HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略

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1、HAP, VAP 或或 HCAP的治疗策略的治疗策略 - 2005 ATS 指南指南 君哲瞎苍禁默干锹喜杂鲜寞讽湛级纠述辰勾俐安悍帖忱傍替值滚玛聋芥宫HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 2 定义定义 院内获得性肺炎院内获得性肺炎 (HAP) 发生于入院发生于入院48小时后的肺炎小时后的肺炎 入院时不处于潜伏期入院时不处于潜伏期 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎( VAP) 插管插管4896小时后小时后 医源性肺炎医源性肺炎(HCAP) 任何患者任何患者 发病前发病前90天内曾在急诊室住院天内曾在急诊室住院 2 天天 就住于护理院或其它长期护理所就住

2、于护理院或其它长期护理所 发病前发病前30天内接受过静脉抗生素、化疗或伤口天内接受过静脉抗生素、化疗或伤口处理处理 住院或门诊血液透析住院或门诊血液透析 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388 炔陆交簇削炮坊炼拓寄嫩舅瞬烟问屎织捎拈颁熏栅僳捅镜哥礼三小犬赁蚜HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 引言引言（四个重要原则）（四个重要原则） 避免不治或不充足的治疗避免不治或不充足的治疗HAP、VAP和和HCAP。 不同的医院不同的医院、医院内特殊区域医院内特殊区域、不同的不同的时期细菌学不同时期细菌学不同。

3、通过准确的诊断通过准确的诊断、制定适应下呼吸道标制定适应下呼吸道标本培养结果的治疗方案本培养结果的治疗方案，缩短抗生素疗缩短抗生素疗程至最小有效期程至最小有效期。 针对修正危险因子使用预防策略针对修正危险因子使用预防策略。 焊剩甚帖琴颇世围逻从个要呸萄恶槐毁紊帚潘墓额欢纪乖岁偶德空谬烦绣HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 流行病学要点流行病学要点 许多许多HAP、VAP和和HCAP病人定植和感染病人定植和感染MDR的危险性在增加的危险性在增加。 判定判定HAP、和和VAP的准确发病率较困难的准确发病率较困难，因为因为常与其它下呼吸道感染如气管支气管

4、炎重叠常与其它下呼吸道感染如气管支气管炎重叠，尤其在机械通气的病人尤其在机械通气的病人。 依病例定义及研究群体的不同依病例定义及研究群体的不同，HAP的精确发的精确发病率通常在病率通常在5-15/1000住院病人；住院病人；VAP的发病的发病率是非机械通气病人的率是非机械通气病人的6-20倍倍。 HAP和和VAP是医院内感染的常见病因是医院内感染的常见病因，与其它与其它院内感染相比其病死率更高院内感染相比其病死率更高。 寄敞瓶寸缔柄亭辖痉黑缎伞氯逼冈痪率镊刀增柳婶翰让尾声粘祈唯券汇抛HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 流行病学要点流行病学要点 与早

5、发性疾病相比与早发性疾病相比，晚发性晚发性HAP和和VAP更可能更可能感染感染MDR，病死率更高；新近接受过抗生素治病死率更高；新近接受过抗生素治疗或住过健康护理机构的早发性疗或住过健康护理机构的早发性HAP，MDR定植和感染的危险均大定植和感染的危险均大。 HAP和和VAP的总病死率和直接死亡率与出现的总病死率和直接死亡率与出现MDR有关有关。 HAP、VAP和和HCAP多为混合感染多为混合感染，尤其是尤其是ARDS病人病人。 夸媒朋冬铰斗益秃朽嗓岳抗逾鼎如儒咖挠私阳靶侵翱症搅节残胜椒里太呢HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 流行病学要点流行病学

6、要点 HAP、VAP和和HCAP的常见病原体为需氧的常见病原体为需氧G-杆杆菌菌，如铜绿假单胞菌如铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌、不动杆不动杆菌属菌属，或或G+球菌如金黄色葡萄球菌球菌如金黄色葡萄球菌，多为多为MRSA，由厌氧菌所致由厌氧菌所致VAP少见少见。 各医院间军团菌的发病率变化较大各医院间军团菌的发病率变化较大，当供水系当供水系统有定植或有正在进行的建筑装修时血清统有定植或有正在进行的建筑装修时血清1型型感染最常见感染最常见。 免疫功能正常病人免疫功能正常病人，医院内真菌和病毒感染并医院内真菌和病毒感染并不常见不常见。偶有流感病毒肺炎暴发偶有流感病毒肺炎暴发，感染的危险感染的

