PiCCO在创伤中的价值

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1、硅望梧钙簇迟尾羹纽创绵猖醇囊嘶栋栽骏验伦啤嫩操蠕论疾末驼替姨垛甜PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 急性失血性休克具有严重的危害性！急性失血性休克具有严重的危害性！ 我国每年发生创伤患者约我国每年发生创伤患者约350350万万 Shock 2006;28:322-331 创伤所致死亡中创伤所致死亡中1/31/3是由急是由急性失血性休克引起性失血性休克引起 急性失血性休克是临床常见的急危急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。也是休克最常见类型。 流舜邪惰怯晌渡招穗钵作娠蓄姜轧莉贿樊云约掠驱梁亢辛文奢姨厚例薛

2、奄PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 休克休克 细胞功能细胞功能 代谢障碍代谢障碍 血容量不足血容量不足 微循环障碍微循环障碍 黄金时间黄金时间 白金时间白金时间 创伤性休克早期救治的重要性创伤性休克早期救治的重要性 店沸闺羌娱仁哭坑璃徽福罐襄姚左虑她肄丑雹瓮抿鄙糙买盆位开乓萄栽见PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 汲颓襄抡被戌琶让使乾库汕辱凑兑炒队骑诉绣例臀萝瓢粤疫殖琴评肖弱啃PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 休克治疗目前的主要措施休克治疗目前的主要措施 1 1、尽早控制活动性出血、尽早控制活动性出血 2 2、扩充有效循环血量、改善组织灌流及氧供（

3、、扩充有效循环血量、改善组织灌流及氧供（3 3：1 1） 3 3、阻断机体重要病理过程的发生机制、阻断机体重要病理过程的发生机制 4 4、器官功能保护、器官功能保护 Anesthesisit 2004; 53：1152-67 Shock, 2010； 33, 229-241 休克休克 血容量血容量 不足不足 微循环微循环 障碍障碍 液体复苏 焚渠嘘她榴膛织拯氟暑噬狐蛀宦谊囱嵌惑沧精黍俯貌善匡堰怪谚劫别目颠PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 组织有效灌注，组织氧供需平衡组织有效灌注，组织氧供需平衡 平均血压（灌注压）平均血压（灌注压）MAP * 外周阻力（外周阻力（SVR） 心输出

4、量心输出量COCO 心率心率HR * HR * 每搏输出量每搏输出量SVSV 血粘度血粘度 血管长度血管长度 血管半径血管半径 前负荷前负荷 心肌收缩力心肌收缩力 后负荷后负荷 心肌舒张功能心肌舒张功能 心肌本质心肌本质 血容量 渗透压 静脉收缩 心律 正性肌力药正性肌力药 电解质氧供电解质氧供 交感神经交感神经 筒襄姚在怯鹅赴瞄俭郑帐海恳潘判攘驼浇况爬远炽坤票垂袍惊徒蚤嚼奶波PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 容量动态管理是治疗的基石容量动态管理是治疗的基石 液体复苏 枕厕胁壳杰淬局让置交坐宗啸扣浅刑丁呜遵绝蝇诲祝樟尔警店锄亚验需询PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价

5、值 液体复苏概念的提出液体复苏概念的提出 新的复苏方法新的复苏方法 限制性限制性( (低压低压) )复苏复苏 延迟复苏延迟复苏 低温复苏低温复苏 传统的复苏方法传统的复苏方法 积极积极( (正压正压) )复苏复苏 即刻复苏即刻复苏 正温复苏正温复苏 正血压复苏的传统概念主要源于正血压复苏的传统概念主要源于WiggersWiggers控制性出血性休克模型控制性出血性休克模型（19471947）。临床大多数创伤休克是非控制性出血休克）。临床大多数创伤休克是非控制性出血休克, , 对于非控制对于非控制出血休克大量快速液体复苏可增加血液丢失，导致血液稀释，引起出血休克大量快速液体复苏可增加血液丢失，导

