三级医院评审路径

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1、三级医院评审路径（五）护理质量管理与持续改进（100分） 1.护理管理组织 （15分）编号评审要素分值检查资料被检查科室实地查看考核（询问）对象扣分标准资料名称资料内容781.11.1.12医院护理发展规划；院务会记录1.近三年医院加强护理工作和临床护士队伍建设的规划，规划要有发展目标和保证措施。2.近两年医院院务会记录。要看每年研究护理工作的次数和内容；针对护士条例、规划纲要和国家的重点任务，医院在加强有关部门团结协作，经费投入，护士福利与同工同酬方面的具体措施，开展优质护理服务提出了哪些重要决策。院办无规划和记录不得分；其它一项做不到扣0.5分。1.1.22工作制度；疾病护理常规；护理服务

2、规范；护理技术操作规程1.护理部至少要有的制度：护理部工作制度、会议制度、医院护士上岗前教育制度、在岗护士规范化培训制度、护理质量管理制度、护理差错事故（不良事件）上报管理制度（压疮、导管滑脱）等。2.科室至少要有的制度： 病人入院/出院工作管理制度、探视/陪伴制度、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度、查房制度、医嘱制度、分级护理制度、查对制度、值班/交接班制度、病房管理制度、病房药品管理制度、皮肤压力伤登记报告制度、导管（包括中心静脉插管、气管插管等）滑脱登记报告制度、注射室工作制度、治疗室工作制度、换药室工作制度、患者入院/出院/转院/转科护理工作制度、特殊护理单元管理制度等 。

3、3.全院各科室按照所收病种制定的疾病护理常规。4.依据所有工作流程和所需护理操作制定的护理服务规范和技术操作规程。护理部科室抽查2个科室，每个科室抽取12项制度查看落实情况。 少一项扣0.5分；项目不齐全、内容不适用或不能及时修订各扣0.3分；有一项不落实扣0.4分。1.1.32岗位责任制实施方案；岗位职责；工作标准1.全院实施岗位责任制的方案，方案内容包括：岗位设计，岗位职责，工作标准和考核方法，要体现才能与岗位相统一，职责与权利相统一的原则。2.科室各岗位的工作职责和工作标准。 护理部科室抽查23科室，查看岗位设置，工作分工情况。每个科室询问护士12名，对本岗位的职责、权限和工作标准的熟悉

4、和履行情况。无方案扣1分；内容不适用或不落实扣0.5分；一人不知晓扣0.5分。1.1.42各级护士绩效考核制度；考核记录1.各级护士绩效考核制度， 包括考核内容，考核方法，结合护士的执业行为、技术水平、承担和完成的工作任务、患者评价等定期进行考核， 考核结果与奖惩、晋升如何结合。2.考核记录：包括考核对象，考核时间，考核内容，考核方法，考核成绩和考核结果与护士的晋升、奖惩、评优结合情况。人事处护理部抽查23个科室，询问护士、护士长各1名检查制度的落实情况。无制度、无记录不得分；内容不适用或不落实扣0.5分。1.21.2.12护理管理组织文件；对护理管理人员的考核制度；考核记录1.各级护理管理人

5、事任命文件。2.护理部主任、科护士长、护士长岗位职责和考核制度。要体现责任明确、责权统一，考核制度要体现考核内容，考核方法，考核结果与奖惩、任职如何结合。 3.对护理管理人员的考核记录，内容包括考核时间，考核内容，考核方法，考核结果。人事处护理部一项做不到扣0.5分。1.2.21护理部人员名单 ；科护士长、护士长人员名单1.护理部人员配备至少要主任1人、副主任2-3人、干事1-2人；提供包括职务、职称、年龄、学历、工作经历等内容的名单。2.全院护士长人员名单包括职务、职称、年龄、学历、等。 护理部护理部达不到标准要求扣0.5分；没配备科护士长扣0.3分；护士长配备不合理扣0.2分。1.2.32

