PDA与移动护士工作站在临床护理工作的应用与发展.doc

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1、PDA与移动护士工作站在临床护理工作的应用与发展移动护士工作站是现有的医院信息系统(Hospital Information System,HIS)在床旁工作的一个手持终端执行系统,它以HIS为支撑平台,以手持设备(PDA)为硬件平台,以无线局域网为网络平台,充分利用HIS的数据资源,实现了HIS向病房的扩展和延伸,同时也实现了“无纸化、无线网络化”1办公PDA携带方便,通过移动护士工作站可实现床旁患者信息查询、生命体征录入、跟踪医嘱全程、护理工作量统计、条码扫描等功能2,推动了医院护理的信息化建设,已被越来越多的医院引进并研发完善功能,是数字化医院发展的趋势。笔者就PDA在国内外的发展应用与

2、展望,移动护士工作站系统功能及其对护理工作带来的影响,存在的不足及其护理管理问题作一综述,与护理同仁共勉。1国内外医疗系统中PDA的应用PDA体积小巧、方便携带、价格低廉、功能强大,满足了人们随时随地获取信息的要求,正越来越受到人们的重视3。欧美国家将掌上电脑大量应用于HIS的医学大全和药典参考,亦应用于临床的基于HIS的患者跟踪系统2。美国的Bicomerica公司为医生配备的ReadyScript解决方案,是一个保健现场无线手持设备处方开具和药物治疗管理解决方案,医生利用无线手持设备,可以经由Internet或其他电子连接将处方以电子方式传送到患者选择的药房,此外ReadyScript还为

3、医生提供了一系列可提高他们工作效率与能力的工具和资料,从而使他们能够为患者提供更好的治疗及更大的便利4。有关资料报道,PDA在台湾数家医院的应用效果显著,且有些医院在移动式医疗信息管理建设方面已超过欧美等国家,台湾的新光医院和长庚医院都实施了移动医疗整合系统,该系统包括移动住院医药嘱子系统、移动住院子系统和移动居家照护子系统4。在国内,PDA只是在一些大医院开展和应用,医院与某些公司合作开发并试行移动护理信息系统配合PDA使用,每个医院根据自己原有的工作习惯,制定适合自己的移动护理信息系统,使护理工作发生革命性变化5。2002年,北京协和医院开始在呼吸科试行使用临床移动护理信息系统,2004年

4、底开始全院推行;2005年5月解放军总医院开始在6个病区试用床旁移动护理信息系统;此外,北医、同仁、天坛等医院也在试行移动护理信息系统6。临床移动护理信息系统的成功实施,提高了医护人员的工作效率,更能随时获取最新的执行信息。2移动护士工作站系统及其功能移动护士工作站是护士工作站在患者床边的扩展和延伸,是在现有的护士工作站的基础上,利用无线网络技术,连接数据库,结合PDA移动便携设备来实现护士的床边操作。其功能包括以下几方面。2.1确认患者身份、查询与统计患者信息患者入院后,打印以住院号编码的条形码腕带,佩带于患者腕部作为身份标识。护士在床旁为患者进行治疗护理时,用PDA对患者手上的腕带扫描进行

5、患者身份识别与确认。同时可确认患者给药单的条形码与患者腕带上的身份标识条形码的信息均相关联7。通过无线护士工作站可查看患者的基本信息,包括患者的住院号、床号、姓名、性别、年龄、入科时间、临床科室、诊断情况、主治医生、疾病状态、饮食情况、护理级别、体重、身高、手术时间、过敏史、费用等基本信息8;利用在院患者的入院评估单与护理记录单,可随时获得患者的病情信息。2.2生命体征的实时采集PDA自动提示生命体征信息采集时间,护士随身携带PDA,将采集的护理数据即时在床头录入,保存后信息直接呈现于医生及护士工作站,HIS系统即时生成体温单、生命体征观察单、护理记录单等记录,同时将采集的时间和采集人等相关信

6、息记录到数据库9。当多次录入生命体征时,计算机可以自动筛选最靠近体温单记录点的各项生命体征数据绘制到体温单上,并自动识别与生命体征正常值差异最大的数据绘制至体温单上10。与PC机上的HIS系统相比,PDA还能显示正在发热患者,以便医护人员及时发现患者病情变化,采取相应的措施8。2.3出入量的录入、累加和查询PDA明确设置可录入的项目有体重、腹围、大便次数、尿量、呕吐物,各种出入量可随时录入。如果需要记录的项目在PDA里没有设置,可在“补充项目”中自行添加所需项目,并输入相应数据,添加的补充项目会在系统中自动保存,记录用户所输入的项目名称和单位,再次输入此项目时,只需要在“项目名称”中选择该项目

