抗生素合理应用()确认

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1、中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-201泰祥人民医院泰祥人民医院中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-202一一抗生素与感染抗生素与感染二二临床最常用的抗生素临床最常用的抗生素三三合理使用抗生素合理使用抗生素四四常见感染性疾病的治疗常见感染性疾病的治疗中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-203抗生素一般是指由细菌、霉菌或其它微生物在繁殖过程中产生的，能够杀灭或抑制其它微生物的一类物质及其衍生物，用于治疗敏感微生物（常为细菌或真菌）所致的感染。中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-204 合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这

2、就是合理使用抗生素的基本原则 。 首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症 中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-205全身性感染的概述全身性感染的概述按传统习惯，全身性感染指按传统习惯，全身性感染指“弥弥散性感染散性感染”（disseminated disseminated infection)infection)全身性感染是感染引起的全身炎全身性感染是感染引起的全身炎症反应综合征症反应综合征(1992(1992年年) )中

3、国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-206全身性感染是多脏器功能障碍综合征全身性感染是多脏器功能障碍综合征 (MODS)(MODS)的重要原因。的重要原因。 19821982至至19991999年间，北京某医院年间，北京某医院ICUICU收治收治37603760名危重病患者，其中名危重病患者，其中MODS 800MODS 800余名余名，由严重感染诱发者占，由严重感染诱发者占60%60%。中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-207流行病学调查流行病学调查非心脏非心脏ICUICU患者的首要死亡原因患者的首要死亡原因年死亡率与心肌梗塞相同年死亡率与心肌梗塞相同在美国人口的所有死因中居

4、第在美国人口的所有死因中居第1111位位每年约每年约750750, ,000000例严重感染例严重感染发病率：发病率：3/10003/1000每年死亡者超过每年死亡者超过225225, ,000000例例死亡率：约死亡率：约3030常见的致死率高的临床综合征常见的致死率高的临床综合征中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-208人口老龄化（不仅限于西方国家）人口老龄化（不仅限于西方国家）医疗水平提高，生命支持治疗发展医疗水平提高，生命支持治疗发展免疫功能低下（肿瘤治疗、器官移植）免疫功能低下（肿瘤治疗、器官移植）介入性技术和装置推广应用介入性技术和装置推广应用细菌耐药性与院内感染增多细菌耐

5、药性与院内感染增多中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-209全美全美每年每年750,000750,000例例严重感染严重感染*200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050年年100,000200,000300,000400,000500,000600,000严重感染例数严重感染例数美国人口美国人口全身性感染例数全身性感染例数人口数人口数/1,000中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-20101.感染对微生物的炎症反应, 或微生物对正常无菌组织的入侵2.全

6、身炎症反应综合症 (SIRS)体温、呼吸、脉搏及血象3.全身性感染(sepsis)感染，加2 SIRS 诊断标准4.严重感染(severe sepsis)全身性感染，器官功能不全5.感染性休克全身性感染，扩容后仍低血压6.多器官功能不全综合症 (MODS)Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-2011Chest. 1992;101:1644-55.Crit Care Med. 2000;28:S81-2.中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-2012SIRS: 2个以上下述条件体温38C 或36CHR 9

7、0 呼吸20/minWBC 数 12,000/mL or 4,000/mL or 10% 未成熟中性粒细胞Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-2013全身性感染: 确认或怀疑有感染 2个或多个 SIRS 标准Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-2014严重感染严重感染: : 全身性感染伴有全身性感染伴有1 1个个 以上器官功能不全以上器官功能不全 心血管心血管肾脏肾脏呼吸呼吸肝肝血液血液CNSCNS无法解释的代谢性酸中毒无法

8、解释的代谢性酸中毒Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-2015感染感染/ /创伤创伤SIRS全身性全身性感染感染严重感染严重感染 MODS感染引起的感染引起的SIRSSIRS全身性感染的演变过程全身性感染的演变过程具有二项以上下列临床表现：体温 38oC or 36oC心率 90 次/分呼吸频率20次/分白细胞计数 12,000/ml 或 4,000/ml 或幼粒细胞10%中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-2016心动过速心动过速低血压低血压 CVPCVP PAOP PAOP黄疸黄疸 肝酶肝酶 白蛋