6、护理部工作计划；护士长工作手册1.护理部近三年工作计划，计划内容包括工作内容、目标，达标时间；要求目标要明确、内容要具体。2. 护士长手册要有年工作计划、月工作重点及落实情况，体现实际工作的动态变化。护理部科室达标率低于90扣1分； 其它一项达不到要求扣0.5分 。1.2.42履行职能相关记录近二年护理部在护理质量控制、护理教学、科研及业务培训、护理制度制订执行等职能履行情况，查阅相关记录。护理部询问护理部主任5项职责的执行情况。一项做不到扣0.2分。2.护理人力资源管理 （18分）编号评审要素分值检查资料被检查科室实地查看考核（询问）对象扣分标准资料名称资料内容792.12.1.13护士的管

7、理规定；重要岗位护士配备标准；关键技术准入制度及实施的相关记录1.医院对各级各类护士的管理规定，包括新护士录用、聘任、考核、薪酬等方面的文件。文件内容要符合本院实际情况和国家有关各项政策。2.重要岗位护士配备标准,体现护士与床位比，护士资质、技术能力要求与岗位职责相一致。3.要在留置针输液、PICC、动脉穿刺、三腔管使用、造口护理、气管插管、除颤、输液/微量注射泵使用、呼吸机应用等关键技术方面要有准入制度，包括关键技术培训、考核和准入实施方法。人事处护理部科室随机检查12项目，询问护士接受培训和开展此类技术实施情况无规定或内容不符合国家政策一项扣1分；一项没落实扣0.5分2.1.22护士分层使

8、用实施方案；各岗位护士技术能力要求、标准1. 全院护士分层使用的实施方案。要结合医院实际情况制定层次和技术标准，体现工作岗位与人员资质、能力相适应。2.科室按技术能力分层使用护士，岗位与人员资质、能力相适应，相同岗位、水平的护士要同工同酬。护理部科室抽查2个科室查看护士分层使用的实施情况。询问合同制护士各2名，了解相同岗位、水平的护士是否同工同酬。一项没落实扣0.5分。2.22.2.14全院护士配备标准或方案；全院护理人员登记表和各科室花名册1.医院各护理单元人力配置标准或方案。要体现按科室性质和实际工作量、专业技术要求配置护士（包括人员结构、资质及各岗位要求等），措施要具体可行，保障护士人力

9、配备满足实际工作需要。2. 全院护理人员登记表和各科室花名册。全院临床一线护士占护士总数的比例要达到95%。人事处护理部查看重点、普通科室各1个，查护士排班表，当日住院病人数，看护理人力配置情况是否满足工作需要。低于95 扣1分；其它一项做不到扣0.5分。2.2.22全院护理人员调配应急预案和调配记录；科室人员调整措施1.护理部紧急情况下护理人员调配的应急预案和保障措施。要有日常依据护理工作临床需求对全院护士进行调配的记录，记录包括时间、科室、被调人员名单和原因。2科室的人员调整措施。要规定在工作量增加、减员、意外情况下人员调配方法，能依据岗位职责、工作量和专业技术要求等实施弹性班次安排。 护

10、理部科室查看护理部人员调配记录；抽查2个科室查看实施弹性班次的安排情况。 询问护士长本科和全院人员调配实施情况。一项做不到扣0.5分；一个科室一项做不到扣0.3分。2.32.3.12业务培训计划和实施记录；全院护理人员继续教育计划和手册；科室业务学习计划及实施记录1.各级护理人员业务培训计划、新毕业护士培训规划（包括岗前培训、“三基”和专科训练），计划包括：培训内容、培训方法、培训完成时间、主讲人等主要内容。培训要有记录，培训率达到100%。2.全院护理人员继续教育计划，全院护理人员继教学分手册，完成和合格率达到100%。3.科室业务学习计划和本专科的培训记录。（以上材料要上一年和本年度）护理

