糖尿病及脂质代谢紊乱的实验诊断

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1、 山东大学齐鲁医院检验科山东大学齐鲁医院检验科张义张义 提 要一、糖尿病与糖代谢紊乱的实验诊断二、脂质代谢紊乱的实验诊断3糖尿病与糖代谢紊乱的实验诊断糖尿病与糖代谢紊乱的实验诊断 血糖血糖(blood glucose)及其调节及其调节 糖尿病（糖尿病（diabetes mellitus, DM）1. 糖尿病的定义及分类糖尿病的定义及分类2. 糖尿病及其代谢紊乱糖尿病及其代谢紊乱3. 糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准4. 糖尿病的实验诊断糖尿病的实验诊断5. 糖尿病检测指标的评价糖尿病检测指标的评价低血糖症（低血糖症（hypoglycemia）4影响血糖浓度的因素 降血糖激素：胰岛素（降血糖激素

2、：胰岛素（insulin） 升血糖激素：升血糖激素： 胰高血糖素（胰高血糖素（glucagon）: 肾上腺素（肾上腺素（epinephrine）: 生长激素（生长激素（growth hormone）: 皮质醇（皮质醇（cortisol）: 甲状腺素（甲状腺素（thyroxine）: 其他激素：其他激素：IGF, GLUTs et al.5二、糖尿病及其实验诊断 DM的定义及分类：的定义及分类： Diabetes mellitus(DM): 是一组由于胰岛素分泌不足或（和）胰岛素作用低下而引起的高血糖为主要特征的一种全身性代谢性疾病。长期高血糖可引起多脏器（尤其是眼、肾、神经、心脏和血管）的损害

3、或功能衰竭。6糖尿病影响因素糖尿病是生活方式病：糖尿病是生活方式病：不良生活方式影响不良生活方式影响l 高热量、高脂肪摄入在增加高热量、高脂肪摄入在增加l 运动和体力活动在减少运动和体力活动在减少l 体重超重、肥胖体重超重、肥胖 研究发现，研究发现，有糖尿病家族史、血脂紊乱、高血压、有糖尿病家族史、血脂紊乱、高血压、超重和肥胖超重和肥胖等人群发生糖尿病的危险更大。等人群发生糖尿病的危险更大。糖尿病分型病因学分型病因学分型 （国际糖尿病联盟（国际糖尿病联盟1997年分型方案）年分型方案） 1型糖尿病（型糖尿病（type 1 diabetes mellitus, T1DM） 2型糖尿病型糖尿病 (

4、type 2 diabetes mellitus, T2DM) 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus, GDM )糖代谢紊乱的实验诊断一、葡萄糖检测：葡萄糖检测： FPG、 RPG 、GTT、尿糖、尿糖二、糖化蛋白检测：二、糖化蛋白检测： GHb、GSP三、酮体检测三、酮体检测: 尿酮体、尿酮体、-HB四、乳酸检测：四、乳酸检测：五、血糖调节物检测：五、血糖调节物检测：insulin、C- peptide、 proinsulin六、胰岛相关自身抗体检测六、胰岛相关自身抗体检测: IAA、ICA、GADA、I

5、A-2A七、尿微量白蛋白检测七、尿微量白蛋白检测: microalbuminuria9糖尿病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议糖尿病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议 2010年年 用于糖尿病的诊断、代谢控制水平和治疗效果用于糖尿病的诊断、代谢控制水平和治疗效果的观察判定中常用的检测项目：的观察判定中常用的检测项目： 葡萄糖（血液、尿液），葡萄糖（血液、尿液），OGTT，酮体（血、，酮体（血、尿），尿），HbA1c,糖化血清蛋白（果糖胺），尿白糖化血清蛋白（果糖胺），尿白蛋白测定（尿白蛋白排泄率、尿白蛋白蛋白测定（尿白蛋白排泄率、尿白蛋白/尿肌酐尿肌酐比值），肌酐，尿素，内生肌酐清除率以及血比