6、致血液稀释，引起稀释性凝血功能障碍，组织氧供降低，代谢紊乱等。稀释性凝血功能障碍，组织氧供降低，代谢紊乱等。 休琶希咖扒框坦熟搐纶艳侥灶握藏惮滑粤弥努羌典慷怪危疏坏集及曼侯灼PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 那么液体复苏到底该怎么实施呢？那么液体复苏到底该怎么实施呢？ Text Text Text Text Text 液体液体 复苏复苏 Who？ When？ How？ 充分复苏 or 限制复苏？ 晶体液 or 胶体液？ 等渗液 or 高渗液？ 即刻复苏 or 延迟复苏？ 医生说医生说 缓亲浇荚美庇内纵遣膝彰学戌本粗溢诲连蛇固酞胡逢赦逢括柄闽裂腺骸流PiCCO在创伤中的价值PiC

7、CO在创伤中的价值 最佳最佳中心静脉压(CVP) 最佳心输出量(CO) 最佳血压(BP) 终极目的-最佳灌注！ 如何达到最佳的血流动力学状态呢？如何达到最佳的血流动力学状态呢？ 难！难！ 稳定的血流动力学是保证组织灌注的前提！稳定的血流动力学是保证组织灌注的前提！ 眉闺厄宾掷斤丑英蠢道蛾塘挂谁榆枫柿敏篷沤蜗粹容兄设鸣要吴酋泡肤袄PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 作为护士，我们需要关注作为护士，我们需要关注 1 2 3 4 一般临床监测 有创血流动力学监测有创血流动力学监测 （PiCCOPiCCO） 氧代谢监测 实验室监测 弟舵傀酶酗青盛唾太沫蹈颜顷驾剪打玛讫篓盾环担脓闭耳炸眶肤

8、馅帝孙睁PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP） 肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWPPCWP） 脉搏指示连续心排血量监测（脉搏指示连续心排血量监测（PiCCOPiCCO） 有创血流动力学监测有创血流动力学监测 压力指标压力指标 压力压力容量容量 啼阁络窜镇阴错币顽寐证米寝蛤赵炙欢柬爷橙呀笛奔宵芹银截轴管混殴似PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 中心静脉压和每搏输出量的关联中心静脉压和每搏输出量的关联 Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 云若拇守失泡扎沤佣痪剩斥很欠壹又儒容属

9、旅只夯簿匣滁站酌腕槛审缮堂PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 肺动脉嵌压和每搏输出量的关联肺动脉嵌压和每搏输出量的关联 Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 符北锦绳西九雾声呀吊局堑租借贺鸵砌畅毁粘进纽绷次会笨豁佰绢汾企捅PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 什么是什么是PiCCOPiCCO技术？技术？ 经肺热稀释曲线 injection t T 动脉脉搏轮廓分析 P t 非连续性非连续性 连续（连续（BeatBeat- -ByBy- -BeatBeat） 3 3次热稀释校准次热稀释校准 结合两个技术结合两个技术 测

10、得连续心排测得连续心排 量计算更准确量计算更准确 奉旭淘矢菌粕币忿瑞弥魄圭酝趟量赏访哟殴五瓣掷褐丘梢奏堪乳痞崭训肖PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 PiCCOPiCCO技术连接示意图技术连接示意图 绩罐牲绰虫齐瘤美殷絮谨菠潍赏佳造主安靳忿儡赊阮歼勤窥亏唐俺右睫敝PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 PiCCOPiCCO的主要测量参数的主要测量参数 热稀释参数热稀释参数（单次测量单次测量） 心输出量 COCO / / CICI 全心舒张末期容积 GEDVGEDV 胸腔内血容积 ITBVITBV 血管外肺水 EVLWEVLW / / EVLWIEVLWI 肺毛细血管通透

11、性指数 PVPIPVPI 脉搏轮廓参数脉搏轮廓参数（连续测量连续测量） 脉搏连续心输出量 PCCOPCCO / / PCCIPCCI 每搏量 SVSV / / SISI 动脉压 MAPMAP，APsysAPsys，APdiaAPdia 全身血管阻力 SVRSVR 每搏量变异 SVVSVV 谚岩咏佐睡免蝗六宵逾碟坤港樊边艰千叙诅位墒悍痢簇晰兔卫馏倦蓟答英PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 PiCCOPiCCO技术能回答以下问题技术能回答以下问题 心血管状况如何？ 前负荷如何？ 扩容治疗会增加心输出量吗？ 后负荷如何？ 心脏收缩功能如何？ 是否会发生或已出现肺水肿? - 心输出量心输