11、部 科室查看护理部，全院护理人员业务培训、继教和新毕业护士培训完成情况；抽查2个科室看业务学习和本专科的培训情况。询问2名护士参加业务学习的情况。各级护理人员业务培训计划和新毕业护士培训规划少一项扣1分；一个科室一项做不到扣0.5分。2.3.23各科护理人员花名册1. 抽20名护士，自各临床科室抽护士8名（工作2年以内5人）、护师6名、主管护师6名（其中护士长2人）进行理论闭卷考试。2. 抽5名护士，自内、外、妇、儿、急诊各抽1名护士（其中护士长1名）进行现场操作考核。护理部以基础、专科护理和护士应掌握的法律法规为主要考试内容，合格率为100。理论80分为合格，操作85分为合格，合格率每低一个

12、百分点扣0.1分。2.3.32护士的专业培训1.全院专业护士岗位培训的制度、计划和具体落实情况记录。2. 近三年重症监护、急诊、手术室、血液透析、器官和骨髓移植等临床重点专业护士长、护士专业进修培训记录或相关证明。护理部相关科室抽2个科室，各1名护士，询问本科相关知识。 一项做不到扣0.5分。3.护理质量管理 （12分）编号评审要素分值检查资料被检查科室实地查看考核（询问）对象扣分标准资料名称资料内容803.13.1.12医院护理质量管理组织医院护理质控标准 1. 医院有关护理质量管理组织的文件，要确定责任人和职责，科室质控小组人员名单；2.各级质量管理组织的职责、制度；3.全院的质控标准和评

13、价结果与奖惩的有关政策文件。质量标准要有颁发部门和使用时限，要包括基础护理、专科护理的质量评价标准，要覆盖全院所有部门和环节。护理部科室查看护理部、2个科室有无质控小组；有无明确的职责，制度；标准是否健全。组织不健全扣1分，其它一项做不到扣0.5分。3.1.24护理部和科室的质控 资料 1.医院质量管理组织的活动记录，记录内容要符合本组织的职责和制度的要求，体现组织全部活动的内容。2.全院每月进行护理质量检查结果的记录和反馈表。3.护理质量分析会议记录，包括对结果的评价，提出的整改措施，如何进行监督落实。4.质量结果讲评会记录，包括主持人，参加人和讲评的内容。5.科室每月护理质量检查结果的记录

14、和上级部门有关质量的反馈信息和整改措施。护理部抽查2个科室，检查科室的护理质量检查、评价情况，是否适时召开质量讲评会，对存在的护理质量问题有无整改措施。一项做不到扣0.5分；一个科室一项做不到扣0.3分。3.23.2.12护理文件书写检查记录；5份出院病历1.护理文件评价标准和护理部定期对护理文件进行质量评价，记录要有发现的问题和整改措施。2.随机抽查出院病历5份（监护室2份、普通病房级护理3份）。 护理部科室检查护理记录是否符合规定（依据附件1护理文件书写质量评价标准检查）一项做不到扣0.3分；有一份病历不达标扣0.3分。3.2.22重点护理环节的工作程序和紧急事件处理预案1.重点护理环节的

15、工作程序，如有输液和输血反应、用药错误、过敏性休克、猝死、误吸、坠床等处理程序。2.紧急事件处理预案，至少应有意外伤害、批量伤员抢救、停电、火灾等处理预案。 护理部抽查2个科室，检查科室重点护理环节的工作程序和紧急事件处理预案的落实情况。现场考核2个护士对工作程序和紧急事预案掌握情况。项目不全、内容不适用扣0.5;一项做不到或一人不熟悉扣0.3分。3.2.32重点部门的工作制度；病房的消毒隔离规范1.检查治疗室、换药室、重症监护室、产房、新生儿室、血液透析室的护理工作制度或流程。2. 病房消毒隔离规范，重点是护士操作手消毒、出院床单位终末处理、医疗废物、传染性物品的消毒、传染性疾病患者的防护与