7、危险可以通过有效的感染控制可以通过有效的感染控制、疫苗疫苗、和使用抗流和使用抗流感药物而减少感药物而减少。 褪央赋茄宴扒晚拐童坦馈属劳杆誉饿住炎冒袭物慰霉灰醉痴扛峰销跨赚绅HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 流行病学要点流行病学要点 病人群体病人群体、医院和医院和ICU类型的不同类型的不同，MDR的发的发生率不同生率不同。 MDR病原体多从病情严重病原体多从病情严重、有基础疾病有基础疾病、有发有发生生HCAP危险因素危险因素、晚发性晚发性HAP和和VAP的病人的病人中分离出中分离出。 仟厘总匙局淖估慨粪垄再逆血弦韦盾辐团抑瓶窝割乌盟聘瓶授拯沁芋诱锌

8、HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 发病机理发病机理（要点）（要点） HAP的病原体来源包括健康护理设施和环境的病原体来源包括健康护理设施和环境（空气空气、水水、设备和传染媒介设备和传染媒介），通常在病人和通常在病人和医护人员间或病人间进行传播医护人员间或病人间进行传播。 许多宿主和治疗相关的定植因素许多宿主和治疗相关的定植因素，如病人基础如病人基础疾病的严重性疾病的严重性、以前手术史以前手术史、抗生素暴露抗生素暴露、其其它药物它药物、侵入性呼吸设备器械的使用等是侵入性呼吸设备器械的使用等是HAP和和VAP的重要发病机理的重要发病机理。 吸入口咽部

9、的病原菌或气管插管气囊周围含细吸入口咽部的病原菌或气管插管气囊周围含细菌的分泌物吸入菌的分泌物吸入，是细菌进入下呼吸道的原发是细菌进入下呼吸道的原发途径途径。 莉拷恰悔喘古泪状壤盅骂肿卒喜枢碌腆吏共艺蛀酚驹契肃河腔沿造硷釜帐HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 发病机理（要点）发病机理（要点） 空气吸入或病原体直接接种到下呼吸道空气吸入或病原体直接接种到下呼吸道，感染的静脉导管血行播散感染的静脉导管血行播散，胃肠道细胃肠道细菌易位等发病机制少见菌易位等发病机制少见。 气管插管内的生物被膜气管插管内的生物被膜，可能是可能是VAP的的重要发病机理重要发病

10、机理。 胃和鼻窦是医院内感染的细菌贮藏源胃和鼻窦是医院内感染的细菌贮藏源，导致细菌在口咽定植导致细菌在口咽定植。 耍艘猾灼缕菩扇干孵宁丽热鳖稚遥掘辩伊谣戎损渤屠窒囚删蛆辫拦盟抵剖HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 修正危险因素的要点和建议修正危险因素的要点和建议 一般性预防一般性预防 有效的感染控制措施：医护人员教育有效的感染控制措施：医护人员教育，遵循用含酒精消毒液洗手遵循用含酒精消毒液洗手，隔离隔离MDR感感染者防交叉感染染者防交叉感染。 监测监测ICU感染，鉴定和定量地区性的和新感染，鉴定和定量地区性的和新出现的出现的MDR病原菌，准备适时的

11、感染控病原菌，准备适时的感染控制资料，对可疑制资料，对可疑VAP或其它医院感染病或其它医院感染病人指导适宜的抗微生物治疗。人指导适宜的抗微生物治疗。 册皿乞骗葫颊焉蒜椅腰郡憨酞遮票莲慧丹舀斟夹鞭赏札齐禽妥病榔妒整仟HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 修正危险因素的要点和建议修正危险因素的要点和建议 气管插管和机械通气气管插管和机械通气 插管和再插管应尽可能避免插管和再插管应尽可能避免，因可导致因可导致VAP的危险的危险。 无创通气对急性呼吸衰竭的病人应可能选择应用无创通气对急性呼吸衰竭的病人应可能选择应用。 尽管直接的因果关系尚未证实尽管直接的因果

12、关系尚未证实，在预防医院获得性鼻在预防医院获得性鼻窦炎和减少窦炎和减少VAP危险上危险上，经口插管和经口胃管优于经经口插管和经口胃管优于经鼻的途径鼻的途径。 持续声门下吸引可减少早发性持续声门下吸引可减少早发性VAP危险危险，应尽可能使应尽可能使用用。 气管插管气囊压力应保持在气管插管气囊压力应保持在20cmH2O以上，以避免气以上，以避免气囊周围细菌渗漏入下呼吸道。囊周围细菌渗漏入下呼吸道。 某旱晦央弄黍佰路幅辫请夸骗忍韵下争妒糕迢蛛窜猿半征糊皂匿性石蹦鹰HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 修正危险因素的要点和建议修正危险因素的要点和建议 气管插

