内科学课件：糖尿病课件

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1、 糖糖 尿尿 病病Diabetes MellitusDiabetes Mellitus1.1.了解本病的基本概念和糖尿病分型了解本病的基本概念和糖尿病分型2.2.掌握本病的临床表现和常见并发症掌握本病的临床表现和常见并发症3.3.掌握本病的诊断线索、诊断方法和诊断标准掌握本病的诊断线索、诊断方法和诊断标准4.4.掌握本病的综合治疗原则掌握本病的综合治疗原则5.5.熟悉口服降糖药的分类、作用机理和副作用，熟悉口服降糖药的分类、作用机理和副作用，胰岛素的使用原则胰岛素的使用原则6.6.熟悉糖尿病酮症酸中毒的诊断依据和治疗原则熟悉糖尿病酮症酸中毒的诊断依据和治疗原则教学目的要求教学目的要求糖尿病糖尿

2、病p 概况概况p 分型分型p 病因与发病机制病因与发病机制p 临床表现与并发症临床表现与并发症* *p 实验室检查实验室检查p 诊断诊断* *p 治疗治疗* *p 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒p是一组以是一组以慢性慢性高血糖高血糖为特征的代谢性疾病为特征的代谢性疾病p胰岛素分泌和胰岛素分泌和/ /或作用缺陷所致或作用缺陷所致p长期三大代谢紊乱致多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏长期三大代谢紊乱致多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭p病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱（糖尿病酮症酸中毒病情严重或应激

3、时可发生急性代谢紊乱（糖尿病酮症酸中毒、 高血糖高渗状态等）高血糖高渗状态等）概概 述述p多发病，常见病多发病，常见病p患病率逐年升高患病率逐年升高p低龄化低龄化p知晓率低、治疗率低、治疗达标率低知晓率低、治疗率低、治疗达标率低流行特征流行特征nWang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.分型（分型（WHO,1999WHO,1999）1 1型糖尿病：病因和发病机理型糖尿病：病因和发病机理绝大多数绝大多数T1DMT1DM是自身是自身免疫性疾病，特发性者无自身免疫证据免疫性疾病，特发性者无自身免疫证据p遗传因素遗传因素p环境因素环境因素p免疫损伤免疫损伤2

4、2型糖尿病：病因和发病机理型糖尿病：病因和发病机理p复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果p胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和细胞功能缺陷是细胞功能缺陷是2 2型糖尿病发病两大要素型糖尿病发病两大要素p葡萄糖毒性（葡萄糖毒性（glucotoxicity）和脂毒性（）和脂毒性（lipotoxicity） 进一步降低胰岛素敏感性和损伤胰岛进一步降低胰岛素敏感性和损伤胰岛细胞功能细胞功能 胰岛细胞功能异常和胰高糖素样多肽-1（GLP-1）分泌缺陷l多基因遗传易感性多基因遗传易感性l环境因素：老龄化、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、环境因素：老龄化、现代生活方式、营养

5、过剩、体力活动不足、应激、化学毒物等应激、化学毒物等l中心性肥胖与胰岛素抵抗和中心性肥胖与胰岛素抵抗和T2DMT2DM的发生密切相关的发生密切相关2 2型糖尿病病因和发病机理型糖尿病病因和发病机理胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗和高胰岛素血症但但糖耐量正常糖耐量正常胰岛素抵抗和胰岛素水平降胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴低伴糖耐量减低糖耐量减低2型糖尿病型糖尿病细胞功能缺陷细胞功能缺陷自然史自然史临床表现临床表现 * *（一）基本临床表现（一）基本临床表现l代谢紊乱症状群代谢紊乱症状群l并发症和（或）伴发病并发症和（或）伴发病l许多患者许多患者无特异症状无特异症状，多因围手术

6、期、体检或因各，多因围手术期、体检或因各 种疾病就诊时发现种疾病就诊时发现（二）常见类型糖尿病的临床特点（二）常见类型糖尿病的临床特点基本临床表现基本临床表现 * *并发症并发症/ /伴发病伴发病l急性严重代谢紊乱：急性严重代谢紊乱： l感染性并发症：感染性并发症：l慢性并发症慢性并发症/ /伴发病：伴发病：皮肤化脓性及真菌感染：疖、痈、癣皮肤化脓性及真菌感染：疖、痈、癣真菌性阴道炎和巴氏腺炎真菌性阴道炎和巴氏腺炎肺结核肺结核泌尿系感染泌尿系感染 DKA、高血糖高渗状态、高血糖高渗状态大血管病变大血管病变 （ASCVDASCVD）微血管病变微血管病变神经系统并发症神经系统并发症 糖尿病足糖尿病

