肩关节镜诊断肩袖断裂及McLaughlin法的临床经验

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1、肩关节镜诊断肩袖断裂及McLaughlin法的临床经验 作者：史其林，杨明杰，周 琳，顾玉东【摘要】 目的 探讨肩关节镜诊断肩袖断裂、McLaughlin 法的手术方法和临床经验。方法 12例肩袖断裂患者，采用全身麻醉，先以肩关节镜确诊肩袖断裂的程度和部位，再应用Neer的前肩峰成形术，将断裂后退的肩袖充分游离、缝合在肱骨大结节以近的骨槽内。术后肩外展支架固定。结果 6例术前肩外展30°，术后恢复至180°，疼痛消失，冈上冈下肌萎消失。5例术前肩外展30°，术后恢复至100°120°，疼痛消失。1例术前肩外展30°，术后恢复至90&#

2、176;，冈上冈下肌萎消失。结论 术前及术中根据肩袖断裂的程度，选择合适的病例，该方法既修补了断裂的肩袖，又去除了肩峰下撞击，操作简单，安全有效。 【关键词】 肩袖损伤；肩峰撞击综合征；关节镜 【Abstract】 Objective To report the usage of arthroscope in diagnosis of rotator cuff tear of the shoulder and the clinical experience of treatment with McLaughlin method.Methods 12 patients with rotator

3、cuff tear， all in general anaesthesia. Firstly， find the degree and location of cuff tear with arthroscope， then perform Neers acromioplasty： fully dissociate the tearing cuff and fix it in the bone groove of greater tubercle of humerus and fix the shoulder with the abduction bracket.Results All cas

4、es had 30 degree abduction preoperation. 6 cases returned to 180 degree postoperation，painless and no atrophy of supraspinatus or infraspinatus. 5 cases returned to 100-120 degree postoperation.1 case returned to 90 degree and no atrophy of supraspinatus or infraspinatus.Conclusion This method is sa

5、fe and effective. It can repair the tear cuff and heal the impingement syndrome. 【Key words】 rotator cuff tear；impingement syndrome；arthroscope 肩袖断裂是肩关节疾病中的常见病，其手术方法大致可分为：McLaughlin 法、DeBeyre法1、Patch法及背阔肌移位术。手术疗效各家报道均不一致，但在肩袖断裂修复术中以McLaughlin 法最为常用2。我院从19982004年对肩袖断裂患者采用该方法治疗12例，随访2年以上，临床上取得了良好的疗效。现

6、报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 19982004年共收治肩袖断裂患者12例，均为男性，年龄2153岁，平均37.6岁。小断裂（一腱以下）6例，中断裂（二腱以下）3例，大断裂（肱骨头外露）2例，不全断裂1例。 1.2 手术适应证 能否应用McLaughlin 法是根据肩关节镜检查与术中的判断来决定的。不全断裂、小断裂、中断裂、大断裂，术中根据断端的性质，有无弹性、粘连和退缩的程度，患肢置于下垂位，将退缩的肌腱充分游离，能牵拉至肱骨大结节以近1cm左右者均为其手术适应证。 1.3 麻醉与体位 全身麻醉，侧卧位，患侧朝上并轻度倾向前方，使患肢在术中能自由活动。 1.4 肩关节镜检查 肩

7、关节70°外展位牵引，采用肩关节牵引架5kg重锤牵引或助手牵引法。肩关节镜后方入路（见图1），按顺序先确认肱二头肌长头腱、肱骨头和肩胛盂、软骨和韧带有否损伤。沿肱二头肌长头腱向结节间沟进入观察，是肱骨外旋观察冈上肌、冈下肌、小圆肌附着部有否断裂，断裂的中枢部、性质、范围。远位端即大结节部位有否断端韧带和软组织存在3。确认肩袖断裂后改用McLaughlin法。 1.5 手术操作方法4 1.5.1 术前标出肩峰、喙突与肩锁关节 从肩锁关节喙突前外侧一横指处约710cm切开皮肤。 1.5.2 三角肌的处理 在切口的外侧方，钝性分离至三角肌，注意勿损伤腋神经。确认三角肌的肩峰附着部，用注射针