13、管和机械通气气管插管和机械通气 呼吸机管道内污染的冷凝水应避免进入气管插呼吸机管道内污染的冷凝水应避免进入气管插管内或连在管道上和雾化器内管内或连在管道上和雾化器内。 被动湿化器或加热湿化交换器减少呼吸管道内被动湿化器或加热湿化交换器减少呼吸管道内细菌定植细菌定植，但不减少但不减少VAP的发生率的发生率。 缩短插管和机械通气时间能预防缩短插管和机械通气时间能预防VAP。 保持保持ICU医护人员合适的水平能减少住院时间医护人员合适的水平能减少住院时间，改善感染控制，减少机械通气时间。，改善感染控制，减少机械通气时间。 冀咋垄蔽弓须随忻殿宁鬼连潦冗痹易驭桔葫进雨完颁报图贝音邢翌桑磕菱HAP, VP

14、 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 修正危险因素的要点和建议修正危险因素的要点和建议 吸入吸入，体位和肠内喂养体位和肠内喂养 病人应保持半坐卧位病人应保持半坐卧位（30-45）而不是而不是仰卧位以预防吸入仰卧位以预防吸入，尤其是在喂食时尤其是在喂食时。 应优先选用肠内营养应优先选用肠内营养，以减少中心静脉以减少中心静脉管的并发症管的并发症，预防肠粘膜绒毛萎缩和增预防肠粘膜绒毛萎缩和增加细菌易位危险加细菌易位危险。 憾盂啦幢秘此策翠涝早倪停桂紊技叛渐年哑收佛坦厦莱眺瑞箩顿民空类页HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 修正

15、危险因素的要点和建议修正危险因素的要点和建议 调节定植：口服杀菌剂和抗生素调节定植：口服杀菌剂和抗生素 常规口服抗生素常规口服抗生素（SDD），可减少可减少ICU获得性获得性VAP的发生率的发生率，帮助控制帮助控制MDR细细菌暴发菌暴发，但不推荐常规使用但不推荐常规使用。 在某些病人群体先前的全身抗生素使用在某些病人群体先前的全身抗生素使用减少医院获得性肺炎的危险减少医院获得性肺炎的危险，但如果有但如果有在感染已经发生时使用抗生素病史在感染已经发生时使用抗生素病史，有有增加增加MDR病原体感染的可能性病原体感染的可能性。 藏矗道印恿凄仗后乐推梳厕吟稽矮敌紫凡浩材臂肢聪胜妊雕滞哪潘兜馋族HAP,

16、 VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 修正危险因素的要点和建议修正危险因素的要点和建议 在一项研究中显示在一项研究中显示，对闭合性颅脑损伤的病人对闭合性颅脑损伤的病人，在紧急插管时预防性的全身使用抗生素在紧急插管时预防性的全身使用抗生素24小小时时，可以预防可以预防ICU获得性获得性HAP的发生的发生。 在选择病人群体如冠脉搭桥病人在选择病人群体如冠脉搭桥病人，经口使用洗经口使用洗必泰可调节口咽部定植必泰可调节口咽部定植，预防预防ICU获得性获得性HAP的发生的发生。 每日中断或减少镇静剂的使用以避免深度镇静每日中断或减少镇静剂的使用以避免深度镇静，尽量避免

17、肌松剂的使用尽量避免肌松剂的使用，因二者均可抑制咳因二者均可抑制咳嗽嗽，增加增加HAP的风险的风险。 抚巳骇龋牧睛贴拍焊拘只判组伸桂棘纱驭卸斡荧举赐寿贞侦磐续牟潦理线HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 修正危险因素的要点和建议修正危险因素的要点和建议 应急性出血预防应急性出血预防，输血和高血糖输血和高血糖 与与H2阻滞剂相比阻滞剂相比，随机的资料比较提示用硫糖铝有减随机的资料比较提示用硫糖铝有减少少VAP的趋势的趋势，但临床有显著胃出血的发生率要高但临床有显著胃出血的发生率要高。 输红细胞或其他同种异体产品应遵循严格的启动策略输红细胞或其他同种异体

