血脂治疗的过去现在与未来

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1、血脂治疗的过去现在与未来血脂治疗的过去现在与未来200120012003200320052005200720072009200920112011NCEP ATP NCEP ATP (2001)(2001)NCEP ATP NCEP ATP 更新更新 (2004) (2004)中国血脂指南中国血脂指南 (2007)(2007)加拿大血脂加拿大血脂指南指南 (2009) (2009)ESC/EASESC/EAS血脂血脂指南指南 (2011) (2011)2001: 2001: MIRACLMIRACL2002: 2002: HPSHPSPROSPERPROSPERALLHAT-LLTALLHAT-

2、LLTGREACEGREACE2003: 2003: ASCOT-LLAASCOT-LLA2004: 2004: PROVR ITPROVR ITALLIANCEALLIANCECARDSCARDSA-to-ZA-to-ZARMYDA-1ARMYDA-12005: 2005: TNTTNTIDEALIDEALCTTCTT汇总汇总2006: 2006: SPARCLSPARCL2008: 2008: JUPITERJUPITER2009: 2009: ARMYDA-ARMYDA-RECAPTURERECAPTURENAPLES NAPLES 2010:2010:CTTCTT汇总汇总 2011年年

3、6月月28日，欧洲心脏病学会（日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。发布了欧洲首个血脂异常管理指南。 强调心血管病危险分层仍然是血脂管理的基础，强调心血管病危险分层仍然是血脂管理的基础，取消取消“血脂合适水平血脂合适水平”的描述的描述 干预靶点多样化，但干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，仍是首要目标，HDL-C目标值不明确，不作为干预靶点目标值不明确，不作为干预靶点 极高危人群界定更加宽泛，极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；目标值更低； 生活方式干预是基础，但对高危生活方式干预是

4、基础，但对高危/极高危人群启动极高危人群启动药物治疗更积极；药物治疗更积极； 针对不同临床情境提出更具体的治疗建议针对不同临床情境提出更具体的治疗建议 对降脂治疗的血脂、肝酶、肌酶的检测提出推荐对降脂治疗的血脂、肝酶、肌酶的检测提出推荐意见意见European Heart Journal 2011;32:17691818危险程度危险程度描描 述述极高危极高危 CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、陈旧性心梗、ACS、

5、冠脉血运重建（、冠脉血运重建（PCI或或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（血性卒中、外周动脉疾病（PAD） T2DM、T1DM合并靶器官损害合并靶器官损害(如微量白蛋白尿如微量白蛋白尿) 中重度中重度CKD(GFR10% 高危高危 单项危险因素显著升高单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压如血脂异常和重度高血压) 5%SCORE评分评分10% 中危中危 1%SCORE评分评分5% 低危低危 SCORE评分评分1% 中华心血管病杂志2007;35(5):390-413NCEP ATP (2001)中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常

6、防治指南 (2007)TCLDL-CHDL-CTG合适范围合适范围200200130100406015060200200减低减低4010%50%I/A高危高危单个危险因素显著升高、单个危险因素显著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)IIa/A中危中危1%SCORE5%20%)100mg/dL(极高危可选目标：极高危可选目标：70mg/dL)中度高危中度高危2个危险因素个危险因素 (10年风险年风险 10%-20%)130mg/dL(可选目标：可选目标：100mg/dL)中危中危2个危险因素个危险因素 (10年风险年风险 10%)130mg/dL低危低危0-1个危险

7、因素个危险因素160mg/dL注：高危或中度高危患者注：高危或中度高危患者LDL-C下降幅度至少为下降幅度至少为30-40%极高危：极高危： CVD合并：合并： 多个主要危险因素多个主要危险因素 (特别是糖尿病特别是糖尿病) 严重或难以控制的危险因素严重或难以控制的危险因素 (特别是持续吸烟特别是持续吸烟) 代谢综合征的多个危险因素代谢综合征的多个危险因素 (特别是特别是TG200mg/dL + non-HDL-C 130mg/dL，同时，同时HDL-C40mg/dL) ACS危险程度危险程度患者类型患者类型LDL-C目标值目标值极高危极高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病或缺血性心血管病合并

8、糖尿病2.07mmol/L(80mg/dL)高危高危CHD或或CHD等危症，或等危症，或10年危险性年危险性10%-15%2.59mmol/L(100mg/dL)中危中危10年危险性年危险性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危低危10年危险性年危险性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中华心血管病杂志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压危险因素包括：吸烟、高血压(BP140/90mmHg或降压药治疗或降压药治疗)、低、低HDL-C (40mg/dL)、早发缺血性、早发缺