6、值），肌酐，尿素，内生肌酐清除率以及血脂等。脂等。 用于糖尿病分型的自身免疫标志物检测项目：用于糖尿病分型的自身免疫标志物检测项目： GAD, ICA, IAA, IA-2A and IA-2BA 用于反映和了解胰岛用于反映和了解胰岛细胞功能的检测项目：细胞功能的检测项目： 血清（浆）胰岛素，血清（浆）胰岛素，C肽等肽等11糖代谢紊乱的实验诊断一、葡萄糖检测（一）血液葡萄糖测定u 空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）u 随机血糖（random plasma glucose，RPG）u 糖耐量实验（glucose tolerance test， GTT）（二）尿糖测定

7、 12血糖测定的影响因素1.分析前因素：u临床常用的检测GLU的标本类型：全血、血浆、血清等。u建议采用加入糖酵解抑制剂的静脉血血浆（清）标本。u适量抗凝剂和酵解抑制剂：u全血标本未加糖酵解抑制剂必须1h内检测，分离后的血清25可稳定4-8h，4 稳定72h。2.分析中因素： 常用检测方法：葡萄糖激酶和己糖激酶法。葡萄糖激酶和己糖激酶法。3.分析后因素：分析后因素： 分析结果时注意受饮食、药物、应激等多种因素分析结果时注意受饮食、药物、应激等多种因素影响，如咖啡、药物（噻嗪类，雌激素，甲状腺影响，如咖啡、药物（噻嗪类，雌激素，甲状腺素，苯妥英等）以及创伤、心梗、休克、感染、素，苯妥英等）以及创

8、伤、心梗、休克、感染、精神紧张等。精神紧张等。14u葡萄糖耐量试验（glucose tolerance test， GTT） 口服或注射一定量葡萄糖后，间隔一定时间测定血糖水平。主要用于诊断症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病。有口服和静脉注射GTT两种。 口服葡萄糖耐量实验（oral glucose tolerance test, OGTT）: 方法：方法：空腹抽血后，口服空腹抽血后，口服75g葡萄糖后葡萄糖后0.5,1,2,3h各取各取血血1次，做耐糖曲线次，做耐糖曲线.15OGTT的适应证：的适应证：无糖尿病症状，随机或空腹血糖异常者；无糖尿病症状，随机或空腹血糖异常者；无糖尿病症状，

9、有一过性或持续性糖尿；无糖尿病症状，有一过性或持续性糖尿；无糖尿病症状，但有明显糖尿病家族史；无糖尿病症状，但有明显糖尿病家族史；有糖尿病症状，随机或空腹血糖不够诊断标准；有糖尿病症状，随机或空腹血糖不够诊断标准；妊娠期、甲亢、肝病、感染，出现糖尿者；妊娠期、甲亢、肝病、感染，出现糖尿者；分娩巨大胎儿的妇女或有巨大胎儿史的个体；分娩巨大胎儿的妇女或有巨大胎儿史的个体；不明原因的肾病或视网膜病。不明原因的肾病或视网膜病。16OGTT 临床类型：1.正常型耐糖曲线正常型耐糖曲线: FPG正常，正常，2hPG7.8 mmol/L，机体处，机体处理糖负荷的能力良好。理糖负荷的能力良好。2.空腹血糖损害

10、（空腹血糖损害（impaired fasting glucose,IFG）型耐糖曲线）型耐糖曲线: FPG 6.1 7.0 mmolL ，2hPG5mmolL以及以及pH5mmolL；血；血pH值和值和C02-CP降低，降低，BE负值负值增大。增大。(2)糖尿病非酮症高渗性昏迷糖尿病非酮症高渗性昏迷: “三高三高”，即血糖特，即血糖特别高别高(33.6mmolL)、血钠高、血钠高(145mmolL)、血渗透压高血渗透压高(350mOsmkgH20)。(3)糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒: 乳酸明显增加，血乳酸浓度乳酸明显增加，血乳酸浓度2mmolL，pH值降低，乳酸丙酮酸比值值降低，乳酸丙酮

