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1、*姓名：姓名:*出生地:山东省嘉祥县性别:女入院时间: 2012-01-18 ， 12 : 41年龄:5岁记录时间: 2012-01-18 ，13: 30民族:汉族病史陈述者:患儿父母家长姓名: *联系方式: *入院科室：儿科记录床号： 35住院号：主 诉：头痛、呕吐 4 天现病史： 患儿于 4 天前无明显诱因出现头痛、 呕吐，呕吐物为胃内容物， 非喷射性，无发热，伴轻咳，无喘憋及呼吸困难，无腹痛、腹泻，无肢体抽 搐。曾在当地治疗（具体用药不详 ）, 无好转，今日为求进一步治疗遂来诊， 门诊以“中枢神经系统感染”收入院。患儿自发病以来，神志清，精神欠佳， 饮食差，夜间睡眠可，大小便无异常。既往
2、史：患儿平素身体健康，无肝炎，结核等传染病史及密切接触史， 无外伤史、手术史及输血史，无药物及食物过敏史。预防接种随当地进行。个人史：患儿生于本地，无外地久居史，无不良生活习惯及不良嗜好，生长发育情况同一般正常同龄儿。现发育营养一般。家族史：其父母均体健，否认近亲结婚，否认家族中有传染病及遗传病 史。体 格 检 查T:37.0 C；P:82 次/分；R:23 次/分；BP: 90/60mmHg患儿发育正常，营养中等。神志清晰，呼吸平稳，精神欠佳。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹 ,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头颅无畸形。双入院记录姓名： * 科室：儿科 床号： 35 住院号： *眼睑无浮肿、巩
3、膜无黄染，结膜无充血水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射 灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻腔通畅。口唇无紫绀，咽部充 血。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸 动度均等，触觉语颤无减弱与增强，双肺叩诊清音 ,呼吸音粗，未闻及干湿性 啰音。心前区无异常隆起及搏动，心尖搏动无弥散，心界无扩大及缩小，心 率 82 次 /分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦， 软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音无亢 进。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如。四肢肌力肌张 力正常，膝腱反射正常存在，布氏征(-),克氏征 (-)。辅助检查2012-01-18 血常规 WBC 8.4 X 109/L初步诊断：头痛原因待查病毒性脑炎病历记载病史与患者或家属陈述相符患方签字：2
儿科入院记录范文
