消化系统4肠道疾病Crohn病溃疡性结肠炎肠易激综合征慢性腹泻上消化道出血

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1、第二十五单元肠道疾病二十五、肠道疾病1.Crohn病（1）病理改变（2）临床表现（3）实验室和其他检查（4）诊断（5）鉴别诊断（6）治疗2.溃疡性结肠炎（1）病理改变（2）临床表现（3）并发症（4）实验室和其他检查（5）诊断（6）鉴别诊断（7）治疗3.肠易激综合征（1）临床表现（2）诊断4.慢性腹泻（1）概念（2）发病机制（3）实验室检查第一节Crohn病一、病理改变Crohn病的病理特征有淋巴管闭塞、淋巴液外漏、粘膜下水肿、肠壁肉芽肿性炎症等。病变同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者为最多见，略超过半数；仅涉及小肠者次之，主要在回肠，少见于空肠；局限于结肠者约占10%，以右半结肠为多见，但可涉及

2、阑尾、直肠和肛门。病变在胃肠道其余部分的少见。受累肠管的病变分布呈节段性，和正常肠曲的分界清楚。1.在病变早期，受累肠段有粘膜充血、水肿，浆膜有纤维素性渗出物，相应的肠系膜充血、水肿，肠系膜淋巴结肿大，组织学所见为全壁性炎性，肠壁各层水肿，粘膜下层为最明显，有充血、炎性细胞浸润、淋巴管内皮细胞增生与淋巴管扩张。2.随着病变的发展，本病表现为全壁性肠炎。肠粘膜面多数匐行沟槽样或裂隙状纵行溃疡，深达肌层，并融合成窦道。有时见散在的炎性息肉。粘膜隆起呈铺路卵石状。受累肠段因浆膜有纤维性渗出，常和邻近肠段、其他器官或腹壁粘连。肠壁的肉芽肿性病变及纤维组织增生使肠壁皮革样增厚、肠腔狭窄，其近段肠腔有明显

3、扩张。肠系膜也增厚，淋巴结肿大变硬，腹膜粘连并有不规则肿块。溃疡可穿孔引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁而形成内瘘或外瘘。组织学改变肠壁各层细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞为主；肠壁或肠系膜淋巴结可见有诊断意义的非干酪性肉芽肿，其中心是类上皮细胞、多核巨细胞及纤维结构，但无干酪样坏死，与结核结节不同。真题.最有助于诊断克罗恩病的病理改变是（E）A.黏膜弥漫性炎症B.黏膜下层有淋巴细胞浸润C.隐窝脓肿D.干酪性肉芽肿E.非干酪性肉芽肿诊断Crohn病的最有意义的病理改变（C）A.全壁性炎症B.匐行性沟槽样溃疡C.非干酪性肉芽肿D.干酪性肉芽肿E.多发性炎性息肉二、临床表现本病起病缓慢，病程较

4、长。急性起病，表现为急腹症，类似阑尾炎或肠梗阻。多数患者因病理改变、病变部位、病程不同，而致临床表现、病情轻重、病程发展在个例差别较大。1.腹痛常位于右下腹或脐周，餐后发生，多为痉挛性阵痛，肠鸣音增加，排便后暂时缓解。可呈持续性腹痛，压痛明显，提示炎症波及腹膜或有腹腔内脓肿形成。有时为全腹剧痛，伴腹肌紧张，系病变肠段急性穿孔所致。腹痛也常由部分或完全性肠梗阻引起。2.腹泻病变肠段的炎症、蠕动增加及继发性吸收不良是腹泻的主要原因。腹泻先是间歇性发作，病程后期转为持续性。粪便糊状，多无脓血或粘液；病变涉及结肠下段或肛门直肠者，有粘液血便，伴里急后重。Crohn病最常见的临床表现是（A）A.腹痛腹泻

