医院创建三级医院实施方案

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1、*医院创建三级综合医院工程实施方案医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、 技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级综合 医院是一个系统工程，是全面提升医院综合实力，保障人民群众 健康和经济社会发展，推动地区医疗卫生事业发展的需要。因此， 为适应时代发展要求，推动医院可持续发展，提升医院核心竞争 力，全面提高区域医疗服务保障能力，促进社会效益和经济效益 不断提高，现正式启动三级综合医院创建工程。为了确保创建工 作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，制定创建三级医 院工程实施方案。一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导， 全面贯彻落实科 学发展观，坚持医

2、院的公益性质，坚持不懈地按照围绕一个中心、 着眼两个力争、深化三个巩固、坚持四个完善、确保五个提高的 工作方略，以创建三级综合医院为动力，以质量建设为核心，不 断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务 质量，通过创建与达标活动，促进医院跨越式发展。二、目标任务1、按照“半年建设，半年整改，半年完善”的基本规划，争取 用一年左右的时间，通过 * 卫生厅三级综合医院的评审。2、通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、 规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进 一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建 立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的医

3、护队伍和人才梯队， 医院整体实力和技术水平接近自治区同级医院水平，促进医院全 面、协调、可持续发展，为驼乡人民群众的健康提供“质优、 安全、 便捷、价廉”的服务。三、活动内容三级综合医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方 方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医 院实际，重点抓好以下几方面工作：1、完善各类规章制度。在以往开展医院管理年和“质量万里 行”活动基础上，根据卫生部有关文件和新的三级综合医院评审标 准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建章理制，补充完善 各类规章制度内容，并汇编成册。2、明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任 （护士长）、医疗（护理

4、）组长、工作人员的五级管理体系，明 确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实 工作责任制和目标责任制。3、狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。医疗质量和医疗安全 是评审的核心，持续改进是评审重点。重点要做到严格执行人员 资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行 临床路径，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种 质量控制工作；加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗安 全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范，确保医疗质量和医 疗安全。4、加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集 中精力抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡 病历，在出科前

5、科主任要亲自把关审核。按照病历书写规范要求 开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。5、抓好重点科室建设和人队伍建设。重点专科和一般专科要 按照评审标准开展工作，充分利用院内院外资源，采用各种手段提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新项目，在评 审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，以增 强医院发展后劲。6、重视科研教学管理。鼓励医务人员申报科研课题，争取在 更高层次立项。积极开展科研攻关，促进科研成果获奖。抓好继 续医学教育和教学管理工作， 开展业务学习和“三基”全员培训， 尤 其要做好住院医师规范化培训工作。7、抓好行风建设和服务质量。不断优化服务流程，积极实

6、施 各种便民措施，改善服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者 的满意度。继续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和办法 治理不正之风。8、加强重要指标管理。包括否决指标、准入指标以及业务和 效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任 务指标。信息科做到各项统计指标上报及时准确无误，并具有可 追溯性。9、做好台账等资料的准备工作。评审内容涉及方方面面，通 过台账等资料反应科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资 料的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允 许弄虚作假。四、组织保证（一）成立创建三级医院领导小组组 长： *副组长： * 成 员： *领导小组下设办公室，负

7、责三级医院创建的日常工作。任：*副主任： *成 员： *（二）成立检查督导组为进一步促进创建工作落到实处， 加强对创建工作进行适时、 有效的检查、 监督， 按照“谁分管，谁负责”的原则，具体分工如下：（一）质控组组 长： *成 员： *（二）医疗组组 长： *成 员： *（三）医技组组 长： *成 员： *（四）护理感控组组 长： *成 员： *（五）行政后勤组组 长： *成 员： *五、实施步骤创建活动分为：学习动员、落实整改、自查自评、全面迎评 四个阶段。（一）学习动员阶段（ 2012 年 3月 1日3月 31 日）1、召开动员大会使全院职工进一步明确创建三级医院的目标 和意义。并制定创建

8、三级医院活动实施方案，下发各科室。2、邀请区内或区外三级医院的高级管理人员对全院科主任、 护士长、医师、护士及行政后勤工作人员进行培训。着重讲解评 审标准的内容和评审要求，使各科室各专业明确评审内容的实质 和内涵、目的和要求，了解科室评审标准及每个岗位评价标准。3、各科主任和护士长要熟悉和掌握本科室的评审标准及专业 的评审内容和评审方式。4、各科室应紧密联系工作实际， 组织全科人员学习评审标准， 做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。5、医院办公室应利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在 全院形成“人人了解评审， 人人重视评审， 人人参与评审”的良好氛 围。（二）落实整改阶段（2012 年 4

9、 月1日 2012 年 9 月 30 日） 等级医院评审是提高医院管理绩效，持续改进医疗质量和医 疗安全，以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。此阶段主 要任务是逐项逐条落实三级综合医院评审标准， 查找工作中缺陷， 制定措施认真整改，全面完成各项创建指标。1、对照标准，查找不足（1）统筹协调推进学科建设。医院对各专业各学科自身实际 情况进行评估，找出优势和不足，在此基础上围绕目标注重实用 性、先进性、可行性，提出各科学的建设计划。（2）按照评审标准制定全院各部门的评价细则；制定临床科 室技术标准；医技科室技术标准；行政后勤管理标准；分解评价 标准指标及分值分配表；制定全院各部门所需的各项指标

