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1、 东南大学医学院附属江阴医院东南大学医学院附属江阴医院郑若龙郑若龙 识别胸痛的危险程度识别胸痛的危险程度：早期筛出高危者进入绿色通道，有针对性的完善辅助检查，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用。 胸痛中心：胸痛中心：多学科合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗。心脏疾病心脏疾病心血管性心血管性血管疾病血管疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸膜疾病胸膜疾病呼吸系统及其呼吸系统及其肺部疾病他胸腔脏肺部疾病他胸腔脏器性器性胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病胸痛胸痛皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病胸壁疾病胸壁疾病骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病非胸腔脏器疾病
2、非胸腔脏器疾病腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外疾病全身性疾病全身性疾病5循环循环呼吸呼吸消化消化胸痛胸痛骨骼肌骨骼肌神经系统神经系统明确病因明确病因6鉴鉴 别别 要要 素素体格检查体格检查详问病史详问病史辅助检查辅助检查相结合，快判断相结合，快判断器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经
3、根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。进展性临床综合征。ACSACS症状学症状学反复发作反复发作时重要的时重要的临床特征临床特征阵发性胸阵发性胸骨后或心骨后或心前区压榨前区压榨性疼痛，性疼痛，范围广泛范围广泛而无明确而无明确界限，病界限，病人常用手人常用手掌指示部掌指示部位位疼痛向肩疼痛向肩背部、左背部、左上臂
4、、下上臂、下颌咽喉部颌咽喉部或上腹部或上腹部等处放射等处放射常因劳累、常因劳累、饱餐寒冷饱餐寒冷及情绪激及情绪激动而诱发动而诱发持续时间持续时间大多在数大多在数十秒到数十秒到数分钟，伴分钟，伴有冷汗或有冷汗或恐惧感恐惧感用硝酸酯用硝酸酯制剂及休制剂及休息后迅速息后迅速消失消失剧痛、持久的剧痛、持久的胸骨后绞痛胸骨后绞痛可伴有发热、可伴有发热、心律失常、休心律失常、休克和心力衰竭克和心力衰竭血清心肌酶活血清心肌酶活力增高，心电力增高，心电图呈进行性异图呈进行性异常改变常改变硝酸酯制剂无硝酸酯制剂无效效ACSACS症状学症状学急性心肌梗死急性心肌梗死UAPNSTEMISTEMI迅速诊断至关重要！迅
5、速诊断至关重要！70岁岁以上的男性占以上的男性占75,3/4患者有高血压患者有高血压危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高综合症、长期高血压血压高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏脉搏缺失缺失症状症状注意注意：疼痛部位呈游走性提示疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层主动脉夹层的范围在扩大的范围在扩大16主动脉夹层从左侧锁骨
6、下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉主主动动脉脉夹层夹层的的DSCT成像成像17 PEPE是指各种栓子是指各种栓子 ( (包括血栓、气栓、脂包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓肪、羊水及瘤栓) ) 进入肺循环阻塞肺动脉进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支或其他分支, ,引起肺循环障碍的临床和病理引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。生理综合征。 ( Pulmonary embolism, PE)( Pulmonary embolism, PE)危险因素：危险因素： 老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史瘤、妊娠、创伤、既往有
7、血栓栓塞病史。症状症状： 胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和咯血和/ /或心脏骤停。或心脏骤停。体征体征： 颈静脉充盈，颈静脉充盈，P P2 2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音ECGECG： 窦速，窦速，V1-V3TV1-V3T波倒置，波倒置，S S1 1Q Q3 3T T3 3D二聚体检测二聚体检测以D二聚体大于500g/L作为诊断的阳性值，超声心动图检查超声心动图检查（右室扩张，肺动脉压增高）深静脉检查深静脉检查胸部胸部CT检查检查近年发展起来的螺旋CT，特别是电子束CT可以直接显示肺血管，动脉血气分析动脉
8、血气分析主要表现为PaO280mmHg，PAaDO220mmHg，低碳酸血症36mmHg症状和体征症状和体征可出现典型的心绞痛症状可出现典型的心绞痛症状听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音辅助检查辅助检查ECG：左室肥厚伴：左室肥厚伴ST-T继发性改变继发性改变UCG：确诊主动脉瓣病变：确诊主动脉瓣病变症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。缩期杂音。ECGECG：、aVFaVF及及V4-6V4-6导联上出现深而窄
9、的导联上出现深而窄的Q Q波，波，相应导联相应导联T T波直立。波直立。超声心动图可确诊超声心动图可确诊。深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样向背部、颈部、腹部、斜方肌放射向背部、颈部、腹部、斜方肌放射可有发热史可有发热史有或无心包摩擦音有或无心包摩擦音ECGECG：多导联：多导联STST抬高，抬高，T T倒置，电交替和低电压。倒置，电交替和低电压。胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液剧烈胸痛剧烈胸痛胸片纵隔气肿胸片纵隔气肿需心血管科、外科、消化科医师共同介入需心血管科、外科、消化科医师共同介入纵隔
10、炎，问题严重，死亡率高！纵隔炎，问题严重，死亡率高！胃食管胃食管返流返流食管动食管动力障碍力障碍食管裂食管裂孔疝孔疝食管肿食管肿瘤瘤弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛胡桃夹食管胡桃夹食管非特异性食管动力障碍非特异性食管动力障碍贲门失迟缓征贲门失迟缓征典型表现典型表现反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯一症状唯一症状挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、臂、背部臂、背部可以是劳累性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可以是劳累性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可改善可改善 胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运胃食管反流可被包括活动平
11、板测试在内的运动所激发动所激发 诊断诊断X X线钡餐线钡餐内镜内镜24h24h食管内食管内pHpH监测监测( (诊断诊断GERDGERD的的“金标准金标准”) )疑诊疑诊GERDGERD者，可试用者，可试用PPIPPI胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛起胸痛肋软骨炎、带状疱疹等肋软骨炎、带状疱疹等共同特点：局部压痛共同特点：局部压痛（1） 胸痛病因复杂，危险性相差很大，鉴别危及胸痛病因复杂，危险性相差很大，鉴别危及生命的胸痛最为迫切。生命的胸痛最为迫切。(2) 在考虑心源性胸痛的同时，要除外非心源性在考虑心源性胸痛的同时，要除外非心源性的食道疾病、胸壁疾病及神经精神因素等所的食道疾病、胸壁疾病及神经精神因素等所致的胸痛，避免长期不能正确诊断和治疗，致的胸痛，避免长期不能正确诊断和治疗，也避免生活质量的下降及医药资源的浪费。也避免生活质量的下降及医药资源的浪费。
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