9、血性心血管病家族史心血管病家族史(男性一级直系亲属男性一级直系亲属55岁，女性一级直系亲属岁，女性一级直系亲属65岁岁)、年龄、年龄(男性男性45岁，女性岁，女性55岁岁)、肥胖肥胖(BMI 28Kg/m2)危险危险程度程度患者类型患者类型开始药物治疗开始药物治疗目标值目标值LDL-C备选指标备选指标高危高危 CAD、PVD、任何血、任何血管床动脉粥样硬化管床动脉粥样硬化 大多数糖尿病患者大多数糖尿病患者 FRS20% RRS20% 所有患者所有患者2mmol/L或或LDL-C下降下降50%(I/A)apoB3.5mmol/L TC/HDL-C5.0 hs-CRP2mg/L 男性男性50岁岁

10、女性女性60岁岁2mmol/L或或LDL-C下降下降50%(a/A)apoB0.80g/L(a/A)低危低危 FRS10%LDL-C下降下降50%(a/A)Can J Cardiol 2009;25(10):567579FRS: Framingham Risk Score; RRS: Reynolds Risk Score3. 中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:17691818 2. Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:227239指

11、南指南危险程度危险程度LDL-C目标目标2004 NCEP ATP 指南指南极高危极高危100mg/dL(可选可选70mg/dL)2007 中国指中国指南南极高危极高危80mg/dL2009 加拿大加拿大指南指南高危高危77mg/dl(2mmol/L)或或LDL-C下降下降50%2011 ESC/EAS指南指南极高危极高危50%ACS稳定性冠心病、稳定性冠心病、T2DM、卒中、卒中指南指南危险程度危险程度LDL-C目标目标2004 NCEP ATP 指南指南高危高危100mg/dL2007 中国指中国指南南高危高危100mg/dL2009 加拿大加拿大指南指南高危高危77mg/dl(2mmol

12、/L)或或LDL-C下降下降50%2011 ESC/EAS指南指南极高危极高危50% 强调心血管病危险分层仍然是血脂管理的基础，强调心血管病危险分层仍然是血脂管理的基础，取消取消“血脂合适水平血脂合适水平”的描述的描述 干预靶点多样化，但干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，仍是首要目标，HDL-C目标值不明确，不作为干预靶点目标值不明确，不作为干预靶点 极高危人群界定更加宽泛，极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低目标值更低 生活方式干预是基础，但对高危生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动极高危人群启动药物治疗更积极药物治疗更积极 针对不同临床情境提出更具体的治疗建议针对不

13、同临床情境提出更具体的治疗建议 对降脂治疗的血脂、肝酶、肌酶的检测提出推荐对降脂治疗的血脂、肝酶、肌酶的检测提出推荐意见意见4 4组组Am J Cardiol. 2007;100:747-752. P.01P.01* *P.0001P.0001* *P.05P.05* *P.0001P.0001* *(64 mg/dL)(64 mg/dL)(64 .77mg/dL)(64 .77mg/dL)(77 .90mg/dL)(77 .90mg/dL) (90 .106mg/d(90 .106mg/dL)L)(106mg/dL)(106mg/dL)1 1组组2 2组组3 3组组5 5组组LDL-CLDL

14、-C水平升高水平升高% %患者患者主要心血管事件主要心血管事件CHDCHD死亡死亡非致死性心梗非致死性心梗卒中卒中* *p p值用于分析值用于分析LDL-CLDL-C值间的趋势（连续数量）值间的趋势（连续数量）1414121210108 84 46 62 20 0Lancet 2010; 376(9753): 16701681即使基线即使基线LDL-C2mmol/L，也能从他汀治疗中获益，也能从他汀治疗中获益积极积极 vs. vs. 常规常规他汀他汀 vs. vs. 对照对照所有研究所有研究最新最新CTT(2010)汇总分析：汇总分析：他汀的心血管获益与基线他汀的心血管获益与基线LDL-C水平

15、无关水平无关指南指南稳定性冠心病稳定性冠心病急性冠脉综合征急性冠脉综合征20012001NCEP ATP NCEP ATP 100mg/100mg/dLdL100mg/100mg/dLdL2004 NCEP ATP 2004 NCEP ATP 100mg/100mg/dLdL100mg/100mg/dLdL ( (可选可选70mg/70mg/dLdL) )2007 2007 中国指南中国指南100mg/100mg/dLdL80mg/80mg/dLdL20092009 加拿大指南加拿大指南77mg/dl77mg/dl或下降或下降 50%50%77mg/77mg/dLdL或下降或下降 50%50%

