1季度护理质量综合检查分析记录表

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1、2012年1季度护理质量综合检查分析记录表检查时间段：1-3月检查日期：3月8日-3月20日参与检查人员:全院护士长及护理部工作人员、科室部分副主任护师检查形式：护士长夜查房、护理部节假日、薄弱时段查房、专项检查、季度护理质量检查。检查内容：护理人员执行值班交接班制度、查对制度、分级护理制度、护士长工作质量、急救药品管理、消毒隔离制度、基础护理、危重患者护理、护理文件书写、优质护理服务、病区管理、护理技术操作、特殊护理单元管理、住院患者满意度调查、患者安全等内容。综合分析：一、存在问题1护士长工作计划无三甲和优质护理方面内容。2护士分层培训计划不全，还未进行护士分层级使用与培训。3排班模式不能

2、体系责任制护理。4责任制护理落实不到位。5安全警示标志使用不规范。6护理安全管理补充规定执行不到位。二、原因分析1.护士长拟定计划时未把今年医院的重点工作内容给予考虑。2.科室护理计划制定在先，工作会在后，还未进行补充完善。3.对优质护理服务认识不到位，人力资源不足。4.中午、夜班护士少，慎独意识不强。5.对患者安全管理意识差、未能理解安全警示标志使用的真正目的、意义三、整改措施14月份全部护士长积极参加医院组织的三甲内容培训。2检查不合格的科室，护士长根据工作会议内容重新修订完善科室的护理工作计划、护理质量计划、护士在职培训计划。3护理部加大对护理安全管理的督查、指导和检查力度，列为下一季度

3、的检查内容。4与人力资源处协调，向社会招聘见习、合同护士；改善科室工作量大、责任制护理落实不到位的现象。5.护理部近期内制定护士分层级管理与使用方案，科室在根据专科进行细化。附件1.曲靖市第一人民医院护理质量季检查统计表2.2012年1季度全院临床科室护理质量考核汇总表3.2012年1季度夜查房、节假日查房科室扣分统计表4.一季度综合质量检查扣款统计5.曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表护 理 部2012年4月18日- 27 -目 录1. 曲靖市第一人民医院护理质量季检查统计表.42. 2012年1季度全院临床科室护理质量考核汇总表.63. 2012年1季度夜查房、节假日查房科室扣分

4、统计表.74. 一季度综合质量检查扣款统计.95.曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表（1）2012年1季度房护士长夜查、薄弱时段考核.13（2）2012年1季度护士长工作质量考核.14（3）2012年1季度病区管理质量考核.15（4）2012年1季度消毒隔离质量考核.16（5）2012年1季度基础护理、危重患者护理质量考核.17（6）2012年1季度护理文件书写质量考核.18（7）2012年1季度急救药品、物品完好率考核.19（8）2012年1季度护理技能操作考核.20（9）2012年1季度优质护理质量考核.21（10）2012年1季度护理服务满意度考核.22（11）2012年1季度

5、临床科室药品质量考核.23（12）2012年1季度特殊护理单元质量考核.24附件1 曲靖市第一人民医院护理质量季检查统计表 2012 年 1 季度分 值项 目科 室呼吸科心内科干疗科肾内科消化科血液科内分泌代谢科肿瘤科神经内科妇产科胃肠肝胆痔瘘科骨一科骨二科骨创伤烧伤科胸心外科神经外科腹部微创外科泌尿微创外科泌尿外科耳鼻喉颌面科眼 科儿内科儿外科传染病院康复科急诊科血管介入科ICU口腔门诊急救中心放射影像中心核医学科体检部皮肤科平均分护士长工作质量10097969796.5979896969896969896989797989799969797979698969798999597989997.

6、08护理技术操作90%8785.5928691.5919486.5898990.588.5888590908891.590898985.5939897899090928890938989.9基础护理合格率90%96959898969794909695939592979498969696999599979696.598979896.0危重病人护理合格率90%979598979798999696999898.5999698.5999897.598.596.597999897.6病区管理合格率90%97979797979797979697979797979796.596.596.5979797979

7、79898979796.597.0无菌物品灭菌合格率及一人一针一管执行率100%100100100100100100100100100100100100100100100100100100100100100100100100100100100100100100100100100100100常规器械消毒合格率95%99971001001009898989795.5961001001001001001001001001001001009796.51001001001001009010010098.8护理文件书写合格率95%9797.259797.597.59897.7596.597.2597.75