7、足 其他其他 心血管病变心血管病变心血管疾病增长 24 倍与65%75%糖尿病死亡有关中风中风中风危险性增加24倍非创伤性下肢截肢的主要原因（60%）下肢血管病变下肢血管病变成年人中新发失明的主要原因神经病变神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因终末期肾病的主要原因肾脏病变肾脏病变视网膜病变视网膜病变 微血管病变微血管病变 （管腔直径500um） (动脉粥样硬化为主）患病率高患病率高 致残率高致残率高 死亡率高死亡率高 医药费高医药费高 糖尿病糖尿病足足糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症糖尿病肾病糖尿病肾病慢性肾脏病变（慢性肾脏病变（CKDCKD）的一种重要类型的一种重要类型是导致终末期肾衰

8、的常见原因是导致终末期肾衰的常见原因是是T1DMT1DM的主要死因的主要死因在在T2DMT2DM，其严重性仅次于心、脑血管疾病，其严重性仅次于心、脑血管疾病常见于病史超过常见于病史超过1010年的患者年的患者病程病程5 5年的年的1 1型糖尿病、所有型糖尿病、所有2 2型糖尿病诊断时，至少每型糖尿病诊断时，至少每年定量评估尿白蛋白和估算肾小球滤过率年定量评估尿白蛋白和估算肾小球滤过率基本临床表现基本临床表现 * *糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变l病程病程1010年，失明的主因之一年，失明的主因之一l常伴有糖尿病肾病及神经病变常伴有糖尿病肾病及神经病变l分为六期分为六期散瞳眼底检查，眼底荧光造

9、影散瞳眼底检查，眼底荧光造影I I期为背景性期为背景性期为增殖性期为增殖性 I期：期：微血管瘤微血管瘤、小出血点；、小出血点；期：出现硬性渗出；期：出现硬性渗出； 期：出现棉絮状软性渗出。期：出现棉絮状软性渗出。期：期：新生血管新生血管形成、玻璃体积血；形成、玻璃体积血；V期：纤维血管增殖、玻璃体机化；期：纤维血管增殖、玻璃体机化；期：牵拉性视网膜脱离、失明。期：牵拉性视网膜脱离、失明。基本临床表现基本临床表现 * *NPDR I期期糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变NPDR II期期糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变PDR IV期期糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变

10、 PDR V期期神经系统并发症神经系统并发症/ /伴发病伴发病l中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症l周围神经病变周围神经病变最常见，下肢较严重最常见，下肢较严重 l自主神经病变自主神经病变累及多系统功能累及多系统功能急性并发症所致神志改变严重DKA、高血糖高渗状态、低血糖症缺血性脑卒中脑老化、老年性痴呆等 对称性肢端疼痛、麻木、感觉异常，可有运动神经受累 瞳孔改变，排汗异常，胃轻瘫、腹泻/便秘、直立性低血压、 持续心动过速、尿失禁、潴留、阳痿基本临床表现基本临床表现 * *糖尿病足糖尿病足l与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相

11、关的足部（踝关 节或踝关节以下部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏节或踝关节以下部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏l危害性大，是截肢、致残主要原因危害性大，是截肢、致残主要原因足溃疡和截肢基本临床表现基本临床表现 * *1. 大血管病变大血管病变 2. 微血管病变微血管病变3. 神经系统并发症神经系统并发症 4. 糖尿病足糖尿病足 5. 其他其他 糖尿病慢性并发症总结糖尿病慢性并发症总结定期筛查，早期发现，早期治疗定期筛查，早期发现，早期治疗糖尿病肾病：糖尿病肾病：糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变糖尿病心肌病糖尿病心肌病中枢神经系统中枢神经系统周围神经病变周围神经病变自主神经病变自主神经

12、病变冠心病、脑血管病、肾动冠心病、脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化脉硬化、肢体动脉硬化l 多起病较年轻多起病较年轻l 起病急，三多一少等症状明显；多消瘦起病急，三多一少等症状明显；多消瘦l 酮症酸中毒倾向酮症酸中毒倾向l 胰岛素胰岛素：胰岛素分泌曲线低平胰岛素分泌曲线低平 l 终身胰岛素治疗终身胰岛素治疗1 1型糖尿病型糖尿病特殊类型：特殊类型：成人隐匿性自身免疫糖尿病成人隐匿性自身免疫糖尿病 （latent autoimmune diabetes in adult ）常见类型糖尿病的临床特点常见类型糖尿病的临床特点2 2型糖尿病型糖尿病常见类型糖尿病的临床特点常见类型糖尿病的临床特点l 可

