广西壮族自治区房屋建筑和政基础设施工程

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1、 广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定配 套 表 格广西建设工程质量安全监督总站编制55 / 55文档可自由编辑打印目 录未办理监督登记手续报告书4补办监督登记手续请示书5工程开工告知书6建设工程质量安全管理体系登记表7项目管理人员变更报告8危险性较大分部分项工程告知书9建设工程质量安全监督抽查记录12工程质量安全隐患限期整改通知书13工程质量安全隐患局部停工整改通知书15工程质量安全隐患停工整改通知书17整改回复书19（局部）停工整改回复书20恢复施工通知书21建设工程质量事故报告单22中止监督告知书23恢复监督告知书24终止监督告知书25项目安全生产标准化考评结果告

2、知书25工序验收告知书27施工单位工程竣工报告29监理单位工程竣工质量评价报告31勘察单位勘察文件及实施情况检查报告33设计单位设计文件及实施情况检查报告34建 设 工 程 质 量 竣 工 验 收35意 见 书35建设工程质量竣工验收意见36建设工程竣工验收报告39竣工验收存在问题整改通知书45竣工验收存在问题整改验收意见书46重新组织竣工验收通知书47建设工程质量监督报告48 桂质安监档表2编号：（年份）（流水号）未办理监督登记手续报告书 （建设行政主管部门）： 我站受委托对辖区内的建设工程进行工程质量安全监督。 我站于 年 月 日发现 单位建设的 （工程名称）尚未办理工程质量安全监督登记手

3、续即已开始施工，形象进度为 。根据建设工程质量管理条例（国务院令第279号）第五十六条，请 （建设行政主管部门）责令建设单位改正。建设单位补办监督登记手续时，我站将根据广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定（桂建质20143号）第十七条向 （建设行政主管部门）请示是否同意建设单位补办监督登记手续。 特此报告。 （监督机构名称）（公章） 年 月 日广西建设工程质量安全监督总站编制 桂质安监档表3 编号：（年份）（流水号）补办监督登记手续请示书 （建设行政主管部门）： 我站受委托对辖区内的建设工程进行工程质量安全监督。 单位建设的 （工程名称）尚未办理工程质量安全监督登记手续

4、即已开始施工，形象进度为 。建设单位已组织对已施工部分的工程质量进行了评价，评价结论为合格。建设单位现根据广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定（桂建质20143号）第十七条的规定向我站提交了补办监督登记手续的资料。我站拟同意建设单位补办监督登记手续，特向 （建设行政主管部门）请示是否同意建设单位补办监督登记手续。 （监督机构名称）（公章） 年 月 日广西建设工程质量安全监督总站编制桂质安监档表4工程开工告知书广西建设工程质量安全监督总站编制 监督站：我公司承建的 项目已于 年 月 日取得施工证可证（证号： ），现定于 年 月 日开工。特此告知。 附件：开工令项目负责人签

5、名： 单位质安部门负责人签名：施工单位（盖章）： 日期：桂质安监档表5建设工程质量安全管理体系登记表工程名称建设单位施工单位项目职务姓 名专业与技术职称岗位证书及编号项目负责人项目技术负责人质检员土建施工员管道施工员电气施工员暧通施工员专职安全员取样员监理单位总监理工程师总监理工程师代表专业监理工程师安全监理工程师见证员勘察设计单位勘察项目负责人设计项目负责人注册建筑工程师注册结构工程师建设单位项目负责人现场代表见证员审查意见监督员： 年 月 日广西建设工程质量安全监督总站编制桂质安监档表6项目管理人员变更报告 监督站：因 （原因），从 年 月 日起，我项目 （项目职务）由 （姓名）变更为 （

6、姓名），岗位证号为： ，职称为 。变更后人员的彩色照片及签名样式如下：姓名二寸彩色照片签名样式附件：变更文件（含建设和监理单位审核同意意见、岗位证书和职称证书复印件等）项目负责人签名： 单位质安部门负责人签名：施工单位（公章）： 日期：桂质安监档表7监督登记号： 危险性较大分部分项工程告知书 监督站： 项目中存在的危险性较大分部分项工程如下表所示： 危险性较大的分部分项工程清单打“”表示有该项内容一、基坑支护、降水工程开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。二、土方开挖工程开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。三、模板工程及支

7、撑体系（一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。四、起重吊装及安装拆卸工程（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。（二）采用起重机械进行安装的工程。（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。五、脚手架工程（一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。（三）悬挑