8、9797.598989697.597.59897.59897.59898979697.5989897.4急救药品物品完好率100%9810010010010010010096100100951001001001001001001001001009299.510010099.5100100100100999910010099.3护理服务满意率90%91.39898.594.519895.5696.6697.769697.998.8399.498.698.8398.859999.599.698.9699.198.995.397.69897.393.39810097.6褥疮发生率0000000000

9、00000000000000000000000000曲靖市第一人民医院护理质量季检查统计表 2012 年 1 季度科室手术室供 应 室门 诊血 透 室项目护士长工作质量仪表卫生管理护理管理消毒隔离技术操作护士长工作质量环境卫生物品管理质量监控技术操作护士长工作质量护理质量技术操作布局设备要求急救车组织管理消毒隔离管理安全管理标准分值100101040401001002055251001001001001256125015实得分99101040409299195425959899891256115015总分991009299989598998999附件22012年1季度全院临床科室护理质量考核汇

10、总表科室分值项目护理质量检查（60%）护士长工作质量（10%）夜查房、薄弱时段护理质量（10%）优质护理服务质量（10%）医疗纠纷（10%）总 分呼吸内科57.499.79.99.3894.39心内科57.65 9.69.639.31096.18干疗科58.70 9.79.869.51097.76肾内科58.00 9.659.69.91097.15消化内科58.47 9.7109.51097.67血液内科58.30 9.89.989.81097.88内分泌科58.38 9.69.688.451096.11肿瘤科57.18 9.69.359.21095.33神经内科57.88 9.89.89.7

11、1097.18妇产科58.18 9.69.99.41097.08胃肠肝胆科57.66 9.69.79.61096.56骨一科58.01 9.89.989.81097.59骨二科58.14 9.6109.51097.24胸心外科58.19 9.7109.81097.69神经外科58.47 9.79.869.4895.43骨创伤烧伤科58.32 9.8109.91098.02腹部微创外科58.40 9.89.989.81097.98泌尿微创外科58.62 9.79.99.71097.92泌尿外科58.56 9.99.989.91098.34耳鼻喉科58.67 9.6109.21097.47眼科57

12、.71 9.79.99.81097.11儿内科58.12 9.79.837.91095.55儿外科58.74 9.79.959.71098.09传染病院58.70 9.6109.5895.8康复科58.52 9.8109.51097.82急诊科58.25 9.69.89.81097.45ICU58.70 9.7109.41097.8附件32012年1季度夜查房、节假日查房科室扣分统 计 表科 室检查日期存 在 问 题扣 分实得分呼吸科3-1414:30查：二病区中午上班护士到药房取常规口服药，个别输液无执行者签名及时间0.5992-2221:30查： 0.1%含氯消毒液浓度不够，开封的消毒棉球

13、无开封时间及责任者签名、未封口0.5心内科3-821:30查：二病区29床毛长城19/2一级护理有计划单，7/3开一级护理无计划单也无补充196.32-2221:30查：二病区2付已开启过、做皮试用的注射器直接放在配液操作台上12-821:30查：二病区18、29、47、5床碘过敏试验，其中5床是阳性，但所有（4各病人）病历上无皮试结果及护士签名（结果写在黑板上）1.51-1621:30查：15床20/1 入院评估单无诊断、无风险评估0.2干疗科3-821:30查：未戴护士帽0.298.62-821:30查：31/1 12床肖海周10:20皮试结果无双签名11-1621:30查：4床19/1入

14、院、71岁，无安全标识0.2肾内科3-1714:30查：28、31床每小时记录一次的危重患者记录单，各欠3次未记录3961-722:03查：61床下病危有心电监护，缺20:00、21:00的记录1血液科3-3021:30查：7床护理记录单有涂改0.299.8肿瘤科2-2414:30查：三病区2根氧气管使用后未毁形；二病区上午配针水的11个注射器未处理；输液器拔回来1满框，未及时处理，放在治疗室内393.52-2221:30查：三病区一瓶安尔碘，一包使用中的棉签无开封日期；一病区0.1%含氯消毒液浓度不够1.52-821:30查：二病区8/2 21床冯春惠一级护理，记24h出入量，从08:00以

