肠痈中医临床路径

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1、肠痈（急性阑尾炎）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性）。一、肠痈（急性阑尾炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肠痈（TCD编码：BWV020）西医诊断：第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性）（ICD10：K35.902）行急诊阑尾切除术或腹腔镜下阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09/47.0101）（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准（ZY/T001.7-94）1）转移性右下腹痛，持续性胀痛，阵发性加剧。2）可伴发热，恶心呕吐，便秘或腹泻。3）右下腹固

2、定压痛。重者可有反跳痛，腹肌紧张。腰大肌试验阳性，结肠充气试验阳性，肛门指检，直肠前壁有上方有触痛。4）血白细胞总数及中性粒细胞增高。（2）西医诊断标准：根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1）病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）。2）体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验。3）实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；如可疑宫外孕，查尿HCG。4）辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有 右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成。2.证候诊断参照李曰庆、何清湖主编的中

3、医外科学(中国中医药出版社，第3版)。肠痈（急性阑尾炎）临床常见证候及诊断：瘀滞证：不发热或发热，腹胀，恶心呕吐。苔白腻，脉弦紧。气滞为主者，腹痛绕脐，尚未固定，腹壁柔软；血瘀为主者，痛点固定在右下腹，拒按，有轻度反跳痛。湿热证：右下腹痛加剧，有明显反跳痛及肌紧张，发热口干，便秘溲赤。舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑数。热毒证：腹痛剧烈，可遍及全腹，有弥漫性压痛，反跳痛及肌紧张，或有界限不清之包块。高热。舌质红绛而干，苔黄厚干燥或黄厚腻，脉弦滑数，或洪大而数。（三）治疗方案的选择根据中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准（ZY/T001.7-94）、临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，

4、人民卫生出版社）1.诊断明确者，建议手术治疗。2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗。3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。4.患者愿意接受中药口服治疗。（四）标准住院日为7天（五）进入路径标准1.第一诊断符合肠痈（TCD编码：BWV020）和急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性）（ICD10：K35.902）疾病编码的患者。2.有手术适应证，无手术禁忌证。3.辩证分型为瘀滞证、湿热证或热毒证。4.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。（六

5、）排除标准1.进入路径时具有其他疾病诊断，且在治疗期间需特殊处理并影响肠痈中医临床路径流程实施。2.进入路径时为阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎患者。3.正在进行本路径之外的其他治疗方案者。4.对本路径中治疗方法不适应者。（七）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（八）术前准备，入院所必须的检查项目1.必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、粪常规+OB（2）凝血功能、肝肾功能或血生化（3）感染性疾病筛查（乙肝、甲肝、丙肝、戊肝、艾滋病、梅毒等）（4）心电图（5）胸透或胸部X光片（6）阑尾区超声检查2.其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、电解质、腹部立

6、位X光片、消化系、泌尿系超声、妇科检查等。（九）预防性抗菌药物选择与使用时机1.按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药。2.预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时。3.如手术时间超过4小时，加用1次。（十）治疗方法1.内治法：辨证选择口服中药汤剂。（1）瘀滞证：症状：不发热或发热，腹胀，恶心呕吐。苔白腻，脉弦紧。气滞为主者，腹痛绕脐，尚未固定，腹壁柔软；血瘀为主者，痛点固定在右下腹，拒按，有轻度反跳痛。治法：行气活血，通腑泻热。主方：大黄牡丹汤合红藤煎加减。药味：大黄（后下）、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝（烊化）、红藤、地丁草、乳香、没药、连翘、玄胡、甘草、金银花