7、即可。各种出入量录入后将自动累加,24 h累加结果自动记录在体温单上10。2.4医嘱查询、执行与统计无线护士工作站的设置使医嘱的分时处理成为可能,系统将医嘱按临床路径进行拆分,PDA上只显示当前班次需要执行的医嘱,并提醒护士需要执行医嘱的时间,在当前班次尚未执行的医嘱可选择性地交到下一班,交班后的医嘱在当前班次将不再显示,从而使护理工作程序更为清晰、明了7。医生下达医嘱后,信息自动转移到PDA上,PDA会提示有新医嘱,提醒提取,护士可以随时随地在PDA上提取和转抄医嘱。经校对后护士可即时进行读取、查询、查对与执行2。执行医嘱时,执行者只需在指定位置点击,即可自动生成该条医嘱的实际执行人和真正的

8、执行时间。另外,护士可利用PDA上的远红外线,扫描患者的腕带和输液袋上的条形码,然后简单点击PDA上的触屏,就可将医嘱执行时间和执行人等信息直接保存到数据库中。护士长可随时查看全天的医嘱执行情况、各种护理记录的完成情况、病区护理量统计及护士工作量的权重11。苏凯等12将抢救模式移植到移动护士站,实现了急救时临时医嘱的及时下达和处理。根据实际情况快速录入抢救医嘱,并及时生成执行单,弥补了抢救时医嘱录入遗漏的问题,使抢救记录历史可查。为保证医嘱快速录入,可事先在后台添加抢救医嘱模板。此类医嘱不须转抄,直接下达,事后签名,保证了急救的时效性。2.5患者护理过程的记录及护理工作量的统计责任护士随身携带

9、PDA,特殊的时间治疗与护理可设置提示音,可在病房内随时以点击的方式将对患者测量到的结果、所执行的操作、观察到的病情、治疗和护理等情况以精确的时间记录于PDA上,信息直接回传到HIS系统,呈现于医生及护士工作站。工作中的细节问题可以短信方式及时发送于医生PDA上,保持有效畅通的工作联系12。床旁即时书写护理病历,包括记录单首页、一般护理记录单与危重护理记录单, PDA内设常用医学术语及护理记录单模板,录入过程简化,护士可点击选择或利用手写板功能稍加修改即可形成记录,工作效率增加。该系统还设有科主任查房移动记录功能,利用手写功能,查房时护士长可在床旁即时完成查房记录。移动护士工作站充分体现出护理

10、记录的即时性与真实性。系统还可对护理工作项目进行统计,根据护士上班的时间、所执行各项操作签名的护理工作,统计出护士个人、病区或者全院某时间段内护理的危重人数、一级护理人数以及具体护理操作数量,通过科学加权使护理工作达到了量化,为科室建立二级考评制度提供了数据基础13。2.6护理质量查房移动记录移动护士工作站有护理质量检查记录模块,分为本病区质量检查与院质量检查记录,其中院质量查房包括护理部联查和夜值班护士长查房。护理管理者行质量检查时,持PDA在病区发现问题时,选择检查内容,点击不合格项,当场由责任人口令确认,信息记录于数据库,即时上传到护理部,并自动汇总个人、病区、全院合格率。护理部助理只有

11、查看权,无修改权。用PDA进行移动护理质量检查,保证了记录的即时、真实;由管理者与当事人共同签名确认,保证了检查结果的公正、透明。同时,责任到人,为年底病区、个人考评提供了依据。另外,自动汇总功能也使护理部助理减少了以往文件输入及人工汇总时间。2.7条码扫描检验标本无论是传统的手工检验单模式还是标本容器条码化,都不能解决床旁标本采集容易出错的问题13。引入PDA以后,抽血前护士在床旁先用PDA扫描患者腕带识别身份,提取检验医嘱,然后根据提示在试管架中选择所需试管,扫描试管条码后即可进行采血,省去了人工对照的麻烦,同时保证了试管与患者信息的一致性。2.8耗材的录入及费用显示在护理过程中所使用的耗