9、白白蛋白 PTPT神志改变神志改变昏迷昏迷精神异常精神异常呼吸急促呼吸急促PaOPaO2 2 70 mm Hg 70 mm HgSaOSaO2 2 90% MIC)是与临床疗效相关的主要参数第二大类：浓度依赖杀菌作用第二大类：浓度依赖杀菌作用持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑及磷霉素磷霉素投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数PAE(post-antibiotic effect) ：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间中国基层医生“规范诊疗”项目2

10、021-11-2066一一什么是抗生素什么是抗生素二二临床最常用的抗生素临床最常用的抗生素三三合理使用抗生素合理使用抗生素四四常见感染性疾病的治疗常见感染性疾病的治疗中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-20Dep. of Emergency Medicine67普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害中国基层医生“规范诊疗”项目2012年卫生部颁布抗菌药物临床应

11、用管理办法。将抗菌药物的使用分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体如下：1.1.非限制使用级非限制使用级，所有医师都有资格开具，如青霉素，所有医师都有资格开具，如青霉素、阿莫西林、红霉素、阿莫西林、红霉素、磷霉素磷霉素等等2.限制使用级，则只有中级以上职称的医师可开具，如头孢替唑、头孢西丁、头孢曲松等3.特殊使用级，不得在门诊使用，临床上若要应用需经过专家会诊同意，由具有高级职称的医师开具处方。如头孢吡肟、呋西地酸、头孢孟多等2015年8月国家卫生计生委、国家中医药管理局关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知，要求加强抗菌药物管理，建立处方点评制度通知指出，各地要利用各种方

12、式采集医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度等数据信息，并在行业内进行公示。2021-11-2068中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-2069在安全的前提下确保有效首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症 中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-20703 3、抗生素的使用原则、抗生素的使用原则 中国基层医生“规范诊疗”项目联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。不合理的联用不仅不能增加疗效，反

13、而降低疗效、增加不良反应和产生耐药性机会。因此要严格控制联合用药。以下5种情况可作为联合应用抗生素的参考指征： 1 混合感染； 2 严重感染； 3 感染部位为一般抗菌药物不易透入者； 4 抑制水解酶的菌种感染； 5 为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。 2021-11-2071中国基层医生“规范诊疗”项目发热患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素中国基层医生“规范诊疗”项目 预防用药偏多 抗生素剂量不当 联合用药不当 给药方法不当

14、 用药起点高 频繁更换抗生素，不断升级中国基层医生“规范诊疗”项目 细菌耐药 延误治疗 增加医疗费用 破坏机体正常菌群 对肝肾等脏器的毒性反应增加 感染性疾病的发病率及死亡率增加中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-2075细菌学治愈: 97% 临床治愈临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药菌的传播细菌学清除规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗敏感菌耐药菌Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-2076细菌学治疗失败：63% 临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的

15、危险性增加临床并发症的危险耐药菌的产生耐药菌的传播敏感菌耐药菌不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC30-40%临床显效不等于细菌学治愈中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-2077不规范的给药方式将导致：药物浓度长时间低于细菌MIC值细菌不能彻底清除1可能有助于耐药细菌的产生2不规范用药易所造成的医疗纠纷。1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;2562.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A:

16、S12-19;discussion S26-27 2001中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-2078合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确、无配伍禁忌，疗程37天；预防用药为术前2h，术后3天。基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程210天；预防用药为手术当天术后7天。不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药方法不妥，有不合理配伍；疗程10天；预防用药为术前1天或术后8天。中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-2079没有一个患者愿意一天用3次药以上；没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗；没有一个患者愿意用使他

17、们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。成熟的抗生素就是“经得起时间考验的”抗生素，至少5年以上时间的考验，有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用），对患者而言，价格相对便宜。要多替患者考虑：中国基层医生“规范诊疗”项目 磷霉素临床应用磷霉素临床应用3030多年，无论对革兰氏阳性细菌和阴性细菌多年，无论对革兰氏阳性细菌和阴性细菌都有很强的抗菌作用都有很强的抗菌作用, ,而且是一种快速杀菌剂。而且是一种快速杀菌剂。菌株名称菌株名称抗菌活性抗菌活性沙门氏菌属、痢疾杆菌、霍乱弧菌、流感杆菌沙门氏菌属、痢疾杆菌、霍乱弧菌、流感杆菌100%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌99%大肠杆菌，淋球