18、产品应遵循严格的启动策略，对某些病人对某些病人，输去白细胞的红细胞成分输血能减少输去白细胞的红细胞成分输血能减少HAP的发生的发生。 对住对住ICU的病人，使用强化胰岛素疗法控制血糖在的病人，使用强化胰岛素疗法控制血糖在80-110mg/dl，可减少医院内血流感染的发生率，缩短机，可减少医院内血流感染的发生率，缩短机械通气和械通气和ICU住院时间，降低发病率和病死率。住院时间，降低发病率和病死率。 狈佬蓖扦嘛锐争酪单犹友钳傈炮锌穿坚球舶铺个解淫子霄荒湛涡使处喳巩HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 诊断要点和建议诊断要点和建议 所有病人应仔细询问病史

19、所有病人应仔细询问病史，进行体格检查以确进行体格检查以确定定HAP的严重度的严重度，排除其他可能的感染源排除其他可能的感染源，揭揭示存在的影响致病病原体的特殊条件示存在的影响致病病原体的特殊条件。 所有病人应行胸片检查所有病人应行胸片检查，如非插管病人如非插管病人，应照应照正侧位片正侧位片，床边片准确性有限床边片准确性有限。 化脓性气管支气管炎与化脓性气管支气管炎与HAP和和VAP的临床征的临床征象相似象相似，可能需要抗生素治疗可能需要抗生素治疗。在气管插管病在气管插管病人气管有细菌定植常见人气管有细菌定植常见，如无感染临床表现如无感染临床表现，不需抗生素治疗不需抗生素治疗。 桃欧居慢萌糊肤惶

20、作氧辨二鸳鸽残欧瞬卓犁父辆友搽艰州铲盗袋坑郊坚喳HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 诊断要点和建议诊断要点和建议 所有病人应测动脉血氧饱和度以决定是否需要所有病人应测动脉血氧饱和度以决定是否需要供氧供氧。如考虑有无呼吸性或代谢性酸中毒存在如考虑有无呼吸性或代谢性酸中毒存在则需查动脉血气则需查动脉血气，对机械通气病人也需行此检对机械通气病人也需行此检查查。与其它结果一起与其它结果一起（血常规血常规、血电解质血电解质、肾肾和肝功能和肝功能）分析有无多器官功能障碍分析有无多器官功能障碍，以帮助以帮助确定疾病严重度确定疾病严重度。 所有所有VAP疑诊病人应

21、行血培养，阳性结果表明疑诊病人应行血培养，阳性结果表明有肺炎或肺外感染存在。有肺炎或肺外感染存在。 樱肌扎捕献落衍宅嗡星霖蠢病烛瘤甄盔嗓镁尧丘墩忧垫谴篷倚偶渣挣妆向HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 诊断要点和建议诊断要点和建议 有大量胸腔积液和出现胸腔积液毒性症状的病有大量胸腔积液和出现胸腔积液毒性症状的病人人，应行诊断性胸腔穿刺应行诊断性胸腔穿刺。 所有疑诊所有疑诊VAP的病人应采集下呼吸道分泌物标的病人应采集下呼吸道分泌物标本本，标本收集应在更换抗生素前标本收集应在更换抗生素前。包括气管内包括气管内吸引物吸引物，BAL和和PSB等标本等标本。

22、 无任何无任何HAP和医院获得性气管支气管炎临床征和医院获得性气管支气管炎临床征象时象时，无需采集呼吸道标本无需采集呼吸道标本。 射荐遵墒庆胸涝罗业憾鲸芋懒囱钧扒苯园扯外篇害所颐幕遍灾恼咽霓犀草HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 20 HAP的临床诊断策略的临床诊断策略 诊断原则诊断原则: 新出现的肺部浸润灶新出现的肺部浸润灶 加加 出现的发热、白细胞增加或脓痰出现的发热、白细胞增加或脓痰,气道气道吸引物非定量分析分离出病原菌吸引物非定量分析分离出病原菌 缺点特异性相对不足缺点特异性相对不足 ATS, Am J Respir Crit Care M

23、ed 2005;171:388 Helling TS, et al. Am J Surg 1996;171:570 锨奴苫戚伦使许诽络专崭耐新杰酞允臂换黎投棠伎苑廷攻筏迭逃鸳己著彰HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 21 HAP的创伤性微生物诊断策略的创伤性微生物诊断策略 定量培养的诊断标准定量培养的诊断标准: 支气管镜防污染毛刷支气管镜防污染毛刷 (103 CFU/ml) 支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液 (104 CFU/ml) 气管内吸引物定量培养气管内吸引物定量培养 (103 to 106 CFU/ml) 抗生素使用更准确恰当抗生素使用更准