5、B.高热C.肠梗阻D.腹部肿块E.肛门直肠周围病变3.发热肠道炎症或继发性感染引起。多呈间歇性低热或中等度热，少数为弛张高热。4.瘘管形成溃疡穿孔至肠外组织或器官，形成瘘管。内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处，外瘘通向腹壁或肛周皮肤。肠段间内瘘加重腹泻、营养不良，使全身情况恶化。肠瘘通向的组织与器官因粪便污染而致继发性感染。5.腹块因肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成，常可扪及腹块，以右下腹与脐周为多见。肿块边缘一般不很清楚，质地中等，有压痛，因粘连而多固定。6.肛门直肠周围病变部分患者有肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等。7.全身性与肠外表

6、现严重患者有明显消瘦，贫血，低蛋白血症，骨质疏松。急性发作与重症者有水、电解质平衡紊乱。未成年患者有生长发育障碍。部分病人有肠外表现，如杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、血管炎、慢性活动性肝炎或脾肿大等。三、实验室和其他检查1.实验室检查贫血常见，活动期外周血白细胞升高，血沉增快；血清白蛋白常降低，自身抗体检查阳性。2.X线检查小肠病变作胃肠钡餐检查，结肠病变作钡剂灌肠检查。可见粘膜皱襞粗乱，纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发狭窄、瘘管形成等。病变呈阶段性分布。3.结肠镜检查病变呈阶段性分布，见纵行溃疡，溃疡周围粘

7、膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉。病理活检可在粘膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿。四、诊断（1）青壮年患者有慢性反复发作性右下腹痛与腹泻、腹块或压痛、间歇或持续性发热等表现，X线钡餐检查发现病变主要在回肠末段与邻近结肠，伴有节段性分布者，应考虑本病的诊断。活组织检查发现有非干酪性肉芽肿，且能排除有关疾病者，可确诊。（2）世界卫生组织制定的诊断标准：非连续性或区域性肠道病变；肠粘膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡；全层性炎性肠道病变，伴有肿块或狭窄；结节病样非干酪性肉芽肿；裂沟或瘘管；肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。凡具备上述者为疑诊；再加上之一者可确诊；如具有，再加上中的二项者，也可确

8、诊。确诊的病人均须排除有关疾病。五、鉴别诊断本病须与下列疾病鉴别：（1）肠结核；（2）小肠恶性淋巴瘤；（3）急性阑尾炎；（4）溃疡性结肠炎；（5）盲肠癌；（6）其他，如血吸虫病、慢性细菌性痢疾、肠阿米巴病、其他感染性肠炎、缺血性结肠炎、急性出血坏死性肠炎、放射性肠炎及各种原因引起的肠梗阻等。六、治疗目前尚无特殊治疗。处理原则是给予全身支持治疗与缓解症状的有关治疗。1.主要药物治疗（1）糖皮质激素：适用于本病活动期，对控制症状有效。一般为泼尼松口服，严重者用氢化可的松或地塞米松静脉滴注，病变以左半结肠为主者可用作保留灌肠。（2）氨基水杨酸制剂：柳氮磺胺吡啶对结肠Crohn病轻、中型活动期有一定疗

9、效（首选治疗药物）。近年报道美沙拉嗪对该病也有较好疗效。（3）免疫抑制剂：如硫唑嘌呤，巯嘌呤等。适用于慢性持续性或反复发作的病人，通常与肾上腺糖皮质激素合用。结肠Crohn病的首选治疗药物（B）A.灭滴灵B.柳氮磺胺吡啶C.羟氨苄青霉素D.强地松E.硫唑嘌呤2.手术治疗适应证（1）完全性肠梗阻；（2）瘘管与脓肿形成；（3）急性肠穿孔；（4）不能控制的大量出血第二节溃疡性结肠炎8.溃疡性结肠炎（1）临床表现（2）实验室和其他检查（3）诊断和鉴别诊断（4）治疗【考点纵览】1.溃疡性结肠炎的临床表现较多，注意消化系统表现。根据临床表现，但结肠镜及X线钡剂灌肠为主要依据。2.治疗用药的种类、适应证。一