18、菌大肠杆菌，淋球菌93%绿脓杆菌绿脓杆菌76%中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-2081一一什么是抗生素什么是抗生素二二临床最常用的抗生素临床最常用的抗生素三三合理使用抗生素合理使用抗生素四四常见感染性疾病的治疗常见感染性疾病的治疗中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-2082急性加重定义为：咳嗽、咯痰，呼吸困难或喘息加重；一般无发热，X线检查无肺炎表现常规应用溴化异丙托品、沙丁胺醇和/或皮质激素治疗虽无肺炎的证据，应用抗生素可能受益推荐药物：（经济）TMP/SMX (￥0.2/1.5g)或多西环素，疗程为10天；（无费用之忧）可选安灭菌、阿奇霉素、喹诺酮类但抗生素应用细菌学上

19、无证据，痰涂片和培养价值不大，临床试验也未证实 中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-2083 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-2084临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)湿性啰音。4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影

20、或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-2085门诊病人4050%病原体不明 肺炎链球菌920，所有痰培养的病人 肺炎支原体1337，所有血清学的病人 肺炎衣原体17% 嗜肺军团菌0.713%住院但不入ICU 肺炎链球菌2060 流感嗜血杆菌310% 金黄色葡萄球菌 、 GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒10%入ICU 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣

21、原体、假单胞菌中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-2086肺炎典型不典型化脓性病原体引起高热、咳嗽脓痰、气短胸痛支原体、衣原体、军团菌等头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽无痰、肝功电解质改变中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-2087ASTAST指南：磷霉素指南：磷霉素( (应属繁殖期杀菌剂与应属繁殖期杀菌剂与内酰胺类如内酰胺类如青霉素、头孢菌素联合用药，具有协同作用青霉素、头孢菌素联合用药，具有协同作用) )所有CAP患者用一种大环内酯类抗生素红霉素、罗红霉素、阿奇霉素红霉素虽然最便宜，但胃肠道副作用大，患者依从性差；阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线用药，因其短疗程且副作用很少，

22、患者依从性很好尽管广告称其效果好，环丙沙星治疗CAP效果不好，因为它不能很好地覆盖链球菌；新喹诺酮类左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治疗CAP有希望的药物中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-2088尽管并没有科学根据，在国内中耳炎经验性应用抗生素治疗非常广泛一个大宗的回顾性研究(n=5,400)显示81%中耳炎患者可自发地临床好转最近四个研究发现用传统口服抗生素和单剂头孢曲松（剂量为50 mg/kg）治疗中耳炎，治愈率无区别。调查还显示较传统口服而言，患者更愿意肌注方法应用抗生素为提高患儿依从性、父母的满意性，推荐在急诊科用单剂头孢曲松治疗中耳炎中国基层医生“规范诊疗”项目2021-

23、11-2089通常为病毒感染，但为了防止风湿热及其并发症，应从中鉴别A组溶血性链球菌 (GABHS) 咽炎并给予抗生素治疗有如下两条以上表现应考虑GABHS感染：发热超过38.3；咽部及扁桃体分泌物；颈前淋巴结痛性肿大；无咳嗽推荐使用单剂苄星青霉素 G 治疗GABHS性咽炎及扁桃体炎，体重27 kg以下者 60万u，im，27 kg以上者 120万u，im对青霉素过敏者，口服红霉素10天或阿奇霉素5天或静滴磷霉素临床试验证实激素（地塞米松或倍他米松）可缩短咽炎的临床病程，但同时应合用抗生素以防止发生无法控制的菌血症；有报道既往健康的未成年患者加用激素导致全身性感染而死亡；HIV感染、妊娠妇女、

24、鹅口疮及溃疡性咽炎患者禁用激素中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-2090尿路感染的致病菌大多为革兰氏阴性杆菌，仅少数金黄色葡萄球菌或肠球菌。临床用庆大霉素有一定毒性，不宜作为尿路感染首选药物。磷霉素为广谱抗生素，抗菌谱同庆大霉素相似，毒性低，总有效率在90%，慢性尿路感染，有效率77%，所以临床多用于治疗尿路感染。应当指出，用磷霉素治疗尿路感染时，应使尿液保持弱酸性。中国基层医生“规范诊疗”项目只有细菌感染引起的腹泻，才能使用相应的抗生素治疗。应选用抗菌谱窄，疗效稳定，针对性强的抗生素，如氨基糖苷类、磺胺类、磷霉素磷霉素等则效果较好。也可以辅助使用微生态调节剂（几类微生态调节剂比较如