16、隔离是否符合院感控制标准。 重点部门科 室依据工作制度或流程，抽查2个重点部门查看落实情况；抽查2个科室查看治疗室、换药室、护士操作、出院床单位终末处理等是否符合院感控制标准。 制度、规范不全或内容不正确一项扣0.5分；一项做不到扣0.3分。4.临床护理管理 （25分）编号评审要素分值检查资料被检查科室实地查看考核（询问）对象扣分标准资料名称资料内容814.14.1.12病房管理制度至少要有病房管理制度、病人入院/出院工作管理制度、探视/陪伴制度等。 抽查的2个病区抽查2个病区查看病房环境是否安静、整洁，床单位是否舒适，物品配备是否满足治疗需要，重要标识是否统一，有无保护患者隐私的具体措施。询

17、问患者或家属（每科2名）对病房管理是否满意；考核护士暴露性的操作（如导尿、会阴护理、擦浴等）看保护患者隐私的掌握情况。一项做不到扣0.3分；患者一人不满意扣0.5分；护士暴露性的操作不保护患者隐私扣0.5分。4.1.22专科治疗、特殊检查告知程序本科室常用的专科治疗、特殊检查告知程序，程序内容适用，通俗易懂，要符合病人的需要和疾病治疗常规。抽查的2个病区每科随机查看1名护士操作，看是否了解和执行程序内容，语言是否准确。询问患者或家属对应知内容和注意事项的知晓程度。 告知程序少一项扣0.5分； 一名护士不熟练扣0.3分；患者一人不知晓扣0.5分。4.1.32本科疾病健康教育资料本科室的宣教制度和

18、所收治疾病的健康教育资料，内容准确、适用，通俗易懂，有指导意义。 抽查的 病区抽查2个病区，查看健康知识的宣传情况（如有无宣传手册、壁画、板报、宣教设备和场地）。每科随机抽查1名护士在患者入院/住院/出院环节中如何对患者或家属进行健康教育指导。宣教制度和资料项目少一项扣0.2分；不落实扣0.3分；护士一人不熟练扣0.3分。4.24.2.18病区保障基础护理落实的具体措施 病区保障基础护理落实的具体措施，如人员安排达到合理，每个患者的护理级别和服务项目要公开明示，设备、物品要有保障。抽内、外、妇、儿各1个病区抽查患者5名，其中特级或级护理患者2名，、 级 3名，查看分级护理和基础护理完成情况，合

19、格率是否90%。（依据附件2分级护理和基础护理评价标准检查） 询问护士（每科1名）对卫生部规定的“基础护理服务项目”“ 基础护理技术规范”“基础护理服务规范”的掌握情况，选择12项操作，考核护士是否掌握。 病区保障措施一项做不到扣0.5分；一人一项不熟练扣0.3分；一个患者低于合格率 扣1分。4.2.23本科疾病护理常规要有本科疾病的护理常规，项目要齐全，内容要适用。 抽内、外、妇、儿各1个病区重点看护士对患者是否做到按护理常规实施护理，检查护理记录是否与患者实际情况相符，是否及时准确。考核护士对该疾病护理常规了解情况，询问对所负责患者的病情、治疗措施、健康指导等内容的了解。一项做不到扣0.5

20、分；一人一项做不到扣0.3分。4.2.32 住院运行病历；治疗单 抽24份病历,检查长期、临时医嘱单、治疗单、口服药单/卡抽2病区查看医嘱开写是否清楚规范（包括医嘱内容和签字），有无配伍禁忌；检查护士执行医嘱是否准确及时，给药程序是否规范正确；液体配置环境是否安全、符合无菌原则。查看口服药物发放程序，是否备有口服药单/卡、药杯、药车等。考核护士执行口服药物发放程序，在为患者发放口服药时能否做到分次发放、看服到口。医嘱执行一项有误不得分；口服药没有分次发放扣0.5分；其它一项做不到扣0.3分。 4.2.42药品的保管制度和有关记录; 口服、注射、静脉输液治疗单/卡1.药品的保管制度,包括药品储存