15、后无动态出入量记录；一病区55床高绍兴1/2开记24h出入量，危重患者记录单上无动态记录，但有24h总结量2神经内科3-1414:30查：一病区部分输液无查对打钩，无执行者签名及时间1981-1621:30查：二病区14、11、17床欠缺安全标识；一病区16床床头卡信息、病人一览表与动态表护理级别不一样1内分泌科3-1414:30查：二病区输液无查对打钩，无执行者签名及时间196.83-3021:30查：3床（一级）床单有血迹，指甲长；12-2921:30查：二病区病房操作未带口罩0.51-1621:30查：一病区34床19/1三测单未统出入量，三测单有涂改0.7肝胆胃肠科3-1714:30查

16、：48床基础护理不到位；61床被服被引流液污染、潮湿1972-1814:30查：冰箱内66床使用冰盐水无开封日期（在班护士说今天打开的）13-2821:30查：6例一级护理均提前2h记录1骨一科3-921:30查：27床肖海正2012-3-8术后接病人无皮肤情况记录0.299.8泌尿外科2-721:30查：35床手术交接单无病房护士签名（7/2手术）0.299.8神经外科3-921:30查：2床周二全家属自己注鼻饲饮食198.61-1621:30查：54床19/1入院评估单无生命征、意识状态0.4麻醉科2-1814:30查：科内快速消毒锅从14/2-17/2灭菌6锅无化学监测指示卡0.299.

17、8腹部微创外科3-2821:30查：71床（一级）患者高血压低，报告医生无处理措施也无追踪记录0.299.8泌尿微创外科2-721:30查：9床（6/2手术）无术后日期0.5991-1621:30查：3床26/12入院，27/12有压疮告知书，16/1发现压疮，缺压疮监控记录表0.5妇科3-1714:30查：34床产后外阴血肿出血，因流血多，床单潮湿199儿内科2-1814:30查：ICU83床、61床长期吸氧，湿化瓶上无换水标识及消毒日期；3个无菌治疗盘治疗巾太脏（发黑、黄，有多处针水痕迹；根本无法清洁干净）0.798.32-721:30查：ICU78床5/2 16:04物理降温，体温单上无

18、降温后半小时体温；1儿外科1-1621:30查：53床19/1入院，不知晓责任护士、未做喂养指导0.599.5眼科3-921:30查：值班人员未挂服务牌199急诊科2-721:30查：114床6/2 09:23皮试，125床7/2 10:25皮试；均只有一名护士签名，主班护士额外298附件4一季度综合质量检查扣款统计科 室检 查日 期扣 款 内 容扣款金额（元）扣款合计（元）呼吸科3-15一病区：一份病历2月2日病人02:00有发热情况及处理的医嘱，但护理记录单中未作记录扣10元。二病区：5床，2月21日入院，评估单无慢性病评估扣5元。151053-29二病34床被套有大片血迹。103-21I

19、CU61床患者指甲长。503-20外用药无开启时间及责任者30心内科3-15一病区：9床病人，入院评估单未对过敏史及生活自理能力进行评估。101503-29二病区：34床引流袋未注明日期、责任者扣10元，尿管无黄色表示卡扣10元。34床、46床患者留置针敷贴无日期、责任者扣20元。46床患者住院3天不知晓责任护士扣10元。503-15过氧乙酸混合液、75%酒精、碘伏均出现已启用无开封日期的现象90干疗科3-153月9日55床三测单无大小便记录。10703-2951床床单脏扣10元。9床危重患者卧床无压疮警示标示扣50元。60血液科3-2916床患者巡视不到位、液体输完回血，处理不及时扣10元。

20、25床患者住院5天不知晓责任护士扣10元。20403-20氧气湿化瓶无更换无菌水的时间及责任者。20消化科3-2947床床单元不清洁扣10元。腹水引流袋无放置日期、时间、责任者扣10元。2020肾内科3-153月1日交班报告“新”用黑笔涂抹。101103-2930床患者住院5天不知晓责任护士扣10元。49床患者、年龄80岁床头缺安全警示标示扣20元。24床呼叫铃声超过1分钟无人应答扣50元。49床尿袋未注明日期、责任者扣10元，尿管无黄色标示扣10元。100内分泌科3-20抽吸胰岛素的注射器未及时毁型（中午使用检查时间为下午3:50分）扣30元；浸泡毛巾的含氯消毒液无跟换日期扣30元6060儿

