第一季度护理不良事件分析

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1、2015年第一季度护理不良事件分析2015年第一季度共发生护理不良事件98起，其中，97起为主动报告，1例护理投诉。一、护理不良事件类别、构成第一季度发生的98起护理不良事件中，导管脱落65起（67%）、跌倒/坠床11起（16%）、非难免压疮5起（5%）、输血相关事件3起（3%）、输液相关事件3起（3%）、给药错误3起（3%）、针刺伤2起（2%）、烫伤1起（1%）、患者自伤1起（1%），走失1起（1%），其他2起（2%）。护理不良事件分类及构成如下：二、护理不良事件分析（一）护理不良事件发生科室分析。从2015年一季度护理不良事件发生科室分析看，以神经内科（30起）、普外一科（15起）发生频率

2、更高。分析:一方面上述科室收治住院病人多、工作负荷大，临床护理工作任务重、环节多，加之低年资护士经验不足，应对能力差，导致护理不良事件；另一方面，与科室主动上报护理不良事件意识增强有关。由于护士及护士长对不良事件上报的意识越来越强，所以不良事件的类型越来越多，从管理角度来说是好事，因为上报可以让管理者做到防患于未然，采取一些有效的防范措施或流程进行管理。（二）护理不良事件发生时段分析。第一季度发生护理不良事件98起，其中周一周五发生74起，周六周日发生24起。1、0:008:00发生33起。2、12:0014:30发生11起。3、8:0012:00、14:3017:30发生23起。4、18:0

3、024:00发生28起。5、发生时间不详1起。从发生时间段看，护士单独值班3个时间段0:008:00、12:0014:30、18:0024:00护理不良事件发生率最高，与是否周末关系不大。在护士单独值班的时间段，护理人力相对缺乏，对患者的巡视、安全管理不到位，存在一定的安全隐患。这个时间段，护士疲倦，上班人员少，家属和陪伴也同样如此，这个时间段一些科室还未排护士双岗。再看这些不良事件多发生N1级的护士，也是工作在35年之间的护士，这个级别的护士有一点经验，但专科能力也不强，从心理学的角度来说有些自以为是，责任心相对欠佳，个别护士上夜班白天也未休息好，这个年龄段的护士基本在谈恋爱，所以到夜班工作

4、时间时精力不够，观察病情时不够细致，虽然按时间去病床旁巡视和观察了，但对一些管理病人的细节未观察到或忽略了，比如管道。还有在做病人和健康宣教时强调不够，鼓励病人参与安全的措施落实也不到位。（三）护理不良事件原因分析。在所有护理不良事件中，意外拔管最为常见，其次跌倒/坠床、非难免压疮、最后是给药错误与医嘱处理错误。1、发生意外拔管的主要原因包括：患者本身肢体约束能力存在障碍；管道固定不牢靠；医护人员健康指导不到位，导致患者出现严重不适，故自行拔管。2、患者发生跌倒/坠床主要原因：入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；对患者病情掌握不够；宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；护士责任心不强，

5、对患者术前准备后跌到高危因素未及时评估；工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。患者起床入厕未按呼叫器，也未叫醒陪护；性格固执，不听从宣教；陪护未及时协助患者病房对高危坠床/跌倒病人的管理措施落实不到位；病房无卫生间，夜间光线暗。3、非难免压疮主要原因：病人或家属，对压疮相关预防知识依从性差年老体弱病人、长期卧床病人，由于皮肤皮下脂肪减少，血液流量降低,直接影响营养的供给。因新进和低年资护士较多，在护理工作中，一方面是分级护理落实不到位，未按照护理级别巡视病区；另一方面翻身技能缺乏，存在着主观和客观上的疏忽，致使局部皮肤受到分泌物、大小便、床单皱褶、更换体位时的拖拉动作等。潮湿、压力、摩擦力、剪刀力

6、等物理因素刺激。4、给药错误事件发生的原因主要包括：临床医护人员简化核对环节或核对不到位，未认真核对床号、患者姓名、药品名称、药品剂量、用药方法等；未向患者详细介绍该药物的使用剂量与方法，导致患者错误服药；监管不当，核对制度形同虚设。护士普遍缺乏沟通技巧，健康宣教不到位。从对护理不良事件的处理来看，发生后护士均能认真、正确处理，未将病情延误，未引发医患矛盾，说明各项应急预案掌握较好。三、护理不良事件分级分析1、级事件（不良后果事件）：1起。2、III级事件（未造成后果事件）：87起。3、IV级事件（隐患事件）：10起。四、当事人一般情况分析在发生的护理安全（不良）事件中，由护士直接相关的有19

7、起。19名当事人中，5年护士占84.2%，69年护士占10.5%，10年护士占5.3%。相应的，年龄分布上，2025岁护士占84.2%，2629岁占10.5%；职称分布上，护士占84.2%，护师占10.5%；学历分布上，均为大专以上护士（这与我院近年来新进人员学历要求大专以上相一致）。原因分析：从与不良事件性质来看，一季度发生的护理不良事件，多属对高危人群的风险管理、核心制度落实不到位有关，说明全院护士对高危人群等风险评估认识不足，未严格落实制度，责任意识有待强化；另外，数据显示，护理不良事件当事人中主要为低年资护士（15年、护师及以下），可能原因：一是护士平均工作量大，缺乏足够的时间与患者交

8、流，导致评估不足、沟通不良、宣教不到位；二是这部分人群属护理工作执行层，且处于专业上升期，护理专业知识匮乏、缺乏“慎独”精神，护理不良事件发生机会相对较大。五、改进措施1、高度重视达到级及以上护理不良事件，采取有效措施，尽力避免类似事件的再次发生。2、各科室须严格交接班制度、医嘱执行制度、查对制度等护理核心制度的落实，强化责任意识；科室各质量控制小组加强质量检查，注重环节质量，把护理质控重点从“事后把关”转移到“事前控制”上。3、科室护士长加强重点时段、重点环节管理，根据工作量进行弹性排班，确保临床工作顺利、有序开展。4、加强对护理人员安全意识教育,进行相关培训，提高护理人员的风险意识，加强护

9、士自身业务与能力的培养。5、强化护士沟通技巧的培训，加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性，提高其临床观察能力、判断能力及紧急情况应急能力，消除护理不良事件的隐患。6、加强高危人群危险因素评估，规范床旁警示标识的使用，履行安全知识告知，提高患者自我防范意识。护理人员应主动巡视病房，发现护理工作的安全隐患，采取有效的防护措施。各级护理管理人员加强护理安全检查，不断完善相关制度、流程、应急预案，减少护理不良事件发生，确保病人安全。7、从一季度上报数据来看，各科主动报告意识明显增强。各科室应严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，积极整改，防止类似事件再次发生。对隐匿不报的科室，根据事件严重程度给予扣分处理；科室护士长及当事人按规定进行相应处理。 护理部 2015年4月10日- 6 -