21、、放置、标识 ，高危药品（高浓度电解质、肌松药、细胞毒药物、胰岛素制剂）的管理措施，毒麻药品的保管，抢救药品配备和如何保证常用药品的有效期限。2治疗单按用法单项分类设置（口服、注射、静脉、外用），填写是否正确，清楚、规范。查2个病区治疗室查看治疗室药品的存放和保管情况。重点检查有无专用的药厨，药物是否按用法分类放置；标识是否清晰、明显；高危药品单独摆放和特殊标识；毒麻药品保管是否符合国家规定；抢救药品是否按照专科疾病配备齐全，保证备用数量；有无过期药物 。有过期药物扣1分，其它一项做不到扣0.3分。4.2.52化验的告知程序；患者外出检查陪送制度 1化验的告知程序，内容包括检查化验项目和所要求

22、的准备内容及方法，结果传递的具体保证措施。2.患者外出检查陪送制度，要有负责部门，人员的职责，工作流程和保证措施。查送检部门和内、外科各1个病区查看危重患者检查是否有专人陪送； 患者或家属是否对护送和化验标本、结果传递工作感到方便或满意。询问送检人员和护士对程序的知晓和执行情况，在患者做检查前是否履行告知义务，是否按照医嘱及时采集、送检化验标本和结果没有措施或措施无保证扣0.5分；一人不熟悉流程扣0.3分；发现危重患者外出检查无人陪护扣1分；患者/家属有1人不满意扣0.5分。4.32手患者术前、术后访视制度；专科主要疾病术前、术后护理常规1手患者术前、术后访视制度，包括访视时间、内容，人员安排

23、和记录。2科室专科疾病术前、术后护理常规，内容包括术前准备和术后护理措施，要具体可行。 手/麻科外科查外科2个病区，看访视制度落实情况，查看护士如何在术前患者床旁进行访视并填写记录，记录是否及时、正确。抽外科2个病区考核护士各1名某种疾病术前、术后护理常规一项做不到扣0.2分。5.危重症患者护理管理 （20分）编号评审要素分值检查资料被检查科室实地查看考核（询问）对象扣分标准资料名称资料内容825.15.1.12危重患者专科护理常规及质量标准1.本科危重患者护理常规及质量标准，按照本科所收治的病人病情，如机械通气、多脏器功能衰竭、重症复合型创伤等制定护理常规，护理措施具体可行。 重症监护病房检

24、查护理常规的落实情况询问护士长或护士对护理常规的知晓程度一项做不到扣0.5分。5.1.24床头交接班制度或程序；护理记录1. 本科床头交接班的制度或程序，要有交接的时间、内容和应注意的事项。 2. 重症护理或抢救记录。重症监护病房抽查2名危重患者，确定护理措施落实合格率是否达到95。记录是否及时规范（依据附件3危重患者质量评价标准检查）。 询问护士交班的程序、内容及所负责病人上班、本班的病情、治疗、护理情况。一项做不到扣0.2分；一名患者低于合格率扣1分。5.1.32保障患者人身安全的规定住院患者身份识别和人身安全的具体规定重症监护病房儿科病房查看2名危重患者实施情况，如是否佩戴腕带、床头卡填

25、写是否齐全、是否加床档以及导管固定是否牢固，有无警示标识等。 询问护士知晓情况一项做不到扣0.5分。5.1.42 重症监护病房急诊科查看抢救物品、药品是否根据专科情况配备齐全，是否做到定点放置、标识明显、定期检查与保养，保证无过期和变质药品；查看是否备有停电、停气（负压吸引）、停氧等应急设备或仪器，设备是否处于备用状态，有无明确的标识。考核护士对抢救物品、药品应用的掌握情况和应对能力。一项做不到扣0.5分；有过期药物或医用材料不得分。5.23重点科室质量标准与评价记录1急诊科、重症医学科/监护室、手术室、血液透析室、产房、婴儿沐浴室、新生儿室等部门质量标准。2.护理部对规定的重点科室专项质控组

