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1、附件预拌混凝土专项检测试验室资质延期申请表 企业名称： 填表日期： 年 月 日甘肃省住房和城乡建设厅制填 表 说 明 一、本表适用于预拌混凝土生产企业专项检测试验室资质延期申请。 二、本表可从甘肃省建设工程安全质量监督管理局网站（）直接下载，内容填写要具体、真实，本表应使用计算机打印，一式二份，并报送电子版。 三、本表须附有关附件材料（提交附件材料一份）：（一）生产企业法人营业执照；（二）生产企业预拌混凝土生产资质证书；（三）本企业专项试验室资质证书；（四）专项试验室主任及技术负责人的任职文件、毕业证书、职称证书、身份证、聘任合同和社会保险证明；（五）检测人员岗位证书、身份证、与生产企业依法签
2、订的劳动合同及最近一个月社保证明；（六）主要检测仪器、设备检定有效期证明。 四、填写本表内容表格受限制时，可增加附页。 五、劳动合同仅提供包括合同双方名称、聘用岗位、聘用起止时间、签字盖章、生效日期等主要页。 六、社保证明为基本养老保险证明，具体为社保管理部门出具的申报单位申请资质延期时上一个月的个人基本养老保险证明明细单及缴费凭证，明细单应为社保计算机管理系统打印件，并应列明单位代码、单位名称、个人代码、个人姓名、身份证号、缴费基数、缴费数额、缴费年份、打印日期、社保机构盖章（印章要清楚）等。工作单位名称应与申报单位相一致，单位名称不一致者不予认可。七、以上材料应采用A4纸张。附件材料应列出
3、目录和页码并按以上顺序装订成册，其中技术人员、检测人员的材料应按申请表中出现的顺序装订。每位检测人员的两证复印件及其劳动合同、社保证明等材料应装订在一起，便于核查。申请表及附件材料的装订要求采用软皮封面简装，不应使用打孔或文件夹杆装订。所有复印件应加盖申报单位公章。一、企业法定代表人承诺书 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重承诺，本企业填报的甘肃省预拌混凝土专项检测试验室资质延期申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请预拌混凝土专项检测试验室资质延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律
4、法规给予的处罚。企业法定代表人：（签名） （单位公章） 年 月 日二、基本情况企业名称设立时间企业专项试验室地址联系电话邮政编码传 真电子邮箱工商营业执照注册号发证机关注册资金经济性质企业混凝土生产资质等级资质证书编号专项试验室资质证书编号发证时间企业法定代表人职务职称企业生产负责人职务职称企业技术负责人职务职称试验室主任职务职称技术负责人职务职称试验室在编人员总数专职检测人员数试验检测仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）工作面积（m2）标准养护室面积（m2）申请检测项目一、 水泥物理力学性能检验 二、 砂、石物理力学性能常规检验三、 混凝土配合比设计 四、 混凝土物理力学性能试验
5、 五、 混凝土外加剂、掺合料的有关试验 备注三、试验室主任基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测管理工作资历办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字： 年 月 日四、试验室技术负责人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测管理工作资历办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字： 年 月 日- 11 -五、专职检测人员情况一览表序号姓名性别年龄学历专业职称身份证号码上岗证编号从事检测工作年限六、授权审核、签发人员一览表姓名学历职称权限授权项目签名识别七、主要仪器设备一览表检测项目主要仪器设备技术指标生产厂家使用年限检定/校准机构有效日期备注名称型号/规格测量范围准确度等级/不确定度审 查 审 批 情 况专项检测试验室申请检测项目：一、 水泥物理力学性能检验 二、 砂、石物理力学性能常规检验三、 混凝土配合比设计 四、 混凝土的物理力学性能试验 五、 混凝土外加剂、掺合料的有关试验 法定代表人签字： （公 章） 年 月 日市（州）建设行政主管部门初审意见负责人签字： （公 章） 年 月 日审批部门意见负责人签字： （公 章） 年 月 日资质证书编号有 效 期 年 月 日至 年 月 日
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