12、材,可随时点击耗材对话框,选择相应的耗材名称、规格,即完成录入,可有效避免遗漏。同时,自动显示患者住院费用,便于通知患者缴纳治疗费用和解释费用支出14。现有的系统是在医嘱转抄阶段就对其分解的医嘱项目进行了收费,如果患者因某种原因终止医嘱流程后,护士需通过退药、退单等手段将已收的费用再退给患者,易出现差错15,移动护士工作站实现了确认医嘱执行后再收费。2.9字典库与护理工具库无线护士工作站中设立了护理计划中常用的护理诊断等字典库,包括目前北美护理诊断协会(North America Nursing Associa-tion,NANDA)正式通过的148个护理诊断和相关的护理措施等用词,将各种疾病

13、与其主要的护理诊断与措施呈对应关系排列,避免了护理记录中繁冗重复7。护理工具库内设置护士工作中常用的计算公式、各种评估表等,方便护士随时使用10。2.10实时与信息传递医护人员工作的流动性比较大,PDA提供VOAP方式的小区电话、短信功能,更适合移动工作的特点,当有紧急情况时,可与医生护士及时联系8。3移动护士工作站对护理工作的影响3.1优化工作流程,提高工作效率因移动护士工作站与HIS资源共享,信息一经录入,多终端读取,简化护理记录程序,减少了护士重复性工作,降低劳动强度,优化了工作流程,使护士有更多的时间护理患者,增加有效服务时效,提高了患者的满意度。同时记录的准确性和及时性增强,提高了护

14、理质量和工作效率。3.2标识系统的建立为减少护理差错打下了良好的基础目前护理工作中患者的查对有许多不确定性,如同姓名、换床、患者意识障碍等,加上护士查对工作量大,人为出错的概率较大。基于患者标识系统的条码或射频识别技术16,护士在床旁为患者进行诊治时,用PDA对患者进行确认,大大提高了患者身份识别的安全性,杜绝了治疗过程中的“张冠李戴”,为临床管理路径提供了辅助手段,确保了治疗过程中患者、时间、诊疗行为的准确性12。快捷、方便、有效的医嘱查询,也能最大限度防止医嘱漏执行。用PDA床旁扫描检验标本,保证了采样信息的实时性与正确性,彻底解决了标本采集在源头出错进而造成医疗纠纷的问题12。3.3解决

15、了长期医嘱和护理计划执行后签字问题长期以来医嘱执行的签字问题没有得到较好的解决,特别是长期医嘱,目前HIS中护士站不支持这项功能,而移动护士工作站中医嘱的拆分实现了所有医嘱执行后即可签名的功能。签名方法简单,为直接点击,签名时间为服务器提取的数据库当前时间。移动护士工作站的使用实现了医嘱全程跟踪,满足了卫生部和中医药管理局病历书写基本规范(试行)长期医嘱执行后应签署执行时间和执行人姓名的要求10。另外,使用PDA后,无需再打印各种分类执行单,随着电子病历归档,护理工作真正实现了“无纸化”办公。3.4加强了护理质量控制移动护士工作站使护理质控深入到医疗护理过程的每个环节,实现了实时环节控制,使终

16、末式管理变为环节控制。即时的信息存取,降低了错误率17-18。护士长能够很方便地随时掌握全科的护理工作动态,加大了对工作过程的监控及管理,及时发现医疗护理过程中各环节的问题,可及时采取相应的措施,将事后管理变成事前管理,增加了护理管理的深度19。3.5规范了护理行为,增强了护理人员的法制观念由于每条医嘱的实际执行人形成一对一的对应关系,记录医嘱的执行时间、用药途径,对病情观察的时间、观察数据即时进行录入,不但规范了护士的行为,同时为护理工作提供了可靠的数据资料,避免了在医嘱执行过程中责任区分不清,执行时间随意的无序工作状态2。3.6为医疗举证倒置提供了证据以前输液单等执行单保存时间短,查询困难

17、,基于HIS系统的安全机制,移动护士工作站准确、实时、完整地记录医嘱执行时间和执行人,并且永久保存医嘱记录,为医疗举证倒置提供了法律依据20。3.7加强了医护配合,提高了患者的满意度PDA的医嘱提示音、短信功能等为繁忙的临床护理工作提供了科学有效的保障,减少了医护语言沟通中的信息传递失误,同时责任护士能及时有效地为患者提供各种治疗与护理信息,有利建立良好的护患关系,使患者满意度上升11。3.8促进了护理管理模式创新从医院的管理方面分析,“医护分开”的管理模式是医院体制改革的趋势。对护士来讲,护理病区可能同时收治不同科室的患者,移动护士工作站实现了护士与不同科室医生的即时信息反馈,为医护分开改革