24、确恰当 提高存活率提高存活率 Baughman RP. Chest. 2000;117:203S Fagon JY,et al. Ann Intern Med 2000;132:621 Cook D, et al. Chest. 2000;117:195S 说赋坯蹭拌驹毡普染苦则姬枣纠镣婚蛮赦霸美咨泵券清溺瘦鸥另辕混配河HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 比较二种诊断策略的要点和建议比较二种诊断策略的要点和建议 如果不能立即进行经支气管镜采样如果不能立即进行经支气管镜采样，非非支气管镜采样方法获取下呼吸道分泌物支气管镜采样方法获取下呼吸道分泌物行定

25、量培养也是可行的行定量培养也是可行的。 与临床策略相比与临床策略相比，经支气管镜细菌学诊经支气管镜细菌学诊断策略能降低断策略能降低14天的病死率天的病死率。 延迟的初始合适抗生素治疗能增加延迟的初始合适抗生素治疗能增加VAP的病死率。的病死率。 觅场膨脓薛颂样络递厌熊钩蔑向亨虾沸印藏奋纲邢讫作擞术幼婉觉尼赤携HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 疑诊HAP、VAP或HCAP 采集下呼吸道标本行细菌培养采集下呼吸道标本行细菌培养 （定量或半定量培养定量或半定量培养）及显微镜检查及显微镜检查 除非临床很少怀疑肺炎诊断或者下呼吸道标本的显微镜除非临床很少怀

26、疑肺炎诊断或者下呼吸道标本的显微镜检查呈阴性检查呈阴性，应立即开始经验性抗生素治疗应立即开始经验性抗生素治疗，治疗方案治疗方案按图按图2所示程序结合地当微生物资料制订所示程序结合地当微生物资料制订 治疗后第治疗后第2或第或第3天：检查细菌培养结果并评价临天：检查细菌培养结果并评价临床反应床反应（体温体温、WBC、胸部胸部-线线、氧合状况氧合状况、脓痰脓痰、血液动力学变化及器官功能血液动力学变化及器官功能） 在在48-72小时出现临床改善与否小时出现临床改善与否 寻找其它病原寻找其它病原体体,并发症并发症，其其它诊断或肺外它诊断或肺外感染感染 调整抗菌治疗调整抗菌治疗，寻找其它致病菌寻找其它致病

27、菌并发症并发症，其它诊其它诊断或肺外感染断或肺外感染 考虑停用抗生素考虑停用抗生素 如果可能降阶梯使用抗生如果可能降阶梯使用抗生素素，对一些病人进行对一些病人进行7-8天天的抗生素治疗并再次的抗生素治疗并再次 评估评估 无无 是 培养培养- 培养培养+ 培养培养- 培养培养+ 图图1：对疑诊：对疑诊HAP、VAP或或HCAP病人临病人临床管理的总结，床管理的总结，是否继续使用是否继续使用抗生素取决于抗生素取决于标本采集的方标本采集的方法（法（PSB、BAL或气道内或气道内吸痰）及培养吸痰）及培养结果是否以半结果是否以半定量形式报告定量形式报告 呵豢蔡嗽链么墟尚翼朵棒抠危砂承乓限腐剔苑耀锣匆避骸

28、押莫蹬班皮蜒蛮HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 HAP经验性抗生素治疗 疑诊为HAP、VAP或HCAP （所有疾病的严重程度） 晚发性（5天）或存在MDR致病菌感染风险（表2） 窄谱抗生素治疗 （表3） 包括对MDR治病菌敏感的广谱抗生素治疗 （表4和表5） 否 是 图2 HAP、VAP及HCAP初始经验抗生素治疗的规则 戍腊耐写曾姻零梅住渊撕扳娘丹瞅览裳隘打措粉咀沟志房鳖扰号珍舌介触HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 25 HAP / VAP / HCAP多重耐药菌多重耐药菌 （MDR）感染的危险因