10、、病理改变溃疡性结肠炎是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。病变主要限于大肠粘膜和粘膜下层。病因尚未完全明确。主要由于免疫机制异常，涉及体液与细胞免疫反应，并和遗传因素有关。在病变过程中，大量氧自由基形成，加重肠粘膜损伤。病理改变：病变位于大肠，呈连续性非节段性分布。多数在直肠，乙状结肠，可扩展至降结肠和横结肠。粘膜弥漫性炎症，水肿、充血和灶性出血，有广泛的浅小不规则溃疡及大片溃疡。病变一般限于粘膜和粘膜下层，穿孔、肠瘘少见。暴发型或重症患者，可发生中肠扩张，溃疡累及肠壁全层，易发生急性穿孔。结肠炎症反复发作后，肉芽组织增生瘢痕形成，有时肠腔变窄。少数有结肠癌变。【真题库】1.目前认为，溃疡性结

11、肠炎发病的因素主要是（E）A.细菌感染B.精神因素C.变态反应D.理化因素刺激E.免疫和遗传因素【答疑编号：21250105】溃疡性结肠炎病变多位于（E）A.全结肠B.回盲部C.回肠下段及升结肠D.横结肠E.直肠及乙状结肠【答疑编号：21250106】2006-579.溃疡性结肠炎最显著的发病部位是在：E.乙状结肠和直肠【答疑编号：21250107】二、临床表现1.病程慢性迁延，发作期与缓解期交替，或渐重。主要表现为：（1）消化系统症状：腹泻（脓血便，里急后重明显），腹痛、腹胀，轻症者有明显阳性体征，重症者可有鼓肠、腹肌紧张、压痛和反跳痛。（2）全身表现：重症者有高热、心率加速等毒性症状。病程

12、恶化者出现全身衰竭，水与电解质平衡紊乱，低蛋白血症和营养障碍。（3）肠外表现：可有外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等。少见的有骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎等。2.临床分型（1）按病程分为初发、慢性复发、慢性持续及急性爆发（病症严重，有全身毒血症状，可伴有中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症）等型；（2）从病情程度可分为轻型（腹泻每日4次以下、无发热贫血、血沉正常）、中型（介于轻型和重型之间）、重型（腹泻每日6次以上、有明显粘液血便、发热、脉速、贫血、血沉增快）三型；（3）按病变的活动可分为活动期和缓解期；（4）根据病变范围可分为直肠

13、炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性或全结肠炎等型。三、并发症有中毒性结肠扩张（最严重的并发症）、直肠结肠癌、直肠结肠大出血、急性穿孔、肠梗阻等。溃疡型结肠炎最严重的并发症是（D）A.结肠假息肉形成B.结肠狭窄C.瘘管形成D.中毒性巨结肠E.肛门直肠周围脓肿【答疑编号：21250108】男，30岁。粘液脓血便伴里急后重2年。近1周腹痛加重，高热。体检：体温39.2，心率110次分，贫血貌，腹部膨隆，全腹有压痛，肠鸣音消失。查X线钡餐示结肠管膨大，结肠袋消失。（2006-5）36.该病人最可能的诊断是（B）A.肠结核并发肠穿孔B.溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠C.结肠癌并发肠梗阻D.肠易激综合征

14、E.克罗恩病【答疑编号：21250109】（2006-5）37.该患者不宜选做的检查是（D）A.血常规B.血沉C.免疫指标测定D.钡剂灌肠E.腹部B超【答疑编号：21250110】四、实验室和其他检查1.血液检查贫血，白细胞计数在活动期可增高。血沉加快和C-反应蛋白增高是活动期的标志。严重或病情持续者血清白蛋白下降。2.粪便检查肉眼观常有粘液脓血，镜检见红细胞和脓细胞，急性发作期可见吞噬细胞。粪便病源学检查的目的是要排除感染性结肠炎，需反复多次进行。3.自身抗体检测血中外周型抗中性粒细胞胞浆抗体和抗酿酒酵母抗体分别为溃疡性结肠炎和克隆恩病的相对特异性抗体。4.结肠镜检查是诊断本病的最重要手段。