13、发生在任何年龄，可发生在任何年龄，多多4040岁岁l 起病缓慢，多无症状；起病缓慢，多无症状；常因并发症就诊或体检发现常因并发症就诊或体检发现 l 可发生可发生DKADKA，但无自发倾向，但无自发倾向l 常有家族史，多肥胖，常合并代谢常有家族史，多肥胖，常合并代谢综合症综合症l 胰岛素相对缺乏胰岛素相对缺乏( (分泌高峰延迟分泌高峰延迟 )，胰岛素抵抗，胰岛素抵抗l 早期不依赖胰岛素治疗早期不依赖胰岛素治疗常见类型糖尿病的临床特点常见类型糖尿病的临床特点l妊娠中妊娠中发现的糖尿病及糖耐量异常发现的糖尿病及糖耐量异常 l不包括妊娠前已知的糖尿病：糖尿病合并妊娠不包括妊娠前已知的糖尿病：糖尿病合并

14、妊娠 l需胰岛素治疗需胰岛素治疗l产后产后4-124-12周复查周复查OGTT,OGTT,重新确定诊断及分型重新确定诊断及分型l长期随访长期随访 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）实验室检查实验室检查 p糖代谢严重程度糖代谢严重程度/ /控制程度检查控制程度检查p胰岛胰岛细胞功能检查细胞功能检查p并发症的检查并发症的检查p有关病因和发病机制的检查有关病因和发病机制的检查l尿糖检测：尿糖检测：尿糖阳性是诊断的重要线索，尿糖阳性是诊断的重要线索，肾糖阈肾糖阈l血糖血糖/OGTT/OGTT血糖升高：血糖升高：诊断主要依据，瞬间值诊断主要依据，瞬间值, ,诊断时用静脉血诊断时用静脉血l糖化血红

15、蛋白糖化血红蛋白HbA1cHbA1c：2 23 3月的总血糖水平月的总血糖水平l果糖胺：果糖胺：2 23 3周的总血糖水平周的总血糖水平 糖代谢严重程度糖代谢严重程度/ /控制程度检查控制程度检查血糖控制的主要指标：血糖控制的主要指标：血糖血糖+ +诊断的主要指标：诊断的主要指标：血糖血糖 / OGTT/ OGTT实验室检查实验室检查OGTT (oral glucose tolerance test) 口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验 空腹空腹8 10h，75g无水葡萄糖无水葡萄糖/ / 82.5g一份子水葡萄糖，溶于一份子水葡萄糖，溶于250300ml 水中，水中，510min内饮完，空

16、腹及开始饮糖水后内饮完，空腹及开始饮糖水后2h测测静脉血浆葡萄糖静脉血浆葡萄糖 注意事项注意事项服第一口糖水计时，服糖后2h取血试验过程中不喝饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床试验前3日每日碳水化合物摄入量150克试验前停用药物如避孕药、利尿剂3-7天实验室检查实验室检查l血胰岛素释放试验血胰岛素释放试验受血清中胰岛素抗体和受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰外源性胰岛素干扰lC肽释放试验肽释放试验 不受血清中的胰岛素抗体不受血清中的胰岛素抗体和外源性和外源性 胰岛素影响，胰岛素影响，反映反映细胞储备功能细胞储备功能 l其他其他胰岛胰岛细胞功能检查：细胞功能检查：实验室检查实验室检查l常规生

17、化检查（血糖、血脂、肝肾功能等）常规生化检查（血糖、血脂、肝肾功能等）l急性并发症急性并发症血糖、酮体、电解质、血气分析、尿检血糖、酮体、电解质、血气分析、尿检 l慢性并发症慢性并发症心、肝、肾、脑、眼科、口腔以及神经心、肝、肾、脑、眼科、口腔以及神经系统等系统等并发症的检查并发症的检查实验室检查实验室检查l抗体检测：抗体检测：GADGAD、IAAIAA、ICAICA、IA-2IA-2l胰岛素敏感性检测胰岛素敏感性检测l基因分析基因分析有关病因和发病机制的检查有关病因和发病机制的检查实验室检查实验室检查l 三多一少症状三多一少症状l 以糖尿病并发症以糖尿病并发症/ /伴发病首诊的患者；原因不明

