市家庭医生服务协议书
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1、市家庭医生服务协议书甲方: 区 社区卫生服务中心(站)乙方(家庭成员代表): 联系电话:住址:甲、乙双方共同确定 为乙方的家庭医生团队成员: 联系电话:甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订此协议,接受以下条款的约定:一、甲方作为服务的提供者,在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上,在乙方自愿的情况下,向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务:乙方: 服务项目:(写序号)成员1: 服务项目:(写序号)成员2: 服务项目:(写序号)家庭医生服务项目签约居民可在享受以下服务项目:1、动态管理居民家庭电子健康档案。根据居民个人健康信息,每年对其进行1次健康状况评估,并根据评估结果制订个性化的健康计
2、划,使居民及时了解健康状况并自我干预。2、健康教育和健康咨询。健康“面对面”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭,每年不少于1份;及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭,每年不少于1份。3、 0-6岁儿童保健。为签约家庭0-6岁儿童开展11类疫苗计划免疫接种服务,提供健康管理、咨询指导服务。4. 孕产妇保健的保健管理。对签约孕产妇提供孕产期健康管理服务,为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导。5. 65岁以上老年人管理。对空巢、行动不便并有需求的签约老年人提供上门健康咨询和指导服务。6.慢性病管理。根据居民不同健康状况和需求,为
3、高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务,每年不少于4次。7.精神病管理。对已签约的居家重性精神疾病患者提供随访服务。8、传染病管理。对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导。9.双向转诊和预约门诊。为签约居民优先提供三级医院转诊和预约门诊服务。10、为行动不便、确有需要的签约居民,提供上门访视等服务。二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务,将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方,并保证沟通畅通,积极配合甲方的服务。三、以上服务属于基本服务项目,不收取费用,属于基本医疗的按规定标准收费。本协议书一式两份,甲方、乙方各执一份,自双方签字之日起生效,
4、有效期为 年。期满后如需解约,乙方需提前1个月告知甲方,双方签字确认。不提出解约视为自动续约。甲方(盖章): 乙方:年 月 日 年 月 日解约时间: 解约原因:甲方确认: 乙方确认:C29C91AFE4CED1B6C8795AD9C91AFE4CED1B6C8795AD91AFE4CED1B6C8795AD9C91FE4CED1B6C8795AD29C91AFEDD1B6C87D1B6C8795AD9C91AFE4CED1B6C8795AD91AFE4CED1B6C8795AD9C91FE4CED1B6C8795AD29C91AF95AD9C91AFE4CED1B6C8795AD91AFE4C
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