15、内镜下改变有：（1）粘膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血水肿，血管纹理模糊，质脆、出血，附有脓性分泌物；（2）弥漫性糜烂或多发性浅溃疡；（3）慢性病变见假息肉及桥状粘膜，结肠袋变钝消失。结肠镜下粘膜活检见弥漫性炎性细胞浸润，活动期表现为表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿；慢性期表现为隐窝结构紊乱、杯状细胞减少。5.X线钡灌检查主要征象有粘膜粗乱呈颗粒样改变；多发性浅溃疡；结肠袋消失，肠壁僵硬，肠管缩短、变细，可呈铅管样。【真题库】2.下列X线钡剂灌肠检查所见不符合溃疡性结肠炎的是（E）A.病变轻微者可正常B.肠壁呈毛刺状或锯齿状C.结肠袋消失D.可见圆形或卵圆形充盈缺损E.可呈跳跃征五、诊断对诊断本病

16、最有价值的是结肠镜检查。诊断根据1993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的标准。主要内容如下：（1）临床表现有持续性和反复发作粘液血便、腹痛、不同程度的全身症状，以及既往史中的关节、眼、皮肤、口腔、肝脾等肠外表现。（2）结肠镜所见粘膜有多发性浅溃疡，伴充血、水肿，病变多从直肠开始，且呈弥漫性分布；粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，脆易出血，或附有脓血性分泌物；可见假性息肉，结肠袋多变钝或消失。（3）粘膜活检组织学检查呈炎性反应，并可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。（4）钡剂灌肠所见粘膜皱襞粗乱或有细颗粒变化；多发性浅龛影或小的充盈缺损；肠管缩短，结肠袋消失

17、可呈铅管状。（5）在排除其他疾病的基础上，按下列标准诊断根据临床表现、结肠镜所见之一项和（或）粘膜活检，可诊断本病；根据临床表现、钡剂灌肠所见之一项，可诊断本病；临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠所见者，可诊断本病；临床表现有典型症状与典型既往史，而目前结肠镜或钡剂灌肠所见无典型改变者，为“疑诊”。六、鉴别诊断本病需与下列疾病鉴别：慢性细菌性痢疾；阿米巴痢疾；Crohn病；（此为鉴别重点）大肠癌；血吸虫病；肠易激综合征及其他多种结肠疾病。七、治疗1.主要为内科治疗，控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。（1）一般治疗：包括急性发作期应严密观察病情变化，纠正水、电解质子衡紊乱，纠正贫

18、血和低蛋白血症，静脉高营养治疗。（2）药物治疗：轻、中型或重症缓解期，首选给予柳氮磺胺吡啶（SASP），此药在结肠内可分解5-氨基水杨酸（5-ASA）和磺胺吡啶。需维持用药12年。病变局限于直肠乙状结肠者，可采用保留灌肠治疗。美沙拉嗪口服治疗对该病也有较好疗效。（3）糖皮质激素：适用于暴发型和重症患者。初用为氢化可的松200300mg或地塞米松10mg/d静滴，一周后改用泼尼松60mg/d口服，病情控制后药量递减维持治疗数月，以后改用SASP治疗。病变局限者可用糖皮质激素保留灌肠。（4）其他免疫抑制剂：如硫唑嘌呤也可选用，疗程一年。2.手术适应证（1）紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型患者

19、特别是合并中毒性结肠扩张经内科积极治疗无效且伴严重毒血症者。（2）择期手术指征：并发癌变、脓肿与瘘管形成、顽固性全结肠炎等内科治疗效果不理想者。第三节肠易激综合征一、临床表现（1）腹痛：以下腹和左下腹多见，排气或排便后缓解。（2）腹泻：一般每日35次左右，稀糊状，多带有粘液。（3）便秘：粪便干燥，量少，呈羊粪状，表面可附粘液。（4）可伴有腹胀，排便不净感。（5）相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等。二、诊断采用国际认同的罗马诊断标准：（1）在过去12个月内至少累计有12周（可以是非连续性）存在腹部不适或腹痛；并伴有下列特点中至少2项：症状在排便后缓解；症状发生伴随排便次数改变；症状发