18、的酸中毒、昏迷；伴发病首诊的患者；原因不明的酸中毒、昏迷；反复发作的皮肤疖或痈、真菌性阴道炎、结核病等；代谢综合征、反复发作的皮肤疖或痈、真菌性阴道炎、结核病等；代谢综合征、高血压、冠心病、脑卒中、肾病、视网膜病、周围神经炎、下肢坏高血压、冠心病、脑卒中、肾病、视网膜病、周围神经炎、下肢坏疽等疽等l 高危人群：高危人群：IGR(IFG/IGT)IGR(IFG/IGT)、年龄、年龄4545岁、肥胖岁、肥胖/ /超重、巨大胎儿史、超重、巨大胎儿史、糖尿病糖尿病/ /肥胖家族史、肥胖家族史、PCOSPCOS、长期接受抗抑郁药物治疗、长期接受抗抑郁药物治疗l 3030岁健康体检或因各种疾病住院应常规排

19、除岁健康体检或因各种疾病住院应常规排除诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断* *诊断标准（诊断标准（WHO,1999WHO,1999）诊断诊断 *静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)糖尿病糖尿病1. 1. 糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加不明原因的体重下降）加 1 1）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，）随机血糖（指不考虑上次用餐时间， 一天中任意时间的血糖）一天中任意时间的血糖） 或或 2 2）空腹血糖（空腹状态指至少）空腹血糖（空腹状态指至少8 8小时没小时没有进食热量）有进食热量） 或或 3 3）葡萄糖负荷后）

20、葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖2. 2. 无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断确诊断 11.1 ( 200 ) 7.0 ( 126 ) 11.1 ( 200 )糖尿病及其他类型高血糖诊断标准糖尿病及其他类型高血糖诊断标准WHO 1999急性感染、应激时血糖暂时升高，不能以此诊断糖尿病，应随访！急性感染、应激时血糖暂时升高，不能以此诊断糖尿病，应随访！诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断* *诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断* *l尿糖阳性尿糖阳性肾性糖尿肾性糖尿因肾糖阈下降，尿糖阳性，但血糖及因肾糖阈下降，尿糖阳性，但血糖及OGTTOGTT正常正常非葡萄糖糖尿

21、非葡萄糖糖尿果糖、乳糖、半乳糖尿，葡萄糖氧化酶（果糖、乳糖、半乳糖尿，葡萄糖氧化酶（- -）l其他原因引起高血糖其他原因引起高血糖甲亢、胃空肠吻合术后，甲亢、胃空肠吻合术后，0.51hPG升高升高, ,FPG和和2hPG正常。正常。弥漫性肝病，弥漫性肝病，0.51hPG升高升高, , FPG偏低，偏低，2h3hPG 正常正常应激状态，胰岛素拮抗激素升高应激状态，胰岛素拮抗激素升高 ，一过性血糖升高，应激后可，一过性血糖升高，应激后可 恢复恢复鉴别诊断鉴别诊断l主要鉴别主要鉴别T1DMT1DM和和T2DMT2DM* * 根据临床特点和发展过程，从年龄、起病急缓、症状、体重、酮根据临床特点和发展过

22、程，从年龄、起病急缓、症状、体重、酮 症倾向、是否依赖胰岛素等方面，结合胰岛症倾向、是否依赖胰岛素等方面，结合胰岛细胞自身抗体和细胞自身抗体和细细胞功能鉴别胞功能鉴别 * * 二者区别是相对的，部分可随访而逐渐明确分型二者区别是相对的，部分可随访而逐渐明确分型l其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病内分泌病：肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等内分泌病：肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等 药物或化学品药物或化学品 ：糖皮质激素、甲状腺激素：糖皮质激素、甲状腺激素 胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤胰腺切除术、肿瘤胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤胰腺切除术、肿瘤 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 *糖尿病分型