7、。加减：气滞重者，加青皮、枳实、厚朴；瘀血重者，加丹参、赤芍；恶心加姜半夏、竹茹。（2）湿热证：症状：右下腹痛加剧，有明显反跳痛及肌紧张，发热口干，便秘溲赤。舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑数。治法：通腑泻热，利湿解毒。主方：复方大柴胡汤加减。药味：柴胡、黄芩、枳壳、川楝子、大黄（后下）、玄胡、白芍、蒲公英、木香、丹参、甘草。加减：湿重者加藿香、佩兰、薏苡仁；热甚者加黄芩、黄连、蒲公英、生石膏；右下腹包块加炮山甲、皂角刺。（3）热毒证：症状：腹痛剧烈，可遍及全腹，有弥漫性压痛，反跳痛及肌紧张，或有界限不清之包块。高热。舌质红绛而干，苔黄厚干燥或黄厚腻，脉弦滑数，或洪大而数。治法：通腑排脓，养阴清热。

8、主方：大黄牡丹汤合透脓散加减。药味：大黄（后下）、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝（烊化）、生黄芪、当归、炒山甲（先煎）、川芎、皂角刺。加减：若持续性高热或往来寒热，热在气分者加白虎汤，热在血分者加犀角地黄汤或黄连解毒汤；腹胀者加厚朴、青皮；腹痛剧烈加延胡索、广木香；口干舌燥加生地、玄参、石斛、天花粉；大便似痢不爽加广木香、黄连；小便不爽加白茅根、车前子。2.手术：手术日为住院当天。（1）麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。（2）手术方式：行急诊阑尾切除术或腹腔镜下阑尾切除术，顺行或逆行切除阑尾。（3）病理：术后标本送病理检查。（4）实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。3.护理：辨

9、证施护。（十一）术后住院恢复7天1.术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗。2.术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食。3.术后23天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理。4.术后复查血常规。5.术后1-3日可应用中药改善肠胃功能或辩证施治。（十二）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1.患者一般情况良好，恢复正常饮食。2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。3.切口愈合良好（可在门诊拆线）。（十三）有无变异及原因分析1.对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行期阑尾切除术，术前准

10、备同前。可根据情况服用中药，见中医辨证。2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。二、肠痈（急性阑尾炎）中医临床路径表单适用对象：第一诊断为 肠痈（急性单纯性、化脓性或坏疽性阑尾炎）（TCD编码：BWV020、ICD10：K35.902）行急诊阑尾切除术或腹腔镜下阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09/47.0101）。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7天时间住院第1天（急诊手术）住院第2天

11、（术后第1天）住院第3天（术后第2天）主要诊疗工作 询问病史，体格检查 书写病历 上级医师、术者查房 制定治疗方案 完善相关检查和术前准备 交代病情、签署手术知情同意书 通知手术室，急诊手术 上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成术后第1天病程记录 观察肠功能恢复情况 中医查房 观察切口情况 切口换药 完成术后第2天病程记录重点医嘱长期医嘱： 级或级护理临时医嘱： 术前禁食水 急查血、尿常规（如门诊未查） 急查凝血功能 肝肾功能或生化、电解质 感染性疾病筛查 心电图、粪常规+OB 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片 根据病情需要作相关检查长期医嘱： 级护理 术后禁食水临时医嘱： 中药应用长期医嘱

12、： 级护理 术后禁食水或半流食临时医嘱： 根据患者情况决定检查项目 中药应用主要护理工作 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 术前准备 术前宣教 观察患者病情变化 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 观察患者一般状况，切口情况 患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气 饮食指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第4天（术后第3天）住院第5天（术后第4天）住院第6-7天（术后第5-6天）主要诊疗工作 上级医师查房 复查血常规及相关生化指标 完成术后第3天病程记录 观察患者切

13、口有无血肿，渗血 进食情况及一般生命体征 观察切口情况，有无感染 检查及分析化验结果 检查切口愈合情况与换药 确定患者出院时间 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 开具出院诊断书 完成出院记录 通知出院处 联系方式记录，以便今后回访重点医嘱长期医嘱： 级护理 半流食临时医嘱： 复查血常规及相关指标 中药应用长期医嘱： 级护理 普食临时医嘱： 通知出院主要护理工作 观察患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 观察患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 协助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名