11、酸比值10。323.糖尿病慢性并发症的常见诊断指标糖尿病慢性并发症的常见诊断指标 *血糖、血脂、糖化血红蛋白、糖化终末产物血糖、血脂、糖化血红蛋白、糖化终末产物 *尿微量蛋白：尿尿微量蛋白：尿Alb,Ig,1-m、2-m4.糖尿病病程和疗效的监测指标糖尿病病程和疗效的监测指标*血糖、血脂、糖化血红蛋白、果糖胺血糖、血脂、糖化血红蛋白、果糖胺 *胰岛素、胰岛素、C肽、胰岛素抗体肽、胰岛素抗体33低血糖症（低血糖症（Hypoglycemia） 血糖浓度低于空腹参考水平下限，临床出现以交感血糖浓度低于空腹参考水平下限，临床出现以交感神经兴奋和脑缺血为主要症状的症候群。神经兴奋和脑缺血为主要症状的症候

12、群。 低血糖症的通常诊断方法是多次连续测定空腹血浆低血糖症的通常诊断方法是多次连续测定空腹血浆葡萄糖或在发作时测定血糖值葡萄糖或在发作时测定血糖值2.5 mmolL。低血糖症的病因常需口服葡萄糖耐量试验、胰岛素低血糖症的病因常需口服葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验等进一步鉴别。释放试验等进一步鉴别。34二、脂质代谢紊乱的实验诊断二、脂质代谢紊乱的实验诊断 1. 基本概念基本概念 2. 脂蛋白的作用及载脂蛋白功能脂蛋白的作用及载脂蛋白功能 3. 脂蛋白代谢相关酶及蛋白脂蛋白代谢相关酶及蛋白 4. 脂蛋白的正常代谢及异常代谢脂蛋白的正常代谢及异常代谢 5. 临床常见脂质代谢紊乱性疾病及实验诊断临床常

13、见脂质代谢紊乱性疾病及实验诊断 6. 脂质代谢紊乱常用检测指标的选择及意义脂质代谢紊乱常用检测指标的选择及意义35食物中脂类食物中脂类体内合成脂类体内合成脂类脂库动员释放脂库动员释放氧化供能氧化供能进入脂库储存进入脂库储存构成生物膜构成生物膜转变成其他物质转变成其他物质血脂的来源与去路血脂的来源与去路波动范围较大波动范围较大基本概念：u血浆脂蛋白血浆脂蛋白 (Lipoprotein)：由：由CH、TG、PL和和Pr.等组成，其结构为球形结构，中心为核，由等组成，其结构为球形结构，中心为核，由不溶于水的不溶于水的CE和和TG组成，外层为壳，含有组成，外层为壳，含有FCH，PL和和Pr.，它们的亲

14、水基团暴露在表面，它们的亲水基团暴露在表面，突入周围水相，从而使脂蛋白颗粒能稳定地分突入周围水相，从而使脂蛋白颗粒能稳定地分散在水相血浆中。散在水相血浆中。u分类及特点分类及特点: 电泳法电泳法: 超速离心法超速离心法:37脂蛋白的作用： CM()： 在小肠粘膜细胞合成，经乳在小肠粘膜细胞合成，经乳糜导管到达胸腔，然后进入血液。其糜导管到达胸腔，然后进入血液。其主要功能是主要功能是运输外源性甘油三酯到肝外组织利用运输外源性甘油三酯到肝外组织利用。CM在血在血液中的半衰期为液中的半衰期为520min，故正常人空腹血中无，故正常人空腹血中无CM，一旦空腹血中有大量，一旦空腹血中有大量CM（如高脂血

15、症（如高脂血症和和型），型），CM不能被及时运走及代谢，在血管不能被及时运走及代谢，在血管内沉积而导致粥样硬化内沉积而导致粥样硬化。38 VLDL： 这类脂蛋白中这类脂蛋白中TG含量仍然很丰富，占含量仍然很丰富，占一半以上，在没有一半以上，在没有CM存在血浆中，其存在血浆中，其TG的水的水平主要反映平主要反映VLDL的多少。的多少。VLDL中中TG主要在主要在肝脏利用脂肪酸和葡萄糖合成，食物摄取过量肝脏利用脂肪酸和葡萄糖合成，食物摄取过量或脂肪动员过多导致血中或脂肪动员过多导致血中VLDL升高。其主要升高。其主要功能是功能是运输内源性运输内源性TG的主要形式的主要形式。39 IDL： 是是VL