23、糖尿病分型诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1.1.确定是否糖尿病？确定是否糖尿病？ - -血糖（血糖（2.2.糖尿病分型？糖尿病分型？1 1型型or 2or 2型？型？症状、胰岛功能及抗体症状、胰岛功能及抗体 特殊类型糖尿病？特殊类型糖尿病？3.3.并发症？伴发病？并发症？伴发病？ 急慢性并发症、代谢综合征急慢性并发症、代谢综合征 排除排除其他原因的尿糖阳性其他原因的尿糖阳性排除其他原因引起的排除其他原因引起的）糖尿病的诊断思路糖尿病的诊断思路药物？药物？内分泌疾病？内分泌疾病？胰腺疾病胰腺疾病糖尿病治疗（管理）糖尿病治疗（管理）早期、长期、综合性治疗早期、长期、综合性治疗全面控制心血管危险因素全

24、面控制心血管危险因素早期发现与治疗并发症早期发现与治疗并发症个体化原则个体化原则治疗原则治疗原则治疗方法治疗方法糖尿病治疗糖尿病治疗* *l 是重要的基础治疗措施之一是重要的基础治疗措施之一 患者的积极配合有利于疾病控制达标患者的积极配合有利于疾病控制达标 l 教育形式教育形式 糖尿病防治专业人员的培训糖尿病防治专业人员的培训 医务人员的继续医学教育医务人员的继续医学教育 患者及家属和共众的卫生保健教育患者及家属和共众的卫生保健教育糖尿病健康教育糖尿病健康教育糖尿病治疗糖尿病治疗* *医学营养治疗（医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT) )l 总量控制，均衡

25、膳食总量控制，均衡膳食l 提倡：粗制米面、绿叶蔬菜、豆类、含糖成分提倡：粗制米面、绿叶蔬菜、豆类、含糖成分低的水果低的水果l 限食：葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、限食：葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、甜糕点饼干、冰淇淋、含糖饮料等甜糕点饼干、冰淇淋、含糖饮料等l 限：盐、酒限：盐、酒l 戒：烟戒：烟 医学营养治疗医学营养治疗理想体重（理想体重（kg）身高（）身高（cm）105 理想体重理想体重kg（2540）kcal/kg ? kcal（15%、30%、55%） 蛋白质：蛋白质： 总热量总热量15%/4= ？克？克 脂肪：脂肪： 总热量总热量30%/9= ？克？克 碳水化合物：总热量碳水

26、化合物：总热量50-60%/4= ？克？克 （1/3 、1/3、 1/3 ）or（1/5 、2/5、 2/5 ）以上仅是原则估算，随访调整十分重要以上仅是原则估算，随访调整十分重要 糖尿病治疗糖尿病治疗* *运动治疗运动治疗l 循序惭进、长期坚持循序惭进、长期坚持l 运动时间：宜餐后进行，注意防治低血糖运动时间：宜餐后进行，注意防治低血糖l 运动形式：依年龄、体力、病情选择球类、慢跑、运动形式：依年龄、体力、病情选择球类、慢跑、散步散步.l 运动频率：运动频率：l 运动强度：有氧运动运动强度：有氧运动糖尿病治疗糖尿病治疗* *病情监测病情监测l 自我监测血糖自我监测血糖（Self-Monito

27、ring of Blood Glucose，SMBG）l HbA1cHbA1c：长期控制血糖最重要的评估指标：长期控制血糖最重要的评估指标 每每3-63-6月检测一次月检测一次l 并发症的检测并发症的检测 每年每年1 12 2次复查血脂以及心、肾、神经和眼底等，早期次复查血脂以及心、肾、神经和眼底等，早期发现并发症，早期治疗发现并发症，早期治疗糖尿病治疗糖尿病治疗口服药物治疗分类口服药物治疗分类磺脲类磺脲类l 主要作用：促主要作用：促细胞细胞分泌内源性胰岛素分泌内源性胰岛素l 禁忌证：禁忌证：l 不良反应：不良反应：糖尿病治疗糖尿病治疗 T1DMT1DM严重并发症或严重并发症或 儿童糖尿病儿童

28、糖尿病 妊娠或哺乳期妊娠或哺乳期 大手术大手术 对磺脲类过敏或有严重不良反应者对磺脲类过敏或有严重不良反应者低血糖：老人和肝、肾功能不全常见低血糖：老人和肝、肾功能不全常见体重增加、过敏、消化道、可能的心血管风险体重增加、过敏、消化道、可能的心血管风险磺脲类磺脲类糖尿病治疗糖尿病治疗注意事项：注意事项：1.1. 小剂量开始，餐前半小时服用小剂量开始，餐前半小时服用2.2. 老人和肝肾心脑功能不全者老人和肝肾心脑功能不全者慎用格列苯脲慎用格列苯脲3.3. 肾功轻、中度不全者肾功轻、中度不全者，宜选，宜选格列喹酮格列喹酮4.4. 不宜同时使用二种不宜同时使用二种SusSus，也不宜与其他胰岛素，也