25、下表），调整、恢复患者肠道微生态平衡，预防和治疗各种原因引起的菌群失调。2021-11-2091 地衣芽胞杆菌胶囊（整肠生）双歧杆菌,嗜酸乳杆菌,肠球菌枯草杆菌、肠球菌二联活菌作用机理不仅具有益生菌功能，还可重塑肠道低氧环境，同时促进双歧杆菌的生长与繁殖益生菌的功能益生菌的功能与抗生素合用可与大多数抗生素合用不能同时服用仅可与少量抗生素合用保存条件室温干燥避光于28避光保存室温干燥避光安全性7-10天完全排出体外，体内无残留不能完全排出体外，易残留不能完全排出体外，易残留其它有芽孢保护，耐酸、耐碱、耐高温中国基层医生“规范诊疗”项目骨组织感染：林可霉素、磷霉素磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨

26、组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。前列腺炎：前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低，但磷霉素磷霉素、磺胺甲基异恶唑、甲氧苄氨嘧啶、四环素、氟喹诺酮类在前列腺液和前列腺组织中可达有效浓度。脑膜炎等：由于血脑屏障的存在，很多抗菌药物在脑脊液中的浓度较低，因此在脑膜炎等感染时应选用对血脑屏障的穿透性好的药物，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异烟肼甲硝唑等均属此类2021-11-2092中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-2093适应证：某些咬伤、伤口污染、挤压伤、伤口清洁延迟（大于6小时）、易患心内膜炎者、足外伤、免疫抑制者伤口长度大于5cm及开放性骨折对枪弹

27、伤伤口并不建议预防性使用抗生素有适应证时抗生素除了覆盖各类伤口特异性病原菌外，还应覆盖链球菌高危伤口（如手部伤口、免疫抑制患者伤口、猫咬伤、血供减少部位咬伤）受伤3小时内静脉给予抗生素预防感染效果最佳抗生素用于防止而不是治疗感染，故用药时间可缩短，但确切疗程无章可循。建议如伤口无炎症用药3天，炎症伤口清创后3天，如复查时发现有感染，治疗应延长中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-20949、肾功能损害时抗生素的选择肾功能损害时抗生素的选择主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。对肾有毒的药物，如两性霉素B、万古霉素及氨基甙类等，宜避免使用。对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按

28、常规给药，但要求肝功能必须正常。肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/31/2，1/21/5和1/51/10。中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-20951010、肝功能障碍时抗生素的选择、肝功能障碍时抗生素的选择某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、两性霉素B、四环素类。药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量应用，如哌拉西林、头孢曲松。药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂

29、量。如氨基糖甙类、青霉素、万古霉素。中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-2096 基层用药磷霉素钠临床优势基层用药磷霉素钠临床优势 1 1、安全性要高、安全性要高 -内酰胺类内酰胺类- - 过敏过敏 氨基糖苷类氨基糖苷类- - 肾毒，耳毒肾毒，耳毒 大环内酯类大环内酯类- - 较重的消化道反应较重的消化道反应 喹诺酮类喹诺酮类- - 未成年人最好不用未成年人最好不用 磷霉素的抗菌谱与上述药物相似，却没有明显的不良反应。磷霉素的抗菌谱与上述药物相似，却没有明显的不良反应。 中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-2097 2 2、勿需试敏，适合人群广勿需试敏，适合人群广磷霉素钠勿需试敏，溶解后即可应用。急诊或住院病人都可以随磷霉素钠勿需试敏，溶解后即可应用。急诊或住院病人都可以随机选择，对各年龄组无特殊禁忌机选择，对各年龄组无特殊禁忌安徽医科大学附属医院报道最小年龄为安徽医科大学附属医院报道最小年龄为3030天天广西妇幼保健站报道最小年龄为广西妇幼保健站报道最小年龄为5050天天最高年龄为最高年龄为8080岁岁中国基层医生“规范诊疗”项目2021-11-2098 谢谢！谢谢！