8、头确认肩锁关节的位置，用电刀切开三角肌至骨膜。钝性从肩峰上剥离三角肌，注意需保持骨膜与三角肌的连续性。将三角肌向内侧牵开，显露喙肩韧带，切断前注意结扎从胸肩峰动脉发出的肩峰支。 1.5.3 肩峰下成形术 按照Neer的方法，将前肩峰切除长23cm的一段（见图2、3、4），骨刀与肩峰呈45°角，厚约0.9cm，切除时为防止损伤肩袖，可将骨膜剥离子插入肩峰下支撑保护，切除的骨断端用骨蜡抹平。 1.5.4 肩峰下滑液囊的处理 前肩峰成形后，充分显露肩峰下间隙，在三角肌与滑液囊之间剥离，2针悬吊肥厚的滑液囊后切开，需保持滑液囊的完整性，预防切除后引起术后肩峰下撞击综合征的发生。但滑液囊破裂已

9、形成瘢痕化时，可切除之，以预防术后粘连而引起疼痛。 1.5.5 肩袖断端的处理 确认肩袖断裂的部位、大小及变性的程度后，术者用手指再次剥离滑液囊与肩袖的粘连处。对于大断裂的病例需耐心边剥离边向外牵拉，切不可操之过急造成肩袖撕裂。充分剥离后，牵拉断端至肱骨大结节的位置，确定缝合部位后使断端新鲜化，一般难以原位缝合，在距肱骨大结节以近1cm左右用骨刀做一骨槽，其长度根据断端的长度而定，深度约1cm，能将断端全部包埋（见图5）。 1.5.6 腱断端骨槽内固定 用1.8mm克氏针从大结节向骨槽内钻24个孔，用18号注射针头预置骨孔内，7号可吸收线大弯针在预置针头诱导下将腱断端褥式缝合包埋在骨槽内（见图

10、6）。然后用可吸收线缝合之。 1.5.7 三角肌的固定 用克氏针在肩峰楔形切除处钻24个骨孔，用7号可吸收线大弯针将三角肌褥式缝合在肩峰上。 1.6 术后疗法 （1）术后当日：肩关节外展90°，中立位，肘关节屈曲40°固定于外展支架上；（2）第2天：三角肌、外旋肌等长收缩训练，外展支架固定可下床活动；（3）第7天：外展支架上被动开始上举训练；（4）第23周：保持肩外展位，洗温水浴、做体操；（5）第34周：去除外展支架；（6）第5周：协助自主活动；（7）第6周：开始自主活动；（8）第8周：开始对抗运动；（9）第46月：恢复体力劳动和体育运动。 2 结果 6例术前肩外展30&#

11、176;，术后恢复至180°，疼痛消失，冈上、冈下肌萎消失。5例术前肩外展30°，术后恢复至100°120°，疼痛消失。1例术前肩外展30°，术后恢复至90°，冈上、冈下肌萎消失。 3 典型病例 患者，男，45岁，2年前左肩部外伤后，肩疼痛，外展、上举受限伴杂音就诊。检查所见：冈下肌萎缩，肩外展30°可，被动外展90°出现疼痛，外展100°以上疼痛消失5。MRI检查提示，左肩袖损伤。 1999年4月，全身麻醉下施行肩关节镜检查+肩袖修补术。取侧卧位，肩关节镜后方入路，确认冈上肌于肱骨大结节处断裂后，改用M

12、cLaughlin法。按照Neer法肩峰成形术后，充分暴露伤口，可见肩峰下滑液囊肥厚，冈上肌于肱骨大结节处断裂3cm×2cm，肱骨头外露。从断裂处切开增厚的滑液囊，见广泛粘连，囊壁肥厚，考虑与肩外展疼痛伴响声有关，切除滑液囊。冈上肌断端瘢痕化，向中枢端退缩约3cm左右。用止血钳边向外牵引，边用手指向中枢端剥离。肩关节下垂位，冈上肌可牵拉至距肱骨大结节以近1cm处，切除腱断端瘢痕组织，使断端新鲜化后，包埋缝合于骨槽内。术后肩外展90°外固定支架固定。术后第4周去除外固定支架。术后第6周肩外展可达160°。术后第8周肩外展180°。术后3个月恢复工作。冈下肌

13、萎缩消失，从术前2°恢复到4°。术后随访至今，左肩恢复与右正常肩相同。 本例关节镜检查和术中探查所见为冈上肌肌腱断裂，但术前检查则是冈下肌萎缩。 肩袖断裂后23周首先发现的是冈下肌萎缩，即是冈上肌单独断裂，冈下肌也会发生萎缩。原因是：冈上、冈下肌为共同腱形成肩袖。当冈上肌断裂导致冈下肌紧张度降低造成废用性萎缩。临床上即使冈上、冈下肌同时断裂，冈上肌因被斜方肌覆盖不易被发现。当然，冈上肌萎缩程度严重，也能看到冈上肌部凹陷。其他肌肉一般不发生萎缩6。 4 讨论 4.1 McLaughlin 法的历史 肩袖断裂的手术治疗，是根据肩袖断裂的部位、范围、相邻腱与断裂腱的变性、退缩程度