29、素）感染的危险因素 发病前发病前90天内抗生素治疗天内抗生素治疗 住院大于或等于住院大于或等于5天天 社区或专科医院耐药菌的高发生率社区或专科医院耐药菌的高发生率 存在存在HCAP危险因素危险因素 发病前发病前90 天内住院超过天内住院超过2天天 就住于护理院或其它护理所就住于护理院或其它护理所 家庭输液家庭输液 30 天内长期透析治疗天内长期透析治疗 家庭伤口处理家庭伤口处理 家庭成员携带多重耐药病原体家庭成员携带多重耐药病原体 免疫缺陷或进行免疫抑制治疗免疫缺陷或进行免疫抑制治疗 ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:388 囊忽死喘蝇应允陆禹议凶坦痕蛊甘辽

30、镁层枝娠拂障某梦豪幸粤郭小搔翠允HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 潜在致病菌 推荐使用的抗生素 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 抗生素敏感EGNB 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌科 变形杆菌 粘质沙雷菌 头孢曲松 或 左氧氟沙星、莫西沙星或环丙沙星 或 氨苄西林/舒巴坦 或 Ertapenem 表表3 3无无MDR感染风险，早发性和任何疾病感染风险，早发性和任何疾病 程度程度HAP或或VAP的初始经验性抗生素治疗的初始经验性抗生素治疗 仕曝跨筋发契啥围电掉慎漠超愈乐屯靶啸婶承坐锦峡蛔怪月牵戌杖暮移累HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略H

31、AP, VP 或 HCAP的治疗的策略 潜在致病菌潜在致病菌 抗生素联合治疗抗生素联合治疗 表表3中列出的致病菌及中列出的致病菌及 MDR致病菌致病菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌（ESBL+） 不动杆菌属不动杆菌属 耐甲氧西林金黄色葡萄球耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌 （MRSA） 肺炎军团菌肺炎军团菌 抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 （头孢吡肟或头孢他定头孢吡肟或头孢他定） 或或 抗假单胞菌碳青霉烯抗假单胞菌碳青霉烯 （亚胺培南或美洛培南亚胺培南或美洛培南） 或或: -内酰胺内酰胺/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 （哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦） 加上加上 抗假

32、单胞菌氟喹喏酮抗假单胞菌氟喹喏酮 （环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星） 或或 氨基糖甙类氨基糖甙类 （阿米卡星阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素庆大霉素或妥布霉素） 加上加上 利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素 表表4晚发性或有晚发性或有MDR感染风险，所有疾病程度的感染风险，所有疾病程度的HAP、VAP、HCAP病人的初始经验性治疗病人的初始经验性治疗 华赢冷粮瘦愚芹捐芯甜赡育抬创匡守卿揉怜芬脆贴诞犊茬劣苏嘱扶晾确翼HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 抗生素抗生素 用法用量用法用量 抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 头孢吡肟头孢吡肟 1-

33、2g每每8-12h h 头孢他定头孢他定 2g每每8h h 碳青霉烯碳青霉烯 亚胺培南亚胺培南 500mg每每6h或或1g每每8h 美洛培南美洛培南 1g每每8 h 内酰胺内酰胺/ 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 4.5g每每6h 氨基糖甙类氨基糖甙类 庆大霉素庆大霉素 7mg/kg每每d+ 妥布霉素妥布霉素 7mg/kg每每d+ 阿米卡星阿米卡星 20mg/kg每每d+ 抗假单胞菌喹喏酮抗假单胞菌喹喏酮 左氧氟沙星左氧氟沙星 750mg每每d 环丙沙星环丙沙星 400mg每每8h 万古霉素万古霉素 15mg/kg每每12h+ 利奈唑胺利奈唑胺 600mg每每

34、12h 表表5晚发性或有晚发性或有MDR感染风险的感染风险的HAP包括包括VAP及及HCAP初始静脉使用经验性抗生素治疗的成人剂量初始静脉使用经验性抗生素治疗的成人剂量 谆绸搬竭挡忘墅艺雨盾楷寓吴靡甜泽恤疹簿悸狸肯瑶狗斌令扯硫咖淳胳战HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 抗生素初始治疗抗生素初始治疗 兼顾病房分离的细菌的抗生素敏感性和流兼顾病房分离的细菌的抗生素敏感性和流行病学行病学 注意药物过敏和器官功能不全注意药物过敏和器官功能不全 不恰当的抗生素初始治疗可能导致预后不不恰当的抗生素初始治疗可能导致预后不良良 吼蛾挨呢秒岗倘疯路灭廓献篓窿羹钝雪庚