8、式脚手架工程。（四）吊篮脚手架工程。（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。（六）新型及异型脚手架工程。六、拆除、爆破工程（一）建筑物、构筑物拆除工程。（二）采用爆破拆除的工程。七、其它（一）建筑幕墙安装工程。（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。（三）人工挖扩孔桩工程。（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。（五）预应力工程。（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单打“”表示有该项内容一、深基坑工程（一）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（二）开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周

9、围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。二、模板工程及支撑体系（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。三、起重吊装及安装拆卸工程（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。（二）起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。四、脚手架工程（一）搭设高度50

10、m及以上落地式钢管脚手架工程。（二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。（三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。五、拆除、爆破工程（一）采用爆破拆除的工程。（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。（三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。 六、其它（一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。（二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。（三）开

11、挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。我单位对本告知书的真实性负责，并确认本工程无未告知的其它危险性较大分部分项工程。项目负责人签名： 单位安全分管负责人签名：施工单位（公章）：日期：桂质安监档表8建设工程质量安全监督抽查记录 年 月 日 天气： 工程名称： 建设单位： 施工单位： 项目经理： 监理单位： 总监理工程师： 形象进度 监督抽查内容和情况： 监 督 处 理 情 况 监督人员（签字）：广西建设工程质量安全监督总站编制 桂质安监档表9工程质量安全隐患限期整改通知

12、书编号： （单位名称）：我站于 年 月 日对你单位承（参）建的 工程进行了抽查，发现存在下列问题： 请你单位于 年 月 日前将上述问题整改完毕，并将书面整改报告报送我站 （地址： ，电话： ）。整改报告要求如下：1. 整改报告应包括对产生质量安全隐患的原因分析、整改措施、整改实施过程、整改记录、整改结果等内容，实体整改内容应附整改前后对比彩色照片。整改报告必须如实反映整改情况并能证明已完成整改。2. 整改报告应在施工项目部自检合格，项目负责人签字认可的前提下，报公司质量安全部门负责人或分管领导审核签认并加盖公章，然后送项目总监理工程师复查签认。 你单位必须对整改报告的真实性负责，我站将视情况对

13、整改情况进行抽查。你单位未能在期限内完成整改并提交整改报告的，必须在整改期满前向我站提交书面延期完成整改申请报告，并说明需要延期的理由，经我站同意可适当延期。你单位未能在期限内提交整改报告，也未向我站提交书面延期完成整改申请报告的，我站将发出停工隐患整改通知书并提请住房城乡建设行政主管部门实施行政处罚。 （监督机构盖章） 年 月 日签收人签名：签收人联系电话：签收日期：桂质安监档表10工程质量安全隐患局部停工整改通知书编号： （单位名称）：我站于 年 月 日对你单位参建的 工程进行了抽查，发现存在下列问题： 请你单位在接到本通知后立即停止下列部位的施工：请你单位于 年 月 日前将上述问题整改完

14、毕，并将整改报告报送我站（地址： ，电话： ）。 整改报告要求如下：1. 整改报告应包括对产生质量安全隐患的原因分析、整改措施、整改实施过程、整改记录、整改结果等内容，实体整改内容应附整改前后对比彩色照片。整改报告必须如实反映整改情况并能证明已完成整改。2. 整改报告应在施工项目部自检合格项目负责人签字认可的前提下，报公司质量安全部门负责人或分管领导审核签认并加盖公章，然后送项目总监理工程师复查签认。你单位必须对整改报告的真实性负责，我站将视情况对整改情况进行抽查。你单位未能在期限内完成整改并提交整改报告的，必须在整改期满前向我站提交书面延期完成整改申请报告，并说明需要延期的理由，经我站同意可

15、适当延期。你单位未能在期限内提交整改报告，也未向我站提交书面延期完成整改申请报告的，我站将发出停工隐患整改通知书并提请住房城乡建设行政主管部门实施行政处罚。 （监督机构盖章） 年 月 日签收人签名：签收人联系电话：签收日期：桂质安监档表11工程质量安全隐患停工整改通知书编号： （单位名称）：我站于 年 月 日对你单位参建的 工程进行了抽查，发现存在下列问题： 请你单位于 年 月 日前 将上述问题整改完毕，并将整改报告报送我站（地址： ，电话： ）。 整改报告要求如下：1. 整改报告应包括对产生质量安全隐患的原因分析、整改措施、整改实施过程、整改记录、整改结果等内容，实体整改内容应附整改前后对比