20、生伴随粪便性状改变。（2）以下症状不是诊断所必需，但属常见症状，这些症状越多越支持肠易激综合征诊断：排便频率异常（每天排便3次或每周3次）；粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）；粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不净感）；粘液便；胃肠胀气或腹部膨胀感。（3）缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。第四节慢性腹泻一、概念腹泻是指排便次数增多（3次/日），粪便量增加（200g/d），粪便稀薄（含水量85%）。腹泻超过4周，即为慢性腹泻。二、发病机制（1）渗透性腹泻：是由于肠腔内含有大量不能吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔而引起腹泻。其特点有：禁食后腹泻停止或显著减轻；粪便渗透压

21、差扩大。（2）分泌性腹泻：是由于肠粘膜上皮细胞电解质转运机制障碍，导致胃肠道水和电解质分泌过多或（及）吸收受抑制而引起的腹泻。其特点有：禁食后腹泻仍然存在；粪便渗透压小。（3）渗出性腹泻：是肠粘膜的完整性因炎症、溃疡等病变而受到破坏，造成大量渗出引起的腹泻，又称炎症性腹泻，可分为感染性和非感染性两大类。其特点是粪便含有渗出液和血。（4）肠运动功能异常性腹泻：是由于肠蠕动加快，以致肠腔内水和电解质与肠粘膜接触时间缩短，而影响水分吸收，导致腹泻。三、实验室检查（1）粪便检查：包括粪便隐血、粪便涂片查白细胞、脂肪、寄生虫及虫卵，大便培养细菌等。（2）小肠吸收功能试验粪脂测定：粪涂片苏丹染色查脂肪滴。

22、阳性提示脂肪吸收不良。糖类吸收试验：有右旋木糖吸收试验、H2呼气实验、蛋白质吸收试验、维生素B12吸收试验、胆盐吸收试验。（3）血浆胃肠多肽和介质测定：对各种肿瘤引起的分泌性腹泻有重要诊断价值。（4）X线检查：包括腹部平片、钡餐、钡灌肠、CT以及选择性血管造影等。（5）内镜检查：结肠镜检并活检对结肠肿瘤、炎症等病变有重要诊断价值。小肠镜可观察十二指肠和空回肠病变。ERCP有助于胆胰疾病的诊断。小肠粘膜活检对各种病因引起的腹泻有重要参考价值。第二十六单元上消化道大量出血二十六、上消化道大量出血（1） 病因（2） 临床表现（3） 诊断（4） 治疗上消化道出血（upper gastrointesti

23、nal hemorrhage）系指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。上消化道大量出血一般指在数小时内的失血量超过l000ml或循环血容量的20%，其主要临床表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是临床常见的急症。真题11.上消化道出血范围是A.贲门以上出血B.幽门以上出血C.Treitz韧带以上出血D.空回肠交界处以上出血E.回盲部以上出血答案：C协和习题.消化性大出血是指几小时内出血量多于：（答案：C）A.500mlB.750mlC.1000mlD.1250mlE.1500

24、ml【答疑编号】一、病因上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食管、胃底静脉曲张和胃癌。出血也是消化性溃疡最常见的并发症。食管贲门粘膜撕裂综合征、血管畸形、胃癌以外的上消化道肿瘤、上胃肠道邻近器官或组织的病变累及或破入上胃肠道以及全身性疾病引起上胃肠道的损害或出血倾向等也都可以导致上消化道大出血。协和习题.上消化道出血最常见的病因是: （答案：A）A.消化性溃疡B.胆道疾病C.急性糜烂性胃炎D.贲门粘膜撕裂症E.肝硬化食管静脉曲张破裂协和习题.消化性溃疡最常见的并发症是：（答案：A）A.出血B.穿孔C.电解质紊乱D.癌变E.幽门梗阻协和习题.男性，38岁，半月来上腹部