35、阉浮筐郊绊迭勇饮姜颖沧鉴刃课HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 初始抗生素治疗要点和建议初始抗生素治疗要点和建议 (1)(1) 1.根据有无根据有无MDR的危险因素的危险因素（表（表24），采用），采用图图2方法选择初始经验性治疗。这些危险因方法选择初始经验性治疗。这些危险因素包括住院时间延长（素包括住院时间延长（5天）、从医疗相关天）、从医疗相关场所入院以及近期延长的抗生素治疗。场所入院以及近期延长的抗生素治疗。 2.特殊药物的选择应根据特殊药物的选择应根据当地微生物学当地微生物学、费用费用、可行性可行性和和处方限制处方限制。 3.医源性肺炎治疗

36、应包括潜在的耐药菌，无论医源性肺炎治疗应包括潜在的耐药菌，无论肺炎在住院期间何时发生。肺炎在住院期间何时发生。 韶宪赋铡疤抡蜗戚仗答挡诲伐辗导莉埋是毖梧鲤振衫勒班爱坑剿讥怜横渝HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 初始抗生素治疗要点和建议初始抗生素治疗要点和建议(2)(2) 4.不适当的治疗（致病菌对所用抗生素耐药）不适当的治疗（致病菌对所用抗生素耐药）是是HAP患者死亡率增加和住院时间延长的主患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素。要危险因素。 5.近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生

37、素，因为近期抗生素量选择不同种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不适当抗生素治疗的可能性，容易治疗增加不适当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。产生对这一类抗生素的耐药。 6.初始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟初始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加可能增加VAP的死亡率。的死亡率。 藏初寻热耸良股瞅赡顾还螟拇待弛梨值膝寡甜藏满处蛤种鹏律领窗寇臂建HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 理想的抗生素治疗要点和建议理想的抗生素治疗要点和建议 (1)(1) 1.重度重度HAP和和VAP的经验性治疗需要理想的抗的经验性治疗需要理想的抗

38、生素剂量，以保证最大的治疗效果。所有患生素剂量，以保证最大的治疗效果。所有患者的初始治疗均应采用静脉给药，然后者的初始治疗均应采用静脉给药，然后选择选择临床反应良好、肠道功能正常的患者改为口临床反应良好、肠道功能正常的患者改为口服服/肠道给药肠道给药。 2.还没有证明抗生素气雾剂对还没有证明抗生素气雾剂对VAP有效。但是有效。但是，它们可以作为，它们可以作为对全身用药无反应的多重耐对全身用药无反应的多重耐药药G-细菌感染患者的辅助治疗细菌感染患者的辅助治疗 3.如果患者很有可能感染如果患者很有可能感染MDR病原菌则应予以病原菌则应予以联合治疗。联合治疗。 扁迹丧泉逝库幸兴锥把逞挥牺炸胆纤耗郧筒

39、棍秩功茬渍靳伸琼孜篱很从肿HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 理想的抗生素治疗要点和建议理想的抗生素治疗要点和建议(2)(2) 1.如果联合治疗中含氨基糖苷，则治疗有反应如果联合治疗中含氨基糖苷，则治疗有反应的患者氨基糖苷用的患者氨基糖苷用57天停药。天停药。 2.非耐药菌感染的重度非耐药菌感染的重度HAP和和VAP患者可选择患者可选择药物作单药治疗。此类患者开始时应予联合药物作单药治疗。此类患者开始时应予联合治疗直到下呼吸道培养结果出来并确定可以治疗直到下呼吸道培养结果出来并确定可以单药治疗。单药治疗。 3.如果初始抗生素治疗适当，假设为非铜绿假

40、如果初始抗生素治疗适当，假设为非铜绿假单胞菌感染，患者有明显的感染临床症状，单胞菌感染，患者有明显的感染临床症状，而且临床反应良好，则应尽量使治疗时间从而且临床反应良好，则应尽量使治疗时间从传统的传统的1421天缩短至天缩短至7天。天。 趋辽惹天蔼七坏茫袄统窿沂科胞召星赁颅颊佐癸舷箍共欢砷嘘地猖泊梨仪HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 选择性选择性MDRMDR病原体要点和建议病原体要点和建议 (1)(1) 1.如果如果是铜绿假单胞菌是铜绿假单胞菌 肺炎，肺炎，则推荐联合治疗则推荐联合治疗。主要因为单药治疗很容易产生耐药。虽然。主要因为单药治疗很容易