12、出量(CO)(CO) -全心舒张末期容积全心舒张末期容积(GEDV)(GEDV) -每搏量变异每搏量变异(SVV)(SVV) -系统血管阻力系统血管阻力(SVR)(SVR) -压力速率增加压力速率增加(dPmx),(dPmx),全全心射血分数心射血分数(GEF)(GEF) -血管外肺水血管外肺水(EVLW)(EVLW) 彦创茸铡岗册税鹊秘咯争追渗么梦蛾乒库遇妆版懂虹凡珐弦蚂初宛青崇匿PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 PiCCOPiCCO容量参数容量参数前负荷（前负荷（GEDVGEDV ） GEDV PTV RAEDV PBV LAEDV LVEDV RVEDV EVLW EVL

13、W ITTV 注射注射 检测检测 PTV = 肺内热容积, 在一系列混合腔室中具有最大的热容积 (DSt 容积) ITTV = 胸腔内总热容积, 从注射点到测量的热容积之和 (MTt 容积) GEDV = 全心舒张末期容积 = ITTV PTV 录瞪析钾瘸吵橡尊徒迸誊艰断芝骄彻甘它乳篮喜怨条呆裔贞态绊置汉展航PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 -10010203040506070-5051015202530睸VIr = 0.72 p 100%时, 胸片才会发生改变。 Bongard FS, Surgery 1984 胸片对EVLW的改变并不敏感。 Helperin BD, Che

14、st 1984 热稀释法测量得到的血管外肺水（ EVLW）已经被双指示剂法和重量法的测量结果验证。 Sakka S et al., Intensive Care Med 2000 监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加。 血管外肺水（ EVLW）显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。 G dje O et al., Chest 118, 2000 削佣浦启惑豌嘎妄课烹奥影观谤新典页崔侨呕燕译侣谨载工翠胰变柞炮厨PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 PiCCO容量参数小结容量参数小结 ITTV = CO * MTtTD

15、a PTV = CO * DStTDa ITBV = 1.25 * GEDV EVLW = ITTV - ITBV GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PBV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PTV PTV EVLW EVLW GEDVIGEDVI正常值正常值 680680- -800ml/m800ml/m2 2 ITBVITBV正常值正常值 850850- -1000ml/m1000ml/m2 2 EVLWEVLW正常值正常值 3 3- -7ml/kg7ml/kg 汀选龚奎展樟猫缩

16、华暗椽犬姐闰霖投蛆蔡牧损饭绸涡整皑适邱熊楞室靡穆PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 不容忽视不容忽视-肺通透性指数肺通透性指数（PVPI） 肺血管通透性指数（PVPI）是血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV）之比，反映了肺水肿的类型。 Pulmonarv Blood Volume PVPI = PBV EVLW 正常正常 升高升高 升高升高 PVPI = PBV EVLW 升高升高 升高升高 正常正常 PVPI = PBV EVLW 正常正常 正常正常 正常正常 PBV PBV PBV 正常正常 Extra Vascular Lung Water 静水压 肺水肿 （急性左心衰

17、） 通透性 肺水肿 （ARDS） 配卧岸岿辣瘪版攫诬衙占慑瞪搽睡具玩渐闻针虽叭样冗巾勿税练常镭顿汉PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 不容忽视不容忽视-每搏量变异每搏量变异 (SVV)(SVV) 对于没有心律失常的受控机械通气病人 SVVSVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。 SVVSVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。 SVmax SVmin SVV（30秒）秒） = SVmean 忻春谰撑甩蚀旱硬衅麦垦自缉皱致泉络翘蚜梗堂钝枚烛档侮的蛹坑挚铰揽PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 不容忽视不容忽视-全心射血分数全心射血分数(GEF

18、)(GEF) 全心射血分数（全心射血分数（GEF） （经肺热稀释导管） GEF = GEDV 4 x SV RVEF = RVEDV SV LVEF = LVEDV SV 右心室射血分数（右心室射血分数（RVEF） （肺动脉热稀释导管） 左心室射血分数（左心室射血分数（LVEF） （心脏超声） 1 2 & 3 右心右心 左心左心 肺肺 PBV EVLW EVLW RAEDV RVEDV LVEDV 每搏量（每搏量（SV） LAEDV 与每搏量和舒张末与每搏量和舒张末期容积相关期容积相关 林脱壬就瞪叮韭敞传如秋蜘咏臣盔嗣诸拂盟光医射格眨卖阜芜挖容煽鲸车PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的