25、不适疼痛，反酸，2小时前上腹部疼加重，继而呕血约150ml，呕血后疼痛稍缓解，最可能的疾病是（答案：D）A.胰腺炎并出血B.慢性胃炎C.胆囊炎D.消化性溃疡E.胃癌协和习题.男性，25岁，晚睡前突然头昏、出冷汗，继呕血100ml，2小时后排黑便1次，约300ml，立即去医院就诊，此上消化道出血最可能是（答案：C）A.急性胃炎B.慢性胃炎C.消化性溃疡D.胃癌E.应激性溃疡真题1.以下哪项不支持食管静脉曲张破裂出血A.有肝炎史10余年B.上腹痛伴呕吐咖啡样物C.蜘蛛痣D.脾大E.移动性浊音阳性答案：B【答疑编号：21260107】（25题共用备选答案）A.食管静脉曲张破裂出血B.急性胃炎出血C.

26、反流性食管炎出血D.食管贲门粘膜撕裂综合征E.消化性溃疡出血引起下列各例病人消化道出血的病因最可能是真题1.男性，25岁，3年来右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸，一周前突然疼痛加重，伴有黑便，每日24次。答案：E试题点评：右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸为十二指肠溃疡的临床特点，黑便提示上消化道出血。【答疑编号：21260108】真题2.女性，64岁，进硬食后，突然呕血约8001000ml，色红，呕血呈喷射状，当时心率110次/分，BP13/6.5kPa（90/50mmHg），既往有慢性肝病史，平时常有肝区疼痛并伴有腹胀。答案：A试题点评：有慢性肝病史，由进食硬物引发，应考虑食

27、管静脉曲张破裂出血。【答疑编号：21260109】真题3.女性，56岁，间断上腹部隐痛或不适10余天。去年发生过脑梗死，左侧偏瘫，一周前服用阿司匹林，左上腹部疼痛加重，昨天黑便两次。答案：B试题点评：有服用非甾体抗炎药病史，可能为急性胃炎出血。【答疑编号：21260110】真题4.男性，52岁，3年来常有反酸、烧心、胸骨后有烧灼感，近两天症状加重并黑便4次，既往有食道裂孔疝。答案：C试题点评：反酸、烧心、胸骨后烧灼感为胃食道返流型疾病的特点，既往有食道裂孔疝更支持此病的可能。【答疑编号：21260111】 二、临床表现（一）主要症状及病生理改变：上消化道大出血的症状一般取决于病变的性质、部位和

28、出血量与速度，呕血与黑便是上消化道的特征性表现。呕出血液的颜色，视其出血量的多少及在胃内停留时间的久暂而不同。出血量多且在胃内停留时间短（或食管出血直接呕出时），则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化血红蛋白（hematin），呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。呕血的同时可形成黑便（melena）。成人消化道出血大于5ml，可出现大便潜血阳性。出血达50ml-70ml可发生黑便。上消化道短时间内出血达250ml300ml，可以引起呕血。出血量不超过400ml循环血容量的减少可很快被肝脾贮血和组织液所补充，并不引起全身症状。出血量达400ml1

29、000ml时，常表现为头晕、乏力、出汗、四肢凉、心慌、脉搏快等表现。若出血量达全身血量的30%50%（1500ml2500m1）即可出现急性周围循环衰竭，呈现脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促、四肢湿冷等休克状态。真题.2000-3-52.上消化道出血表现为呕血或黑便，主要取决于 （答案：A ）A.出血的速度和量 B.出血部位的高低 C.病变的性质 D.凝血机制 E.胃肠蠕动情况【答疑编号：21260112】（二）发热：多数病人在消化道出血后出现低热，一般不超过38.5，可持续35天。（三）氮质血症：在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开

30、始上升，2448小时可达高峰，34天后才降至正常。当BUN8.5mmol/L，而血肌酐正常时，提示出血量可能已在1000ml以上。（四）血象：上消化道大量出血后均有急性失血后贫血。在出血的早期，血红蛋白测定、红细胞计数与血细胞比容均无变化，因此血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。一般需经34小时才出现贫血和血细胞比容下降，其程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。患者有正细胞正色素性贫血。出血24小时内网织细胞即见增高，至出血后47天可高达5%l5%，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织细胞可持续升高。上消化道大量出血后25小时，白细胞计数可升达(102