29、不宜与其他胰岛素促分泌剂合用促分泌剂合用类类糖尿病治疗糖尿病治疗l主要作用：改善早相胰岛素的分泌，起效快而短主要作用：改善早相胰岛素的分泌，起效快而短l适应证：适应证：餐后高血糖为主的餐后高血糖为主的T2DMT2DM l禁忌证：同禁忌证：同SUsSUs类类l不良反应不良反应: :与与SUsSUs类似，但低血糖较轻类似，但低血糖较轻l常用药物：常用药物：瑞格列奈、那格列奈瑞格列奈、那格列奈l用法：餐前或进餐时服用，不进餐不服药用法：餐前或进餐时服用，不进餐不服药双胍类双胍类糖尿病治疗糖尿病治疗l作用作用机制机制：抑制肝葡萄输出抑制肝葡萄输出 改善改善外周组织对外周组织对胰岛素的胰岛素的敏感性敏感

30、性 增加对葡萄糖的摄取和利用增加对葡萄糖的摄取和利用l适应证：适应证： T2DMT2DM治疗基础用药治疗基础用药 T1DM T1DM，联用胰岛素可减少胰岛素用量和血糖波动，联用胰岛素可减少胰岛素用量和血糖波动 双胍类双胍类糖尿病治疗糖尿病治疗l禁忌证或不适应证：禁忌证或不适应证： 肾、肝、心、肺功能减退以及高热患者禁忌，慢性胃肠病、肾、肝、心、肺功能减退以及高热患者禁忌，慢性胃肠病、消瘦者不宜使用，消瘦者不宜使用，肌酐清除率肌酐清除率45ml/min时不宜用时不宜用。 T1DM不宜单独使用不宜单独使用 T2DMT2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手合并急性严重代谢紊乱、严重感

31、染、缺氧、外伤、大手术、孕妇和哺乳期等；术、孕妇和哺乳期等； 对药物过敏或有严重不良反应者；对药物过敏或有严重不良反应者； 酗酒酗酒 准备做静脉注射碘造影剂检查的患者，先暂停服用准备做静脉注射碘造影剂检查的患者，先暂停服用双胍类双胍类糖尿病治疗糖尿病治疗l不良反应：不良反应： 消化道反应消化道反应 皮肤过敏反应皮肤过敏反应 乳酸性酸中毒：最严重，使用大剂量苯乙双胍、老人、肝肾乳酸性酸中毒：最严重，使用大剂量苯乙双胍、老人、肝肾心肺功能不好、缺氧时易发生心肺功能不好、缺氧时易发生 单用极少引起低血糖，但与促泌剂或与胰岛素联用可增加低单用极少引起低血糖，但与促泌剂或与胰岛素联用可增加低血糖风险血糖

32、风险糖尿病治疗l作用作用机制机制：激活激活PPARPPAR 减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗 刺激外周组织的葡萄糖代谢刺激外周组织的葡萄糖代谢 改善胰岛改善胰岛细胞功能细胞功能 改善血脂、改善血管内皮功能改善血脂、改善血管内皮功能 l适应证：适应证：T2DMT2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显患者，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显患者糖尿病治疗糖尿病治疗l不适应证不适应证：T1DMT1DM、孕妇、哺乳期妇女、儿童、孕妇、哺乳期妇女、儿童l不良反应：水肿、体重增加，不良反应：水肿、体重增加， 有心衰、肝病者不用或慎用有心衰、肝病者不用或慎用 单药不引起低血糖，但联合用药可出现低血糖单药不引起低血糖，但联合

33、用药可出现低血糖 糖尿病治疗糖尿病治疗l作用作用机制机制：延缓碳水化合物吸收延缓碳水化合物吸收 降低餐后高血糖降低餐后高血糖l适应证：适应证： T2DM，尤其是空腹不高、餐后血糖明显升高患者，尤其是空腹不高、餐后血糖明显升高患者 T1DM，在胰岛素基础上加用，在胰岛素基础上加用-葡萄糖苷酶抑制葡萄糖苷酶抑制 剂有助降低餐后血糖剂有助降低餐后血糖l不适应证：胃肠功能紊乱者不适应证：胃肠功能紊乱者 孕妇、哺乳期妇女、儿童孕妇、哺乳期妇女、儿童 糖尿病治疗糖尿病治疗l 不良反应不良反应：胃肠道反应：胃肠道反应( (腹胀、腹痛、腹泻腹胀、腹痛、腹泻) ) 单药不引起低血糖，但联合用药可出现低血糖单药不