16、DL向向LDL转化过程中的中间产物，转化过程中的中间产物，与与VLDL相比，其相比，其CH的含量已明显升高，正常的含量已明显升高，正常情况下，血浆中的情况下，血浆中的IDL含量很低。含量很低。 LDL： 是血浆中是血浆中CH含量最高含量最高的一种脂蛋白，其的一种脂蛋白，其CH的含量（包括的含量（包括FCH和和CE）在一半以上，故）在一半以上，故LDL被称为富含被称为富含CH的脂蛋白，血浆的脂蛋白，血浆CH约约65%在在LDL内。主要功能是将内。主要功能是将CH转运到肝外组织细转运到肝外组织细胞胞40 HDL： 颗粒最小，其结构特点是脂质和颗粒最小，其结构特点是脂质和蛋白质蛋白质部分几乎各占一半

17、，主要由肝脏合成（小肠也可部分几乎各占一半，主要由肝脏合成（小肠也可合成）。主要功能是将合成）。主要功能是将CH从肝外组织运输到肝从肝外组织运输到肝脏脏进行代谢，清除组织细胞内的进行代谢，清除组织细胞内的CH防止硬化。防止硬化。 LP（a）：）： 是新发现的一种独立的脂蛋白，其脂是新发现的一种独立的脂蛋白，其脂质成分类似于质成分类似于LDL，可能是直接由肝脏产生的，可能是直接由肝脏产生的，是动脉粥样硬化性疾病的一项是动脉粥样硬化性疾病的一项独立危险因子独立危险因子。 41Apoprotein ：1. 定义定义: 是指位于是指位于Lp表面的表面的Pr.，它们以多种形式，它们以多种形式和不同的比例

18、存在于各类脂蛋白中，各类脂蛋和不同的比例存在于各类脂蛋白中，各类脂蛋白也因其所含白也因其所含Apo的种类不同而具有不同的功的种类不同而具有不同的功能和不同的代谢途径。能和不同的代谢途径。2. 组成及特征组成及特征:42载脂蛋白功能载脂蛋白功能: 1构成并稳定脂蛋白的结构，是脂蛋白结构支柱。构成并稳定脂蛋白的结构，是脂蛋白结构支柱。2修饰并影响脂蛋白代谢有关的酶活性。修饰并影响脂蛋白代谢有关的酶活性。3作为脂蛋白受体的配体。作为脂蛋白受体的配体。4参与脂蛋白与细胞表面脂蛋白受体的代谢过程。参与脂蛋白与细胞表面脂蛋白受体的代谢过程。 43u脂蛋白受体：脂蛋白受体： LDLR： VLDLR： Sca

19、renger receptor：u脂蛋白代谢相关酶及蛋白：脂蛋白代谢相关酶及蛋白： LPL(lipoprotein lipase): HL(hepatic lipase) or HTGL： LCAT(ecithin cholesterol acyltransferase）: HMG-CoA reductase: CETP: LRP(LDL receptor related protein):44脂蛋白代谢：1.外源性代谢外源性代谢: CM的代谢。的代谢。2.内源性代谢内源性代谢: VLDL、LDL代谢代谢3.胆固醇逆转运胆固醇逆转运: HDL代谢。代谢。 45临床常见脂质代谢紊乱性疾病临床常见

20、脂质代谢紊乱性疾病46脂蛋白代谢紊乱：原发和继发性脂蛋白代谢紊乱：原发和继发性n 高脂血症高脂血症n 低脂血症低脂血症n 高高HDL血症血症n 低低HDL血症血症代谢综合征：代谢综合征：动脉粥样硬化：动脉粥样硬化：常见原发性脂蛋白代谢紊乱症：常见原发性脂蛋白代谢紊乱症： 家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症 家族性高甘油三酯血症家族性高甘油三酯血症 家族性家族性ApoB100缺陷症缺陷症 高高HDL-C血症血症 ApoC II缺陷症缺陷症 乳糜微粒潴留性疾病乳糜微粒潴留性疾病 其他家族性脂蛋白代谢紊乱疾病其他家族性脂蛋白代谢紊乱疾病47高脂血症的临床表现主要表现在两大方面：主要表现在两大方面：