16、彩色照片。整改报告必须如实反映整改情况并能证明已完成整改。2. 整改报告应在施工项目部自检合格项目负责人签字认可的前提下，报公司质量安全部门负责人或分管领导审核签认并加盖公章，然后送项目总监理工程师复查签认，监理公司审核盖章。 你单位必须对整改报告的真实性负责，我站将视情况对整改情况进行抽查。你单位未能在期限内完成整改并提交整改报告的，必须在整改期满前向我站提交书面延期完成整改申请报告，并说明需要延期的理由，经我站同意可适当延期。你单位未能在期限内提交整改报告，也未向我站提交书面延期完成整改申请报告的，我站将发出限期责令报告整改情况通知书并提请住房城乡建设行政主管部门实施行政处罚。 （监督机构

17、盖章） 年 月 日签收人签名：签收人联系电话：签收日期：桂质安监档表12整改回复书 监督站： 你站发出的编号为 的工程质量安全隐患整改通知书中所列的质量安全问题已整改完毕，整改报告详见附件。 整改报告已经项目负责人和我单位质量安全部门负责人（分管领导） 审查通过，并已报总监理工程师审查批准，我单位承诺对整改报告的真实性负责。现报你站申请审查通过。附件：整改报告 回复单位名称（盖章）：回复日期：项目负责人签名：单位质安部门负责人签名：总监理工程师签名： 签名日期：桂质安监档表13（局部）停工整改回复书 监督站： 你站发出的编号为 的工程质量安全隐患（局部）停工整改通知书中所列的质量安全问题已整改

18、完毕，整改报告详见附件。 整改报告已经项目负责人和我单位质量安全部门负责人（分管领导）审查通过，并已报总监理工程师审查批准，我单位承诺对整改报告的真实性负责。现报你站申请审查并申请恢复施工。附件：整改报告 回复单位名称（盖章）：回复日期：项目负责人签名：单位质安部门负责人签名：总监理工程师签名： 签名日期：桂质安监档表14恢复施工通知书 公司： 你公司于 年 月 日送来的关于 工程的（局部）停工整改回复书及整改报告收悉。经审查，同意你单位恢复施工。监督机构名称（公章）：整改报告审查人签名：签发日期：签收人签名：签收人联系电话：签收日期：桂质安监档表15建设工程质量事故报告单建设单位工程名称工程

19、地址事故发生时间直接经济损失 万元人员伤亡情况死亡 人，重伤 人，轻伤 人事故情况及主要原因事故处理情况填表人： 填报日期：施工单位项目负责人：施工单位名称（公章）：广西建设工程质量安全监督总站编制桂质安监档表16中止监督告知书 （建设单位名称）：因你单位建设的 （工程名称）中止施工，自本告知书下发之日起，我单位中止对 （工程名称）的质量安全监督。请你单位在 （工程名称）中止施工期间，加强施工现场安全管理。工程恢复施工前，应当报告施工许可证发证机关，并向我单位办理恢复工程监督手续。联系人： ，联系电话： 。（监督机构盖章） 年 月 日桂质安监档表17恢复监督告知书 （建设单位名称）：因你单位建

20、设的 （工程名称）恢复施工，自本告知书下发之日起，我单位恢复对 （工程名称）的工程质量安全监督。联系人： ，联系电话： 。（监督机构盖章） 年 月 日桂质安监档表18终止监督告知书 （建设单位名称）：因你单位建设的 （工程名称）终止施工，自本告知书下发之日起，我单位终止对 （工程名称）的工程质量安全监督。联系人： ，联系电话： 。（监督机构盖章） 年 月 日桂质安监档表19项目安全生产标准化考评结果告知书 （建设单位名称）：你单位建设的 （工程名称），按照有关规定，结合日常安全监督情况，安全生产标准化考评结果为 （合格、不合格）。对考评结果有异议的，请在收到本告知书5个工作日内向我单位提出复核

21、申请，并提交相关资料。（监督机构盖章） 年 月 日工序验收告知书 监督站：我公司定于 年 月 日组织 （子分部、分部工程验收、住宅工程质量逐套验收和其它规定的工序等需要告知监督机构机构验收时间的工序、部位名称）的验收，现将有关事项通知如下：一、验收时间二、验收组人员名单三、验收程序四、验收内容施工项目负责人签名： 日期：监理项目负责人签名： 日期：施工单位名称（公章或项目部章）：日期：注：可将验收时间、验收组人员名单、验收程序、验收内容以方案形式作为附件报送。工程竣工验收告知书 监督站： 由 公司施工， 公司监理的 工程已竣工。 年 月 日已组织了竣工预验收，验收结论为合格。 我单位定于 年