34、引起低血糖，但联合用药可出现低血糖 一旦发生，直接给葡萄糖口服或静注一旦发生，直接给葡萄糖口服或静注! !l 制剂：阿卡波糖、伏格列波糖制剂：阿卡波糖、伏格列波糖糖尿病治疗糖尿病治疗l作用机制：减少作用机制：减少GLP-1GLP-1的失活，提高内源性的失活，提高内源性GLP-1GLP-1的水平。的水平。l适应证适应证：单药使用，或与二甲双胍联合应用治疗单药使用，或与二甲双胍联合应用治疗T2DMT2DMl禁忌证或不适应证：禁用于孕妇、儿童和对禁忌证或不适应证：禁用于孕妇、儿童和对DPP-IVDPP-IV抑制剂抑制剂有超敏反应的患者有超敏反应的患者 钠钠- -葡萄糖协同转运蛋白葡萄糖协同转运蛋白2

35、(SGLT2)2(SGLT2)抑制剂抑制剂作用机制：通过抑制通过抑制SGLT2的作用抑制葡萄糖重吸收，的作用抑制葡萄糖重吸收，降低肾糖阈而促进尿葡萄糖排泄降低肾糖阈而促进尿葡萄糖排泄适应证：成人成人T2DM，可单独使用，也可与其他口服降糖，可单独使用，也可与其他口服降糖药物及胰岛素联合使用药物及胰岛素联合使用禁忌证或不适应证： T1DM。GFR45mL/min者不能使者不能使用用不良反应不良反应：生殖泌尿道感染；坎格列净（但不包括达：生殖泌尿道感染；坎格列净（但不包括达格列净或恩格列净）可能与截肢风险和骨折风险增加相关；格列净或恩格列净）可能与截肢风险和骨折风险增加相关；SGLT2i可能会引起

36、酮症酸中毒可能会引起酮症酸中毒糖尿病治疗糖尿病治疗注射药物分类注射药物分类糖尿病治疗糖尿病治疗T1DMT1DM终身使用终身使用DKADKA、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒伴高血糖、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒伴高血糖各种严重的糖尿病急性或慢性并发症各种严重的糖尿病急性或慢性并发症手术、妊娠和分娩手术、妊娠和分娩新诊断新诊断T2DMT2DM伴有明显高血糖，或者糖尿病病程中无明伴有明显高血糖，或者糖尿病病程中无明显诱因出现体重明显下降显诱因出现体重明显下降T2DM T2DM 细胞功能明显减退者细胞功能明显减退者某些特殊类型糖尿病某些特殊类型糖尿病l适应证适应证糖尿病治疗糖尿病治疗（一）（一）按来源分

37、类按来源分类人胰岛素胰岛素类似物：胰岛素类似物：氨基酸序列与人胰岛素氨基酸序列与人胰岛素不同，功不同，功 能及作用与人胰岛素相似的分子能及作用与人胰岛素相似的分子动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素胰岛素制剂胰岛素制剂 按作用时间分三类。按作用时间分三类。 短效：普通胰岛素短效：普通胰岛素(regular insulin,RI) )，诺和灵、优泌林，诺和灵、优泌林可静脉注射可静脉注射中效：中效：NPH，诺和灵，诺和灵N N、优泌林、优泌林N N长效：长效：PZI胰岛素类似物胰岛素类似物 指氨基酸序列与人胰岛素不同，功能及作用与人胰岛素相似的分子指氨基酸序列与人胰岛素不同，功能及作用与人胰岛素相

38、似的分子速效：赖脯胰岛素速效：赖脯胰岛素 、门冬胰岛素、门冬胰岛素 起效快、达峰快、作用短起效快、达峰快、作用短长效：甘精胰岛素长效：甘精胰岛素 、地特胰岛素、地特胰岛素 基础胰岛素水平稳定，低血糖少基础胰岛素水平稳定，低血糖少 糖尿病治疗糖尿病治疗* *糖尿病治疗糖尿病治疗l 短效、速效：主要控制一餐饭后高血糖短效、速效：主要控制一餐饭后高血糖l 中效：主要控制两餐饭后高血糖，以第二餐为主中效：主要控制两餐饭后高血糖，以第二餐为主l 长效胰岛素：提供基础胰岛素长效胰岛素：提供基础胰岛素糖尿病治疗糖尿病治疗普通胰岛素注射器普通胰岛素注射器胰岛素胰岛素笔笔外置胰岛素泵外置胰岛素泵人工胰腺人工胰腺