14、，来选择不同的手术方法。让断裂退缩的腱前进缝合在骨槽内的方法，由McLaughlin在1944年提出，且在临床上取得了良好的疗效。因此迅速得到普及与推广。在欧美将该术式称之为 Tendon to bony through fixation。将肩袖断端埋置在骨槽内的方法，最早是Wilson在1931年提出的。但McLaughlin 在1944年根据肌腱断端的情况，介绍了各种各样的手术方法，将之缝合在骨槽内，当时被称之为McLaughlin 法。 4.2 手术适应证 疼痛，特别是夜间痛，有明显的外伤史，尤其是发生在青壮年的患者，肌肉未发生萎缩前（受伤2周内），早期手术能取得良好的效果。经保守治疗肌

15、力低下，肌萎明显，肩峰下撞击综合征未改善者为本法的适应证。对于无明显的外伤史，高龄者，应考虑为变性断裂，首先保守治疗，但疼痛剧烈、影响日常生活时，亦可作为本法的适应证。 4.3 手术方法的选择 肩袖断裂根据损伤的程度，而分为完全断裂与不完全断裂。比如，损伤的程度可小至针孔，大至肩关节腔与肩峰下滑液囊完全交通。另外，断裂的程度不仅是根据损伤的范围，更重要的是要考虑到肩袖变性的程度、外伤的轻重。 根据断裂的形态，可分为完全断裂与不完全断裂。完全断裂可分为小断裂（一腱以下）；中断裂（二腱以下）；大断裂（肱骨头外露，二腱以上）。不全断裂可分为滑液囊平面断裂；关节面断裂；腱内断裂；混合型断裂。 关于手术

16、治疗，最难处理的是大断裂，也称为广范围断裂，肱骨头外露直径超过3cm以上，断端变性退缩，国外称之为Global tear。手术方法的选择，首先考虑的是McLaughlin 法，如用该法不易修复时，应考虑DeBeyre法、Patch法或肌腱移位术1。肌腱移位术最常用的是背阔肌，其次为斜方肌、三角肌等。以哪种方法为最佳，各有优缺点，应根据术者的经验选择。 McLaughlin 法为最常用的手术方法，应首先考虑选择，能否考虑采用该方法修复断裂的肩袖，不但要根据术前超声波、MRI、关节造影和关节镜检查的结果以及断裂的大小，更重要的是要在术中直接观察判断肩袖的断裂大小、程度而随时决定和改变术式。 尤其是

17、大断裂，病程长，滑液囊与肩袖断端粘连愈合，术者用手指在肩峰下耐心分离，防止用止血钳分离时造成肌腱损伤。应边分离边牵拉，同时观察肩袖的弹性、强度、厚度，术中患肢下垂，断端能牵拉至肱骨大结节以近1cm处的，仍可考虑用该方法。如下情况：（1）肩袖断端无弹性，硬结，缺血状（苍白色）；（2）再次手术（肩袖修复后再次断裂）；（3）断裂难以到达距肱骨大结节以近1cm处者。应考虑另外的手术方法。图1 肩关节镜从后方入路图2 肩峰部分切除图3 切除的肩峰图4 肩峰部分切除示意图图5 骨槽深1cm图6 用7号可吸收线褥式缝合【参考文献】 1 Debeyre J.Repair of ruptures of the

18、rotator cuff of the shoulder with a note on advancement of the suprespinatus muscle.J Bone Joint Surg，1965，47-B：36-42. 2 Mclaughlin HL.Rupture of the rotator cuff.J Bone Joint Surg，1962，44-A：979-983. 3 熊谷，純.腱板損傷肩關節鏡視像.關節外科，1990，9：973-981. 4 Wolfgang GL.Surgical repair of tears of the rotator cuff of the shoulder. Factors influencing the result.J Bone Joint Surg AM，1974，56A：14-26. 5 Iannotti JP.Magnetic resonance imaging of the shoulder. J Bone Joint Surg，1991，73-A： 17-29. 6 高岸直人.肩关节疾患治疗成绩判定基准.日整合志，1987，61：623-629.11 / 11文档可自由编辑打印