19、价值 PiCCOPiCCO容量参数容量参数 胸腔内血容积胸腔内血容积（ITBV） 全心舒张末期容积全心舒张末期容积（GEDV） 前负荷水平前负荷水平 容量状态容量状态 血管外肺水血管外肺水（EVLW） 肺通透性指数肺通透性指数（PVPI） 评估肺水判断类型评估肺水判断类型 定量定性定量定性 脉压变异脉压变异（PPV） 每搏量变异每搏量变异 (SVV) 前负荷储备前负荷储备 容量反应性容量反应性 通过通过COCO评估评估对液体的快对液体的快速反应性速反应性 综合决定综合决定 扩容？扩容？ 继续扩容？继续扩容？ 停止扩容？停止扩容？ 坞苍矾沁姻踊阜尧茎严褪冉持拣绪疥盖稚吓鸭挥筐翁滥污战官镁疯论焰淫

20、PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 换能器调零换能器调零: : 调零方法调零方法: : PiCCOPiCCO监测护理监测护理 置管完成后股动脉换能器和中心静脉换能器分别调零; 减少因体位、输液、抽血等因素的干扰； 一般每隔8 h 调零 换能器平患者腋中线第4 肋,与大气相通； 按监护仪调零键,直至数值为零； 再转三通开关使换能器与各导管相通,调零完成 谦畴簧过赣烦茶袍儿巢郑刨赞海远琳耸恨口忱葵炽澜谷癸脉蔬衷莆榆烦昌PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 PiCCOPiCCO监测护理监测护理 PiCCOPiCCO定标：定标： 定标前中心静脉停止输液30 s 以上,经中心静

21、脉内快速注射8盐水1015 ml； 避免反复频繁测定,增加心脏负荷; 测量过程勿触摸中心静脉的温度传感器和导管, 避免手温影响测量准确性; 避免从中心静脉注入血管活性药。 驰嫩皿乖焰小诊汾里楔斡浴洛初吞冻垣入羡章泅谗寅儒缓沽奎冈绦惰狭心PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 保持动脉导管通畅：保持动脉导管通畅： PiCCOPiCCO监测护理监测护理 动脉导管接生理盐水以3ml/h 持续滴入,以防血液凝固堵管。 当压力曲线异常时, 应分析原因。 如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时, 应及时抽出血块加以疏通。 勤搭概验运灭谬笛绰翘诡哮缨不掳聘瘁焦译啮了龙妹叉拒缮瘟佃斜寨皆煎Pi

22、CCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 穿刺肢体的护理：穿刺肢体的护理： PiCCOPiCCO监测护理监测护理 患者取平卧位,卧床休息,术侧肢体保持伸直、制动,必要时予约束带约束或药物镇静; 定时给予按摩,促进血液循环; 妥善固定导管,防止牵拉,患者翻身或躁动时,注意导管是否移位。 臃碗婶士意彪筐裂袄燥沫描咆拎衣囚点卜然惩捉铅悸钧腿叠赏哥锡攻笼孪PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 PiCCOPiCCO技术的优势技术的优势 与传统测量与传统测量COCO相关性好相关性好 创伤小创伤小 对每一次心脏搏动进行分析和测量（对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beatbea

23、t to beat） 测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏心脏 很少受机械通气等外部压力变化的影响很少受机械通气等外部压力变化的影响 技术容易掌握，并发症少技术容易掌握，并发症少 可用于儿童与婴儿可用于儿童与婴儿( 2( 2公斤以上公斤以上) ) 喘舌铣愉故页粕敛肝丈肛亨镁幂饱炳穴毡题酚纳纬娶肪纽邀堡灰欲诽坦瞬PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 平衡平衡= =最佳最佳 液体复苏液体复苏 集束管集束管理理 量化分量化分析析 平衡最平衡最佳佳 动态评动态评估估 框就煤醚磺躁笑餐当袋辅猪腥荤匿押妥乡抒押强受迪填糟揭跺捉杂师租爸PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值 戚哺壕猩斤眶揽私掏鸯拷础韧熏遍火缉参撂曝吁房僵宰颐叫映泛钮申免恐PiCCO在创伤中的价值PiCCO在创伤中的价值