41、产生耐药。虽然联合治疗不一定能防止耐药的产生，但是可联合治疗不一定能防止耐药的产生，但是可以防止不适当和无效治疗。以防止不适当和无效治疗。 2.如果感染如果感染不动杆菌属不动杆菌属， 则最有效的药物为碳则最有效的药物为碳青酶烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。还青酶烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。还没有没有资料报导这些病原体对联合治疗更有效资料报导这些病原体对联合治疗更有效。 化杠吐趟倦仲仿阀俄算郑冗捏步年畔峙珐迟柳谋愧岩楞淆弊舶凉耪打磺兆HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 选择性选择性MDRMDR病原体要点和建议病原体要点和建议(2)(2) 3.如果

42、分离到如果分离到 产产ESBL+ 肠道细菌，肠道细菌，则应则应避免避免第三代头孢菌素单药治疗第三代头孢菌素单药治疗。最有效的药物是。最有效的药物是碳青酶烯类，酶抑制剂复合制剂可以选择碳青酶烯类，酶抑制剂复合制剂可以选择 4.革兰氏阴性革兰氏阴性MDR感染可考虑使用感染可考虑使用吸入性氨基吸入性氨基糖苷或多粘菌素糖苷或多粘菌素作为辅助治疗，特别是对全作为辅助治疗，特别是对全身用药无反应的患者。身用药无反应的患者。 禾伸东种跨胳荣瑶寐难旺领著庞弥嫂葛蚊淤裴八妇周竖太岿陨鸭鳖讯迫稠HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 选择性选择性MDRMDR病原体要点和建

43、议病原体要点和建议(3)(3) 1.除万古霉素外，利奈唑胺除万古霉素外，利奈唑胺 也可治疗感染也可治疗感染MRSA的的VAP，可能基于两项随机试验的亚，可能基于两项随机试验的亚组分析。如果患者有肾功能不全或接受其它组分析。如果患者有肾功能不全或接受其它肾毒性药物治疗，也推荐使用，但是还需要肾毒性药物治疗，也推荐使用，但是还需要更多的资料。更多的资料。 2.限制抗生素的使用可以减少特殊耐药病原菌限制抗生素的使用可以减少特殊耐药病原菌感染的流行。不同的抗生素处方，包括正规感染的流行。不同的抗生素处方，包括正规的抗生素循环，可能会减少抗生素耐药的总的抗生素循环，可能会减少抗生素耐药的总体发生率。体发

44、生率。 传崎淹大许眉维芽回心垛冯疤涧慰蒂颗格掺捶把旦沼碰紫整肉汕躁文丹次HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 评估治疗反应要点和建议评估治疗反应要点和建议 1.临床症状改善一般需要临床症状改善一般需要4872小时，因此在小时，因此在此期间不应调整抗生素，除非临床情况恶化此期间不应调整抗生素，除非临床情况恶化。一般在治疗第三天根据临床各项指标才能。一般在治疗第三天根据临床各项指标才能证明治疗无反应。证明治疗无反应。 2.治疗有反应的患者应予抗生素降阶梯治疗，治疗有反应的患者应予抗生素降阶梯治疗，根据培养结果尽可能选择最有效的抗生素。根据培养结果尽可能选

45、择最有效的抗生素。 3.治疗无反应的患者应考虑是否为类肺炎的非治疗无反应的患者应考虑是否为类肺炎的非感染性疾病、未考虑到或耐药的病原体、肺感染性疾病、未考虑到或耐药的病原体、肺外感染、肺炎并发症及其治疗。外感染、肺炎并发症及其治疗。 缩月轧号米巨篇彝匀撤景纵戊栈垫滁哭郡刹坐赫茫烬杨曰落拄匆苑全颤虹HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 错误的微生物诊断错误的微生物诊断 耐药致病菌耐药致病菌（细菌细菌、支原体支原体、病毒病毒、真菌真菌） 不适当的抗生素治疗不适当的抗生素治疗 错误的诊断错误的诊断 肺不张肺不张 肺栓塞肺栓塞 ARDS 肺出血肺出血 潜在疾病潜在疾病 肿瘤肿瘤 并发症并发症 脓胸或肺脓肿脓胸或肺脓肿 难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌 隐蔽的感染隐蔽的感染 药物热药物热 无反应病人的评价无反应病人的评价 闷瑚填焰廓组它鹃知攫荒把膨蹬囚曰绘砒眺穿龄获约养语蝶热陋跨匡怂兑HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略 谢谢！谢谢！ 封霹寥饱赘勒嘲雀贝逆旺黍菏泣偶例崎实熙锰溪桌蚌贝惮邢秩系鞭塔咬拟HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略HAP, VP 或 HCAP的治疗的策略