21、1.脂质在真皮内沉积所引起的脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤黄色瘤。2.脂质在血管内皮沉积所引起的脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化动脉粥样硬化，产，产生冠心病和周围血管病等。生冠心病和周围血管病等。4849505152高高HDL血症：分为原发性和继发性血症：分为原发性和继发性主要原因是主要原因是CETP及及HTGL活性降低引起。活性降低引起。低脂蛋白血症：合成减少，分解旺盛。低脂蛋白血症：合成减少，分解旺盛。 内分泌疾患内分泌疾患 重症肝病重症肝病 各种低营养各种低营养 吸收障碍吸收障碍 恶性肿瘤恶性肿瘤53 代谢综合征（代谢综合征（metabolic syndrome, MS）: 指以中

22、心型肥胖为基础，合并指以中心型肥胖为基础，合并TG升高、升高、HDL-C减低、血压升高、减低、血压升高、FPG升高或以诊断升高或以诊断T2DM四四项中的任意两项出现于同一个体为临床特点的项中的任意两项出现于同一个体为临床特点的代谢症候群。代谢症候群。54 2004年中华医学会糖尿病学分会根据当时已有的我国人群年中华医学会糖尿病学分会根据当时已有的我国人群代谢综合征的流行病学资料分析结果，建议中国人代谢代谢综合征的流行病学资料分析结果，建议中国人代谢综合征的判断标准如下（简称综合征的判断标准如下（简称2004年年CDS建议）。具备建议）。具备以下的三项或更多者判定为代谢综合征：以下的三项或更多者

23、判定为代谢综合征： （1） BMI25 kg/m2。 （2）血）血TG1.70mmol/L（l50mg/dl）。）。 （3）血）血HDL-C男男0.9lmmol/L（35mg/dl），）， 女女1.0lmmol/L（39mg/dl）。）。 （4）血压）血压140/90mmHg。 （5）空腹血糖）空腹血糖6.lmmol/L（ll0mg/dl）或糖负荷）或糖负荷 后后2h血糖血糖7.8mmol/L（140mg/dl）或有糖尿病史。）或有糖尿病史。55目前在目前在2004年年CDS建议基础上，对代谢综合征的组建议基础上，对代谢综合征的组分量化进行修订如下：具备以下的三项或更多分量化进行修订如下：具备

24、以下的三项或更多: （1）腹部肥胖腹部肥胖:腰围男性腰围男性90cm，女性，女性85cm。 （2）血血TG1.70mmol/L（l50mg/dl）。）。 （3）血血HDL-Cl.04mmol/L （40mg/dl）。）。 （4）血压血压130/85mmHg。 （5）空腹血糖空腹血糖6.lmmol/L（ll0mg/dl）或）或 糖负荷后糖负荷后2h血糖血糖7.8mmol/L（140mg/dl） 或有糖尿病史。或有糖尿病史。56脂质代谢与动脉粥样硬化脂质代谢与动脉粥样硬化 引起动脉粥样硬化的脂蛋白：引起动脉粥样硬化的脂蛋白： 脂蛋白残粒脂蛋白残粒 变性变性LDL 小而密小而密LDL(small dense LDL) B型型LDL Lp(a) 抗动脉粥样硬化的脂蛋白：抗动脉粥样硬化的脂蛋白：HDL57脂质和脂蛋白的实验室检测脂质和脂蛋白的实验室检测临床血脂检查目的：临床血脂检查目的：1.对对AS等疾病诊断、观察及治疗指导；等疾病诊断、观察及治疗指导；2.健康普查健康普查,早期发现、早期诊断早期发现、早期诊断;3.遗传性脂蛋白异常性疾病诊断遗传性脂蛋白异常性疾病诊断;4.协助诊断胎儿肺发育程度协助诊断胎儿肺发育程度,预测新生儿预测新生儿ARDS.58