39、注射装置注射装置糖尿病治疗糖尿病治疗l持续皮下胰岛素输注持续皮下胰岛素输注 continuous subcutaneous insulin infusion，CSIIl强化治疗，更接近生理性胰岛素分泌模式强化治疗，更接近生理性胰岛素分泌模式糖尿病治疗糖尿病治疗l 低血糖反应低血糖反应l 体重增加体重增加l 过敏反应：皮肤反应、全身反应过敏反应：皮肤反应、全身反应l 胰岛素抵抗胰岛素抵抗l 脂质营养不良：萎缩和肥厚脂质营养不良：萎缩和肥厚l 胰岛素性水肿胰岛素性水肿l 眼屈光不正眼屈光不正作用机制：葡萄糖依赖性地刺激胰岛素分泌和合成；减少胰高血糖素作用机制：葡萄糖依赖性地刺激胰岛素分泌和合成；减

40、少胰高血糖素释放；作用于中枢神经系统释放；作用于中枢神经系统GLP-1GLP-1受体，进而减少食物摄入；促进灰色受体，进而减少食物摄入；促进灰色脂肪组织的生热作用和白色脂肪组织分解增加能量消耗；延迟胃排空脂肪组织的生热作用和白色脂肪组织分解增加能量消耗；延迟胃排空适应证适应证：可：可单独或与其他降糖药物合用治疗单独或与其他降糖药物合用治疗T2DMT2DM，尤其是肥胖、胰岛，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者素抵抗明显者禁忌证或不适应证：有胰腺炎病史者禁用。不用于禁忌证或不适应证：有胰腺炎病史者禁用。不用于T1DMT1DM或或DKADKA治疗治疗不良反应：常见胃肠道不良反应不良反应：常见胃肠道不良反应

41、糖尿病治疗糖尿病治疗l适应证适应证：可：可单独或与其他降糖药物合用治疗单独或与其他降糖药物合用治疗T2DMT2DM，尤其是，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。肥胖、胰岛素抵抗明显者。l禁忌证或不适应证：有胰腺炎病史者禁用。不用于禁忌证或不适应证：有胰腺炎病史者禁用。不用于T1DMT1DM或或DKADKA治疗。治疗。l不良反应：常见胃肠道不良反应（如恶心、呕吐等），多不良反应：常见胃肠道不良反应（如恶心、呕吐等），多为轻到中度，主要见于初始治疗时，随治疗时间延长逐渐减为轻到中度，主要见于初始治疗时，随治疗时间延长逐渐减轻。轻。 糖尿病治疗糖尿病治疗警惕低血糖症状！警惕低血糖症状！糖尿病治疗糖尿病治疗

42、低血糖低血糖诊断：糖尿病诊断：糖尿病 血糖血糖3.9mmol/L3.9mmol/L非糖尿病非糖尿病血糖血糖 2.8mmol/L2.8mmol/L处理：处理：l 无法测血糖时暂按低血糖处理无法测血糖时暂按低血糖处理l 进食进食l 静推静推50%GS50%GS，静滴，静滴510%GS510%GSl 胰高血糖素、氢化可的松胰高血糖素、氢化可的松l 清醒后仍密切监测血糖清醒后仍密切监测血糖24-48h24-48h糖尿病慢性并发症的防治原则糖尿病慢性并发症的防治原则 糖尿病慢性并发症是患者致残、致死的主要原因糖尿病慢性并发症是患者致残、致死的主要原因 强调早期防治强调早期防治 T1DMT1DM病程病程年及所有年及所有T2DMT2DM确诊后应每年进行慢性确诊后应每年进行慢性并发症筛查并发症筛查 早期和积极全面控制早期和积极全面控制ASCVDASCVD危险因素危险因素 除了血糖，还要关注肥胖、血压、血脂、抗血小板除了血糖，还要关注肥胖、血压、血脂、抗血小板等等糖尿病治疗总结糖尿病治疗总结治疗原则治疗原则治疗方法治疗方法糖尿病的管理糖尿病的管理降压降压调脂调脂抗凝抗凝戒烟戒烟