22、月 日组织工程竣工验收，现将竣工验收文件资料提交你站，请派员监督。附件：1.经建设（或监理）单位审查符合要求的完整的竣工验收文件资料一套 2.竣工验收方案（含验收时间、验收组人员名单、验收程序、验收内容等）建设单位项目负责人签名：建设单位（公章）： 日期：桂质安监档表20施工单位工程竣工报告工程名称建设单位工程地址建筑面积 结构类型层 数地下 层，地上 层开工日期年 月 日竣工日期年 月 日完成工程设计和合同约定各项内容的情况：安全、功能检验（检测）报告检查情况：质量控制资料和文件的检查情况：观感质量评定： 完工后自检结论和存在问题整改情况：竣工预验收结论和存在问题整改完成情况：综合评定结论：

23、配合分包单位资质等级资质等级资质等级资质等级项目经理： 年 月 日施工单位（公章）单位技术负责人： 年 月 日项目总监理工程师或建设单位项目负责人意见（是否同意竣工）：签名： 年 月 日注：施工单位完成设计文件和合同约定的各项内容后，应先进行自检，合格后方可申请竣工预验收；竣工预验收合格，遗留问题整改完毕后，方可申请竣工验收。广西建设工程质量安全监督总站编制桂质安监档表21监理单位工程竣工质量评价报告工程名称建设单位工程地址建筑面积 结构类型层 数地下 层，地上 层开工日期年 月 日竣工日期年 月 日分别对各分部工程质量情况进行评价：工程实体结构安全、功能检验（检测）报告检查情况：工程质量控制

24、资料和文件检查情况：住宅工程质量逐套验收实施情况：竣工预验收结论及存在问题整改完成情况、对工程的整体评价（是否合格）：项目总监理工程师： 年 月 日监理单位（公章）监理单位质量负责人： 年 月 日广西建设工程质量安全监督总站编制桂质安监档表22勘察单位勘察文件及实施情况检查报告工程名称勘察单位名称勘察单位地址勘察文件（包括变更文件）内容是否符合工程建设强制性标准的要求工程地质的实际情况是否与勘察报告一致，不一致时处理情况如何基础（包括桩基）是否落在设计选定的持力层上；对设计采用的持力层和基础形式有无异议是否发现建筑物出现明显沉降特征勘察单位项目负责人： 年 月 日勘察单位（公章）勘察单位质量负

25、责人： 年 月 日广西建设工程质量安全监督总站编制桂质安监档表23设计单位设计文件及实施情况检查报告工程名称设计单位名称设计单位地址设计程序是否符合规定 设计文件（包括变更文件）是否符合工程建设强制性标准；工程设计档案资料是否齐全是否有设计变更，如有变更是否经设计单位认可已完工程的结构形式、层数、面积及主要功能与设计文件是否相符设计单位项目负责人： 年 月 日设计单位（公章）设计单位质量负责人： 年 月 日广西建设工程质量安全监督总站编制桂质安监档表24建 设 工 程 质 量 竣 工 验 收意 见 书工程名称： 建设单位： 竣工验收日期： 年 月 日（由竣工验收组填写）广西建设工程质量安全监督

26、总站编制建设工程质量竣工验收意见工程名称工程地址建筑面积（或工程规模）结构类型、层 数开工时间竣工日期工程竣工验收内容：序号项 目验收记录验收结论1分部工程共 分部，经查 分部符合标准及设计要求 分部2质量控制资料核查共 项，经审查符合要求 项，经核定符合规范要求 项3安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查 项，符合要求 项，共抽查 项，符合要求 项，经返工处理符合要求 项4观感质量验收共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项文件资料检查情况表 由验收组按广西壮族自治区房屋建筑工程和市政基础设施工程质量安全监督管理规定第四十四条所列参建各方应具备的文件资料进行检查。对缺项作出记录，并作出不齐全

