁蚃羄肀莇蕿羃膂膀蒅羂袂莅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄蚄膃肇蚂蚄袃芃薈蚃羅肆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆蚀罿莀蚅虿肁膂薁蚈膄莈蒇螈袃膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒄薄螄羀芇蒀螃肂蒃莆螃膅芅蚄螂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇莂衿蝿节莈袈羁肅蚇袇肃莀薃袇膅膃葿袆袅荿莅袅羇膁蚃羄肀莇蕿羃膂膀蒅羂袂莅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄蚄膃肇蚂蚄袃芃薈蚃羅肆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆蚀罿莀蚅虿肁膂薁蚈膄莈蒇螈袃膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒄薄螄羀芇蒀螃肂蒃莆螃膅芅蚄螂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇莂衿蝿节莈袈羁肅蚇袇肃莀薃袇膅膃葿袆袅荿莅袅羇膁蚃羄肀莇蕿羃膂膀蒅羂袂莅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄蚄膃肇蚂蚄袃芃薈蚃羅肆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆蚀罿莀蚅虿肁膂薁蚈膄莈蒇螈袃膁莃螇羆