31、0)x109/L，血止后23天才恢复正常。但在肝硬化食管胃底静脉曲线破裂出血的病人，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。 三、诊断 （一）上消化道大量出血诊断的确立 根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断。以下2点值得注意。1.上消化道大量出血的早期识别 少部分患者因出血速度快，可在呕血及黑粪前即出现急性周围循环衰竭的征象，应与内出血及其他原因引起的休克鉴别。及时进行直肠指检，可较早发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。2.排除消化道以外的出血因素 如排除来自呼吸道出血。（二

32、）出血量的估计 出血量的估计最有价值的标准则是血容量减少所导致的周围循环衰竭的临床表现。应对患者的血压和心率作动态观察，结合患者接受的输血量对血压和心率恢复与稳定的效果加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度在l520mmHg及以上）、心率加快（上升幅度大于l0次/分），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于80mmHg，心率大于120次/分，即已进入休克状态，属严重大量出血，需积极性抢救。应该指出，呕血与黑粪的频度与量，对出血量的估计虽有一定帮助，但由于出血大部分积存于胃肠道，且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，因此不可能据此对出血量作出精确的估计。此外，从患

33、者的血常规检验包括血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容虽可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，且还受到出血前有无贫血存在的影响，因此也只能供估计出血量的参考。协和习题.消化性溃疡并上消化道大出血的特点，不正确的是：（答案：C）A.定有呕血B.定有黑便C.呕血常为咖啡色D出血后疼痛减轻E.出血后可有发热及氮质血症【答疑编号：21260113】真题6.女，85岁，因大量呕血、黑便送来急诊。既往有冠心病，肾动脉硬化。立即给予输血、补液及相应的止血措施。对此患者指导液体入量及输入速度最有意义的参考指标是A.中心静脉压B.肘静脉压C.血压D.心率E.尿量答案：A【答疑编号：21260114

34、】试题点评：中心静脉压能较好地反映血容量的情况，有助于指导低血容量病人的扩容治疗。（三）活动性出血的判断 有以下迹象的病人，应视为有继续出血或再出血：反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或好转后又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动（下降）；红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容继续下降，网织细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。协和习题.男性，41岁，1周来反复呕血3次，每日黑便3-5次，下列哪项能判断上消化道出血已基本停止（答案：C）A.血压、脉搏输血后恢复正常

35、又恶化B.红细胞计数、血红蛋白继续下降C.由鲜红色血便变成黑色便D.血尿素氮持续升高E.中心静脉压不稳定【答疑编号：21260115】（四）出血的病因诊断 过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查，如胃镜检查、上部胃肠气钡双重对比造影检查、选择性血管造影、放射性核素99m锝标记红细胞扫描、吞棉线试验等。真题7.明确上消化道大出血原因的有效、可靠方法是A.三腔管压迫试验B.B型超声检查C.纤维内窥镜检查D.选择性腹腔动脉造影检查E.X线钡餐造影检查答案：C【答疑编号：21260116】协和习题.确诊消化性溃疡出血最可靠的方法是：（答案：D）A.胃液分析B

36、.钡餐透视C.便隐血试验D.急诊胃镜检查E.询问病史【答疑编号：21260117】 四、治疗（一）一般急救措施 患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化：观察呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。对老年患者根据情况进行心电监护。（二）积极补充血容量立即配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始时输液宜快。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。改善急性失血性周围循环

37、衰竭的关键是要输足量全血。下列情况为紧急输血指征：患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于90mmHg（或较基础血压下降25%）；血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。肝硬化患者宜用新鲜血。协和习题.男性，28岁，2天来排柏油样便8次，今晨昏倒送医院。以往无上腹痛及肝病史，近期无服药史。查体：BP8.0/5.3Pa，脉搏130次/分。首选治疗措施是（答案：B）A.口服抑酸剂B.补充血容量C.冰盐水洗胃D.口服去

38、甲肾上腺素E.内镜下止血【答疑编号：21260118】（三）止血措施1.食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性，介绍如下：（1）药物止血：血管加压素（vasopressin）为常用药物，作用机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。推荐疗法是0.2U/min静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0. 4U/min。但此剂量不良反应大，常见的有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。目前主张同时使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应，同时硝酸甘