26、织，定期进行质量检查评价和反馈并记录 护理部抽查12部门质量管理标准的执行情况和本部门的质量持续改进记录和对问题的改进措施。一项做不到扣0.5分。5.35.3.12抢救设备和仪器的维护、保养制度，操作规程科室所用设备，如监护仪、呼吸机等重要抢救设备和仪器的维护、保养制度及操作规程，内容具体适用。 急诊科重症监护病房看设备、仪器是否处于备用状态，是否定点放置，有无明显的标识。现场考核护士1名，是否熟练掌握抢救设备和仪器的操作方法、报警信息识别与故障处理。 一项做不到 扣0.5分。5.3.22呼吸机的管理 1有呼吸机的清洗、消毒/灭菌、维护/保养制度及操作标准或规程。2.有专人负责对呼吸机管路进行

27、定期消毒/灭菌并进行消毒/灭菌效果监测，呼吸机管路消毒后要有备用标识。急诊科重症监护病房检查有无制度及操作标准或规程；查看是否有专人负责，有无监测记录和消毒后的备用标识。少一项制度扣0.2分；不落实扣0.5分。5.43护理查房、会诊、疑难病例讨论制度和记录1.护理部制定的护理查房、会诊、疑难病例讨论制度。2. 护理部和科室的查房、会诊、疑难病例讨论记录。 护理部内、外科各1个病区 查看护理部和科室组织查房、会诊、疑难病例讨论记录，内容是否体现个案病的专科护理特点。少一项制度或一项不落实扣0.5分。6有护理差错报告和管理制度 （10分）编号评审要素分值检查资料被检查科室实地查看考核（询问）对象扣

28、分标准资料名称资料内容836.12护理差错事故上报管理制度 和记录1.护理差错事故（护理不良事件）登记报告制度。2.护理差错事故（护理不良事件）处理流程。3.全院上一年和本年度护理差错事故（护理不良事件）处理记录 。护理部查看护理部是否建有护理不良事件登记报告制度和处理流程。 询问护理部专职人员上年和本年度，全院不良事件发生情况，是否能做到及时上报。 少一项制度或没有记录扣0.5 分；内容不适用扣0.3分；上报不及时扣0.5分。6.22护理风险管理 1护理风险管理制度。2.预防压疮、导管、跌倒等管理规范。3.全院上一年和本年度科室上报记录。护理部检查是否设专人负责，科室能否及时评估、登记、上报

29、。询问护理部专职人员全院上年和本年度上报情况 制度、规范少一项扣0.5分；内容不适用扣0.3分；没有记录扣0.5分6.32 抽2个病区查看是否设有预防患者跌倒、坠床、烫伤等警示标识；有无防范护理不良事件发生的措施。询问护士警示标识的使用方法。 无警示标识、预防措施扣0.5分；护士一人不熟悉扣0.3分。6.42护理部不良事件讨论分析会议记录护理部组织全院护理骨干对科室发生的不良事件进行讨论分析的记录 。护理部查看护理部是否及时对科室发生的不良事件进行讨论分析，记录是否客观真实，有无整改措施。 没有及时组织讨论扣1分；其它一项做不到扣0.5分。6.52科室不良事件讨论记录；医嘱查对登记本1科室不良事件发生情况登记本和不良事件讨论记录。2.医嘱查对登记本。 抽 2个病区查看科室不良事件的讨论记录，重点查看原因分析是否全面真实，有无整改措施；查看医嘱查对登记本，是否及时查对，真实登记。 一项做不到扣0.5分。11