27、、基本齐全的结论。建设单位资料施工单位资料勘察单位资料设计单位资料监理单位竣工验收结论（工程质量是否合格）：姓名（亲笔签名）工作单位技术职称单位职务竣工验收组成员签字栏组 长副组长其他成员参加验收单位施工单位勘察单位设计单位监理单位建设单位（公章）单位负责人年 月 日（公章）单位（项目）负责人年 月 日（公章）单位（项目）负责人年 月 日（公章）项目总监理工程师年 月 日（公章）单位（项目）负责人年 月 日桂质安监档表25建设工程竣工验收报告工程名称： 建设单位： 竣工验收日期： 年 月 日 （由建设单位填写）广西建设工程质量安全监督总站编制建设工程竣工验收报告工程名称预估结算价（万元）工程地

28、址建筑面积（）（或工程规模）结构类型层 数地下 层，地上 层勘察单位名称设计单位名称施工单位名称监理单位名称开工日期年 月 日竣工验收日期年 月 日工程验收内容、组织形式、程序：建设单位执行基本建设程序情况：（是否按规定办理监督登记和施工许可手续；是否取得规划、环保部门的准用文件。）对勘察单位的评价：对设计单位的评价：对施工单位的评价：对监理单位的评价：工程竣工验收意见：（工程质量是否合格、是否存在问题、是否同意接收） 建设单位（公章） 项目负责人： 单位负责人： 年 月 日注：本报告应附竣工永久性标牌彩色全景照片和特定照片各一张，贴在附件上。附件1：竣工永久性标牌照片（全景）注：全景照片要求

29、为彩色，清晰，能分辨永久性标牌在建筑物上的设置位置。附件2：竣工永久性标牌照片（特写）注：特写照片要求为彩色，清晰，能辨识标牌内容。桂质安监档表26竣工验收存在问题整改通知书 （责任方）： 工程在竣工验收中，经检查尚存在以下问题： 以上问题请于 年 月 日前整改完毕。完成整改后，由建设单位和监理单位检查验收，合格的在竣工验收存在问题整改验收意见书上签章确认，并送一份到工程质量监督机构存档。 验收组组长： （建设单位代章） 年 月 日 广西建设工程质量安全监督总站编制桂质安监档表27 竣工验收存在问题整改验收意见书 （建设单位）： 工程竣工验收存在问题整改通知书中所列问题已全部整改完毕，请检查验

30、收。 责任方项目负责人： (公章) 年 月 日验收结论（是否合格、是否同意接收）：存在问题整改验收日期：项目总监理工程师： 建设单位项目负责人：监理单位（公章） 建设单位（公章） 年 月 日 年 月 日工程质量监督机构接收人签名：接收日期：注：本意见书须以整改完成报告（含整改前后照片、存在问题整改逐条说明）作为附件。广西建设工程质量安全监督总站编制桂质安监档表28重新组织竣工验收通知书 （建设单位）： 我站在对 工程竣工验收实施的监督过程中，发现存在以下问题：上述问题违反了 规定，不具备竣工验收条件，请在问题解决后，重新组织工程竣工验收。特此通知 监督员： 监督机构负责人： 工程质量监督机构（

31、盖章）建设单位接收人签名：接收日期：广西建设工程质量安全监督总站编制桂质安监档表29建设工程质量监督报告工程名称： 监督机构（公章）： 广西建设工程质量安全监督总站编制工程基本情况工程名称工程类别工程地址结构类型建筑面积（m2）（或工程规模）工程造价层数地下 层，地上 层监督登记时间监督登记号开工时间施工许可证号竣工日期责任主体单位名称法定代表人项目负责人建设单位监理单位勘察单位设计单位审图单位施工单位实施质量监督起止时间年 月 日至 年 月 日工程质量监督情况1质量监督抽查实施次数及责令整改情况统计： 2建材和实体的监督抽测抽检情况： 3对工程建设各方责任主体质量行为的监督抽查情况： 4对监督抽查中发现的质量问题责成整改的情况： 5住宅工程质量逐套验收监督抽查情况：6质量控制资料抽查情况： 7行政执法情况： 工程竣工验收监督情况1竣工验收监督情况： 2建设工程竣工验收报告和永久性竣工标志牌设置情况： 报告编写人（签名）： 年 月 日监督人员签 名专 业行政执法证证号监 督 证 号监督小组验收监督小组审核意见： 审核人（站分管领导）： 年 月 日签发意见： 签发人（站长）： 建设工程质量安全监督站（公章） 年 月 日说明：本报告一式两份，报备案机关一份，监督机构留存一份。