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1、附件1:备案登记编号:山东省病原微生物实验室及实验活动备案表实验室设立单位名称（盖章）：组织机构代码：XXXXXXX邹城XX医院上级主管部门:邹城市卫计局法人代表（签字）：XXX地址:XXXXXXXXXXX邮政编码：273500联系人：XXX联系电话：XXXXXXXXX填表日期：2016 年6月9 日山东省卫生厅制填表须知1. 本表适用于山东省病原微生物实验室及实验活动的备案。2. 填表人应仔细阅读填表说明，明确填表要求。3. 填表人应按照实际情况如实、完整填写各项内容。4. 填表人应使用 A4 纸打印，一式两份，并附电子版。5. 实验室的设立单位需具有法人资格，并汇总本单位内部所有相 关实验
2、室的备案材料后，统一报送至单位所在县（市区）级、市级 卫生行政部门进行备案。单位内部实验室的划分由单位自行确定。6. 本表未经实验室设立单位的法人代表或其授权人签名无效。7. 备案登记编号由批准单位编写。8生物安全一级实验室备案登记编号由“ A +年度（2位）+市代码（ 2 位）顺序号（ 4 位）”组成，生物安全二级实验室备案 登记编号由“ B +年度（2位）+市代码（2位）+顺序号（4位）” 组成。各市代码为：济南市 01、青岛市 02、淄博市 03、枣庄市 04、东营市 05、烟台市 06、潍坊市 07、济宁市 08、泰安市 09、 威海市 10、日照市 11、莱芜市 12、临沂市 13、
3、德州市 14、聊城 市 15、滨州市 16、菏泽市 17。如济南市第一个生物安全一级实 验室备案登记实验室编号为： A09010001; 济南市第一个二级实 验室备案登记实验室编号为： B09010001 。实验室信息汇总表序号实验室名称检测项目*生物安全级别1临床检验室血、尿常规检验BSL-1检测项目：指微生物检验、免疫学检验、分子生物学检验、生物化学检验和临床检验。（注:肿瘤标志物、激素、特种蛋白、出凝血、自身抗体等以及无法归类的检测归入临床检验）实验室基本信息名称临床检验室地址邹城市峄山路南首221号所在区域检验室联系人XX联系电话XXXXXXXXX传真电子信箱XXXXXXXX始建时间2
4、013 年占地面积50平方实验室所属机构名称 （可不具备法人资格）邹城明仁医院实验室用途研究 教学临床 疾控 检疫检验生产其他（请注明）实验室生物安全级别与数量1BSL-1 1 个 BSL-2个实验室 设施特点固定1个离开固定设施的现场个临时个可移动个实验室人员工作人员2名，其中技术人员2 名实验 室负 责人姓名李青职务检验科主任职称技师学历大专专业领域医学检验联系电话生物 安全 及防 护设 备2名称数量生产厂家规格型号检定/校准 周期购置 日期设备 状态血球分析仪1深圳迈瑞BS-18001月2013年6月良好尿液分析仪1深圳迈瑞UA-661月2013年6月良好4实 验 活 动 基 本 情 况
5、检测 项目3病原微生物名称4危害 程度 分类5实验活动类型及级别6实验室级别7生物安全柜类型8工作性质9备注微生 物培 养动物 感染 实验未经培养的感染 材料的操作/样本 检测灭活材 料的操 作无感染 性材料 的操作微生物 检验免疫学 检验分子生 物学 检验检测项目项目名称10样本类型检验方式个人防护方式生物安全柜类 型备注实 验 活 动 基 本 情 况生物化学 检验临床检验血、尿常规检验血、尿半自动检测abed实验室声明本实验室郑重声明，本实验室已按备案表格所列内容将本机构所属病原微生物实验室有关情况进行了如实的填写，保证本表格及有关附件所提供的信息真实、准确、完整。若所提供信息失实或者有意隐瞒，本实验室负责人及相关人员将承担法律责任。实验室负责人（签字）： XX2016年6月12 日7
临床检验室备案表0001