10、及资料 条目；制定检查督导组进行检查的自查方法；制定自查自评整改 计划。（3）院办、医务科、护理部、财务科、设备科、审计科、感 控科、质控办、信息科等职能部门，要对照三级综合医院评审标 准要求对现有的规章制度等进行一次全面梳理，及时修改补充完 善并汇编成册，并及时下发各科室。（4）各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、 查找存在的问题，制定整改措施，保证本科室按时达标。（5）各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、 查找存在的问题，根据评审标准要求 ,各临床医技等科室要成立以 科主任、 护士长与具备较高资质的人员组成质量和安全管理团队， 人员 3 5 人为宜，各科室要将名单报

11、创建小组办公室和医务科。 科室质量和安全管理团队要以核心制度、岗位职责、操作规范和 质量安全指标，持续改进医疗质量和医疗安全，认真查找工作中 的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗差错的发生，否则将对科 主任、护士长从严查处。（6）各科室质量和安全管理团队，同时负责本科室的创建达 标工作。对照标准制定出本科室创建达标的计划和具体步骤及时 间。逐项分析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和 整改措施，并落实到人。尤其是差距较大的项目要有相应的达标 措施。科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。 需要医院解决的问题和项目，要列出问题和项目的名称及解决的 意见和建议，上创建小组办公室。（

12、7）强化培训，提高医护人员素质。医务科、护理部认真落 实三基三严培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。 按照评审标准落实医师、护理人员培训项目，保证人人达标。（8）创建三级医院领导小组下设五个检查督导组要定期深入 科室进行督导。2、制定整改措施（1）各科室对照三级综合医院评审标准，逐条分析、根据查 找存在的问题，制定切实可行整改措施，保证本部门按时达标。 整改措施上报创建小组办公室。（2）医务科按照卫生部、卫生厅的要求及时下发各类卫生管 理法律法规，诊疗护理规范和常规，并结合我院实际情况制定相 关规定。（3）医务科、护理部按照评审标准合理设置医院科室，逐步 配足配齐医护人员。（4）开展

13、优质服务和诚信服务。相关职能科室要结合医院实 际制定更加细化的服务措施，规范医疗护理行为，改进服务作风。（5）加强财务管理，认真落实三级综合医院评审标准中财务 管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要进一步 细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人员营造良好 的就医和工作环境。（6）加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室要 大力倡导求真务实，严谨细致的工作作风，认真落实评审标准， 以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化从细节做起， 做细、做实、做严各项工作，在较短的时间力争本科室的创建工 作全面达标。（三）完善提高阶段 （2012 年 10 月 1 日 2012

14、 年 11 月 30 日）主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的自查自评，全面 细化落实各项评审标准。1、各科室按创建工作的实施情况，要有计划的多次组织自查 自评，通过努力得到的分值坚决不能丢，争取每分必得。每次自 查后要形成书面报告报创建小组办公室。2、根据各科室自查情况，创建三级医院领导小组模拟正式的评审方式，开展自查自评工作，对各科室达标工作进行全面的检 查，根据检查情况评出合格、不合格科室。对于不合格的科室要 进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。3、邀请区内或区外三甲医院评审专家组对医院的各项创建工 作进行评估，及时发现创建过程中存在的问题和差距，限时整改。4、创建小组办公室按要求填写

15、医院评审申请书，报创建三级 医院领导小组审阅，向 * 卫生厅评审委员会递交评审申请书及相 关材料。（四）迎评冲刺阶段 （2012 年 12 月 1 日 2013 年 12 月 31 日）主要任务是巩固创建成果，迎接评审。1、各督导组按照评审标准对全院的创建工作进行进一步全面 细查，及时发现问题，及时处理。2、各科室抓紧时间再进行一次认真梳理和准备。3、各职能科室要特别注重现场考核， 关注细节， 再查找缺陷， 使各项工作做得更扎实、有效。六、活动要求创建三级医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、 覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。1、要建立齐抓共管机制，医院主要领导

16、负总责，分管领导按 分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。 同时，党支部、工会、共青团、妇委会要充分发挥宣传、发动和 模范带头作用。2、创建小组办公室要全面细化评审指标，明确每一项评审的 责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。3、认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防 止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、 责任科室和责任人。4、科主任是创建工作的第一责任人，各科室要每月汇报创建 工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。检查督导 组和创建小组办公室要定期督导各科室创建工作，定期召开创建 工作分析会，向创建三级医院领导小组汇报工作进程。5、根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审 周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各项 任务和指标。6、要建立责任追究制度。为保证创建工作目标的顺利实施， 要制定严格的奖惩考核办法。把创建工作的各个阶段的工作做为 一项重要内容考核。医院组织的三次预审和上级医院专家预审中 科室医疗、护理、管理工作由于管理失察，监督不力或不作为， 要严厉追究其责任。 在创建活动中科室和个人的表现将做为评先、 评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据。7、时间紧迫，任务艰巨，全院干部职工要统一思想、统一认 识、团结一心，围绕三级医院评审这个中心工作全力迎评。