16、20112011 ESC/EAS ESC/EAS指南指南70mg/50%50%70mg/50%50%TheThe LowerLowerTheThe BetterBetterEuropean Heart Journal 2011;32:17691818总 体 C V 风 险(SCORE)%LDL-C水平70mg/dL190mg/dL4.9mmol/L1无须血脂干预无须血脂干预无须血脂干预无须血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预，如生活方式干预，如果不能控制考虑药果不能控制考虑药物治疗物治疗证据等级/C/C/C/Ca/A1, 5, 10或高危生活方式干预，考生活方式

17、干预，考虑药物治疗虑药物治疗生活方式干预，考虑生活方式干预，考虑药物治疗药物治疗生活方式干预，立即生活方式干预，立即启动药物治疗启动药物治疗生活方式干预，立生活方式干预，立即启动药物治疗即启动药物治疗生活方式干预，立生活方式干预，立即启动药物治疗即启动药物治疗证据等级a/Aa/Aa/A/A/A10或极高危生活方式干预，考生活方式干预，考虑药物治疗虑药物治疗生活方式干预，立即生活方式干预，立即启动药物治疗启动药物治疗生活方式干预，立即生活方式干预，立即启动药物治疗启动药物治疗生活方式干预，立生活方式干预，立即启动药物治疗即启动药物治疗生活方式干预，立生活方式干预，立即启动药物治疗即启动药物治疗证

18、据等级a/Aa/A/A/A/AMI患者，无论基线患者，无论基线LDL-C水平，均启动他汀治疗水平，均启动他汀治疗 强调心血管病危险分层仍然是血脂管理的基础，强调心血管病危险分层仍然是血脂管理的基础，取消取消“血脂合适水平血脂合适水平”的描述的描述 干预靶点多样化，但干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，仍是首要目标，HDL-C目标值不明确，不作为干预靶点目标值不明确，不作为干预靶点 极高危人群界定更加宽泛，极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；目标值更低； 生活方式干预是基础，但对高危生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动极高危人群启动药物治疗更积极；药物治疗更积极； 针对不

19、同临床情境提出更具体的治疗建议针对不同临床情境提出更具体的治疗建议 对降脂治疗的血脂、肝酶、肌酶的检测提出推荐对降脂治疗的血脂、肝酶、肌酶的检测提出推荐意见意见2011 ESC/EAS指南：不同临床情景指南：不同临床情景 家族性血脂异常家族性血脂异常 儿童儿童 妇女妇女 老年人老年人 代谢综合征和糖尿病代谢综合征和糖尿病 ACS或或PCI 心衰和瓣膜病心衰和瓣膜病 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 肾脏疾病肾脏疾病 器官移植器官移植 周围动脉疾病周围动脉疾病 卒中卒中 HIVEuropean Heart Journal 2011;32:17691818他汀仍然是血脂异常管理中最重要的药物他汀仍然是

20、血脂异常管理中最重要的药物糖尿病患者糖尿病患者的治疗推荐的治疗推荐European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见推荐意见证据等级证据等级所有所有T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水平如何，均推荐他汀降论基线水平如何，均推荐他汀降LDL-C (至少至少30%)作作为一线治疗为一线治疗(直至药物联合治疗直至药物联合治疗)/AT2DM合并合并CVD或或CKD患者，或无患者，或无CVD但年龄超过但年龄超过40岁存在一个或多个其他岁存在一个或多个其他CVD危险因素或有靶器官损害危险因素或有靶器官损害证据的患者证据

21、的患者，推荐的，推荐的LDL-C目标水平为目标水平为1.8mmol/L(70mg/dL)；非；非HDL-C水平为水平为2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB80mg/dL作为次要作为次要目标目标/B所有所有T2DM患者均推荐将患者均推荐将LDL-C2.5mmol/L(100mg/dL)作为首要目标作为首要目标。非。非HDL-C水水平为平为3.3mmol/L(130mg/dL)，apoB100mg/dL作为作为次要目标次要目标/BACS患者患者的治疗推荐的治疗推荐 鉴于临床研究和荟萃分析均支持常规早期鉴于临床研究和荟萃分析均支持常规早期启动强化他汀治疗，故而推荐启动强化他汀治疗，故而推

22、荐ACS入院后入院后1-4天内即启动大剂量他汀治疗，天内即启动大剂量他汀治疗，LDL-C治疗治疗目标值目标值300mg/d)的有益作用，对的有益作用，对2-4期期CKD患者应考虑使用他汀患者应考虑使用他汀 a /B对中重度对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C1.8mmol/L (70mg/dL) a /C新指南将中重度新指南将中重度CKD单列，提出积极的治疗建议，单列，提出积极的治疗建议，指出他汀同时具有心肾获益，这在既往指南中没有指出他汀同时具有心肾获益，这在既往指南中没有中重度中重度CKD患者患者的治疗推荐的治疗推荐(