18、模式创造了条件13。移动护士工作站的应用,使护理管理更加严谨规范,由定性管理向定量管理转变、由经验管理向科学管理转变,以数据资料为依据,实行对个人、科室、全院护理工作绩效考评、合理调配人力资源,促进了医院护理管理科学化、正规化的进程2。实施移动化的医院,降低了人力资源投入和耗材成本的同时,提高了工作效率,也提高了医院的管理水平,树立了优良的品牌,增加了医院的竞争力。4移动护士工作站存在的不足移动护士工作站只是固定工作站的补充与延伸,而不是一个可以独立运作的系统,它不能替代HIS。虽然无线护士工作站的使用具有较多的优点,但仍存在一些不足之处。PDA虽然携带方便,但存储量不够大,使图像的传输受到一

19、定限制,且PDA屏幕小,可视信息量少,有时导致大量信息的读取不够方便,这些都需要进一步改进7。目前PDA系统存在读取保存速度较慢,在临床使用中耗费时间较多21,使护士在实际医嘱执行过程中往往做不到完全与治疗信息同步录入,违反了真实时间点记录的原则,故PDA硬件的优良性能与无线网络畅通是移动护士工作站运行的重要保证。医疗信息涉及个人隐私,非经授权无法取得。本系统透过无线网络的方式,进行PDA和后端服务器的数据交换,因此安全问题更需要谨慎处理,建议以后系统可以再加上电子及数据加密技术,以期提供一个稳定且安全的无线通信网络环境22。PDA上的移动护理系统需要不断完善和更新,在使用PDA时,需要良好的

20、技术支持更新,遇到问题或发现护理软件系统缺陷与不足时,需及时得到帮助和解决。开发难度大,需要专业人员针对不同的系统开发应用程序,加大了成本3。PDA的输入方式以触控笔及手写辨识为主,书写速度慢。以后可结合语言辨识模块,采用语言输入的方式,改善PDA因屏幕较小,导致输入不易,帮助医护人员以最方便、最直接的方式操作,节省资料输入的时间,提高工作效率22。5使用PDA的护理管理问题PDA的使用需涉及到计算机和PDA的使用、有线或无线网络的使用及护理软件的应用,它改变了现有的护理方法,给护理工作带来方便的同时需要面对很多问题,需要管理人员的重视。人员培训。培训人员是管理中的重要环节,应有完善的培训计划

21、,各科设小教员,培训内容包括PDA的使用和维护、移动护理信息系统的使用(包括PDA和PC端的各个模块的使用)、计算机和网络基本应用。年轻护士大多能够较快掌握PDA使用,对于年龄较大,接受能力较慢的人员,应加强培训,鼓励使用23。错误、故障及预防差错的管理。PDA为电子产品,如发生故障、数据丢失,护理管理上应有应对措施,发生误操作时应有修改的地方。早期使用软件时,系统还不够完善,对于执行时间、执行途径等比较特殊的医嘱,要注意检查,以防执行单有误引起差错。PDA的屏幕较小,不够直观,有些记录单需要在多个界面完成,各栏目要注意填写完整。如计算机系统出现故障、系统瘫痪时,应有一定的措施应对。为避免医嘱

22、重复执行或遗漏,在执行前应先下载最新医嘱,查看未执行医嘱,操作后应及时确认医嘱执行并上传给PC端。工作模式的改变。使用PDA后,改变了原有的工作程序,使用初期应与原来的工作程序同时进行,以免出现错误或遗漏。PDA软件的各种模块也应分块开始使用,最好操作熟练后再启用另一个模块6。6PDA的发展与展望随着医疗体制改革的深入,社会对医院的职能要求也将进一步提高,工业化进程的推进和人口老龄化趋势的形成,企业、社区、公寓、住户都可能成为常规的或突发的医疗服务场所的延伸。抢救现场、救护中途、诊室、病房、手术室等特定场所,都可以使用PDA来完成一些必要的临床前期信息的录入工作,然后经PDA配备的有线联通功能或无线接入技术,进入医院局域网,与医生或护士工作站进行数据交换和再处理,可以进一步完善患者的诊疗信息和大大提高病史采集质量。同时,PDA中嵌入各种专家系统、相关知识库和资料库也将应运而生,可极大地方便护理人员的工作与学习。PDA是现代科技发展下的高技术产品,在数字化医院建设的进程中将扮演越来越重要的角色,变得越来越实用,越来越贴近人们的工作、生4