39、油还有协同降低门静脉压作用。用法为硝酸甘油静脉滴注，根据患者血压来调整剂量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分钟l次。有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素。生长抑素（somatostatin）近年用于治疗食管胃底静脉曲张出血。其作用机制尚未完全阐明，研究证明可明显减少内脏血流量，并见奇静脉血流量明显减少，后者是食管静脉血流量的标志。该类药物止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应，但价格昂贵。目前用于临床有14肽天然生长抑素，用法为首剂250ug静脉缓注，继以250ug/h持续静脉滴注。本品半衰期极短，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应

40、重新注射首剂。8肽的生长抑素同类物奥曲肽半衰期较长，常用量为首剂l00mg静脉缓注，继以2550ug/h持续静脉滴注。（2）气囊压迫止血：经鼻腔或口插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，然后注气入胃囊，向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，再注气入食管囊压迫食管曲张静脉：用气囊压迫过久会导致粘膜糜烂，故持续压迫时间最长不应超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复充盈气囊恢复牵引。气囊压迫止血效果肯定，但缺点是患者痛苦大、并发症多（如吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死、心律失常等），由于不能长期压迫，停用后早期再出血率高。鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫

41、作为首选止血措施。（3）内镜治疗：内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，或两种方法同时使用，不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。一般经药物治疗（必要时加气囊压迫）大出血基本控制，患者基本情况稳定，在进行急诊内镜检查同时进行治疗。并发症主要有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄等，注意操作及术后处理可使这些并发症大为减少。（4）外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术：急症外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免。但在大量出血上述方法治疗无效时惟有进行外科手术。有条件的单位亦可用经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗，该法尤适用于准备作肝移

42、植的患者。2.非曲张静脉所致上消化道大量出血的止血措施（1）抑制胃酸分泌药：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH6.0时才能有效发挥，相反，新形成的凝血块在pH5.0的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH在理论上有止血作用，但实际临床效果至今尚无定论。临床上，对消化性溃疡和急性胃粘膜损害所引起的出血，常规给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，后者在保持胃内持续高pH优于前者。急性出血期静脉途径给药，如西咪替丁每次200400mg，每6小时l次；雷尼替丁每次50mg，每6小时l次；法莫替丁每次20mg，每l2小时l次；奥美拉唑每次40mg，每12小时l次，可静脉推注或滴注

43、。真题.2002-2-44.男，65岁，上腹部无规律性隐痛2个月，因饮酒后呕咖啡样物150ml，柏油便300ml来诊，无肝病史。查体：血压90/60mmHg，脉搏100次/分，血红蛋白90g/L，上腹部轻度压痛，肝脾肋下未触及，其止血措施最好选择 （答案：B）A.维生素K1静滴 B.奥美拉唑静注 C.6-氨基己酸静滴 D.三腔二囊管压迫 E.垂体后叶素静滴 试题点评：患者有上腹部无规律性隐痛2个月，饮酒后出现上消化道出血，应考虑急性胃粘膜病变所致。给予抑酸治疗。【答疑编号：21260119】协和习题.男性，40岁，胃溃疡病史6年，半年来加重，以进食后明显，近2天来呕血2次，排黑便4次，不宜选择

44、的治疗是（答案：B）A.口服去甲肾上腺素止血B.三腔二囊管压迫止血C.输血补液D.禁食E.肌注立止血【答疑编号：21260120】（2）粘膜保护剂：如硫糖铝，一般1g，46小时一次，也可2g硫糖铝溶于lOml水中，经胃管注入1060ml。（3）内镜治疗：内镜如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。证明有效的方法包括激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法，可视各单位的设备及医师的经验选用。（4）血管栓塞治疗：对其他治疗无效而患者又不能耐受手术者，应行选择性血管造影确定出血部位，并局部栓塞治疗，可达到止血目的。（5）手术治疗：对保守治疗无效者，可行手术治疗。详见有关章节。13 / 13文档可自由编辑打印