23、GFR 15-89mL/min/1.73m2)European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见推荐意见证据等级证据等级对高风险的患者推荐给予他汀治疗达到目标值对高风险的患者推荐给予他汀治疗达到目标值/A对于有其他对于有其他CVD表现的患者推荐给予他汀治疗表现的患者推荐给予他汀治疗/A非心源性缺血性卒中或非心源性缺血性卒中或TIA患者均推荐给予他汀治疗患者均推荐给予他汀治疗/A 他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗的作用尚不明确的作用尚不明确-这提示他汀的获益不仅与降胆固醇相关这提示他汀的获益不

24、仅与降胆固醇相关 他汀治疗不仅能预防卒中再发，还能预防冠心病事件；他汀治疗不仅能预防卒中再发，还能预防冠心病事件； 对粥样硬化血栓来源的缺血性卒中，他汀治疗获益最大对粥样硬化血栓来源的缺血性卒中，他汀治疗获益最大卒中患者卒中患者(一级预防和二级预防一级预防和二级预防)的治疗推荐的治疗推荐 强调心血管病危险分层仍然是血脂管理的基础，强调心血管病危险分层仍然是血脂管理的基础，取消取消“血脂合适水平血脂合适水平”的描述的描述 干预靶点多样化，但干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，仍是首要目标，HDL-C目标值不明确，不作为干预靶点目标值不明确，不作为干预靶点 极高危人群界定更加宽泛，极高危人群

25、界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；目标值更低； 生活方式干预是基础，但对高危生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动极高危人群启动药物治疗更积极；药物治疗更积极； 针对不同临床情境提出更具体的治疗建议针对不同临床情境提出更具体的治疗建议 对降脂治疗的血脂、肝酶、肌酶的检测提出推荐对降脂治疗的血脂、肝酶、肌酶的检测提出推荐意见意见降脂治疗病人降脂治疗病人血脂监测血脂监测推荐推荐 降脂治疗前，在降脂治疗前，在1 11212周内至少测定周内至少测定2 2次血次血脂；但对于脂；但对于ACSACS建议立即降脂治疗。建议立即降脂治疗。 在降脂治疗后或调整剂量后在降脂治疗后或调整剂量后8 8（4 4）

26、周测）周测定血脂，直到血脂达标。定血脂，直到血脂达标。 如血脂达标，一般每年测定如血脂达标，一般每年测定1 1次血脂。次血脂。降脂治疗病人降脂治疗病人肝酶肝酶的监测推荐的监测推荐 肝酶：肝酶：在治疗前、治疗后或调整剂量后在治疗前、治疗后或调整剂量后8 8周周检测肝酶；如果肝酶检测肝酶；如果肝酶33ULN，每年测定，每年测定1次肝酶。次肝酶。 降脂药物导致肝酶升高时，如果降脂药物导致肝酶升高时，如果肝酶肝酶5ULN，不能用药，需再次复查肌酶。不能用药，需再次复查肌酶。 用药后不必常规检测肌酶，但患者出现肌痛，用药后不必常规检测肌酶，但患者出现肌痛，需检测肌酶。对于老年人、合用影响他汀类需检测肌酶

27、。对于老年人、合用影响他汀类药代谢的其他药物、肝肾疾病者，有增加肌药代谢的其他药物、肝肾疾病者，有增加肌病的危险，需注意。病的危险，需注意。降脂治疗病人降脂治疗病人肌酶肌酶的监测推荐（二）的监测推荐（二） 用药后，用药后，如如CK5ULN，停止治疗，并检，停止治疗，并检测肾功能和每测肾功能和每2周检测周检测CK。 CK暂时增高可暂时增高可能系其他原因（如过度的肌肉运动）导致，能系其他原因（如过度的肌肉运动）导致，但但CK的持续增高需考虑是肌病。的持续增高需考虑是肌病。 用药后，用药后，如如CK5ULN，没有肌肉症状，没有肌肉症状，可继续应用他汀类药物，但需继续注意患者可继续应用他汀类药物，但需

28、继续注意患者肌病的症状和进一步复查肌病的症状和进一步复查CK；如果有肌病的；如果有肌病的症状，需持续监测症状和症状，需持续监测症状和CK。小小 结结 取消取消“血脂合适水平血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；指导治疗策略； 干预靶点多样化，但干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，仍是首要目标，HDL-C不推荐干预靶点；不推荐干预靶点； 极高危人群界定更加宽泛，极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；目标值更低； 生活方式干预是基础，但对高危生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药极高危人群启动药物治疗更积极；物治疗更积极； 针对不同临床情境提出更具体的治疗建议针对不同临床情境提出更具体的治疗建议更积极、更实用