21、外科3-2844床、30床、57床患儿家属均不知晓责任护士。3030儿内科3-28ICU内58床床单有血迹，患儿双手皮肤不清洁。1001503-15高危针剂与普通针剂混装。50肿瘤科3-15三病区：63床3月14日中午输血医嘱未执行双签名扣20元；62床3月11日12:10推托拉塞米10毫克后一直无尿量的观察记录扣10元。301903-21二病区39床床单不清洁103-29三病区50床床旁地板上有使用后的棉签扣30元，尿袋未注明日期、责任者扣10元。403-20三病区有2付抽吸肝素的注射器未及时毁型又放入治疗盘中603-15急救药品检查未签名1次。50神经内科3-15一病区：33床病人3月7日

22、入院评估单无过敏史评估扣5元。二病区：3月1日55床皮试未签执行时间扣5元。102203-21一病区ICU61床患者深静脉管道无绿色管道标示扣20元。一病区ICU58床、60床患者外踝处皮肤发红，无预防压疮措施扣100元。1203-29一病区18床患者生活不能自理，未作口腔护理、口唇干裂扣50元；一病区38床患者不知晓责任护士扣10元。一病区49床患者静脉输液，局部液体外漏、被子潮湿未及时发现和处理扣10元。703-14二病区19-20床有自带陪客椅一把未折叠整理放置；103-20ICU：过氧化氢无开封时间及责任者签名10骨一科3-1571床一级护理病人，无一次皮肤情况记录。20703-282

23、5床患者、年龄76岁，行动不便，床头无安全警示标示。203-20无移动式紫外线消毒登记本30骨二科3-2112床床垫有血迹。10303-2829床患者及家属不知晓责任护士扣10元；78床床上渣屑多扣10元。20肝胆胃肠科3-1566床3月12日由一级护理改二级护理，危重护理记录单空余栏未画斜杠封闭扣5元；一级护理病人无皮肤情况记录扣5元。102003-2161床床单脏。103-2829床患者腹腔引流管无红色管道标示扣10元。3床床头柜台面脏、枕套污渍多扣10元。203-20一条输液管未毁型扣30元。3个患者输液共用一条压脉带扣30元603-15去甲肾上腺1只过期。100胸心外科3-2146床床

24、单有血迹。10403-2810床床单不平整、床上渣屑多扣10元。46床、39床患者及家属不知晓责任护士扣20元。30泌尿外科3-151个一级护理病人无皮肤情况记录。51053-289床患者及家属不知晓责任护士扣10元，床单污染扣10元。39床留置尿管，无床头防导管滑脱标示扣20元。37床患者及家属不知晓责任护士扣10元。45床留置尿管，尿管无黄色标示扣10元、引流袋无更换标示扣10元，床头无防导管滑脱标示扣20元。903-14冰箱内一袋稀肝素钠溶液只有配置日期13/3，无配置时间及责任者。10神经外科3-1519床，手术后未排术后日数。5453-2117床患者留置针敷贴无更换日期、时间、责任者

25、扣10元。20床患者留置针敷贴无更换日期、时间、责任者扣10元。203-2851床床头无防导管滑脱标示扣10元。78床床上渣屑多扣10元。20耳鼻喉科3-2152床被套有血迹。10603-15门诊：未规范急救药品、物品的品种、数量。50眼 科3-1541床病人破伤风皮试和肌注执行时间均为16:50.202403-2822床患者因跌伤眼睛住院，曾有高血压史、年龄77岁，安全护理措施不到位，床头无防跌倒、坠床等相关警示标示扣20元。22床氧气湿化瓶标签无消毒起止日期和更换湿化水日期、责任者扣30元。27床患者双眼受伤，影响视力，床头无相应安全警示标示扣20元。703-15急救药品检查未签名，缺4次

26、扣50元。门诊：1、电筒不亮。2、吸引器无标识。3、急救药品检查未签名。缺3次。4、无复苏板。5、无备用氧气扣100元。150腹部微创外科3-2116床、20床患者留置针敷贴无更换日期、时间、责任者。20603-288床、43床、45床患者及家属不知晓责任护士。303-14来丽苹回答不出停水和突然停水的应急预案；10泌尿微创外科3-14杨丽萍回答不出停水和突然停水的应急预案扣10元；冰箱内一瓶静脉用胰岛素开封日期为12/3（检查时14/3）扣50元.6060烧伤科3-2843床床单不清洁。1010妇产科3-1550床护理计划无诊断。51253-21产科50床患者引流袋上未注明更换日期、时间、责

27、任者103-20产科：3月16日出院7个病人，转出2个病人，只登记了6个终末消毒的床单元扣30元；移动式紫外线消毒机未做紫外线强度监测扣30元。门诊：一瓶未开封石蜡油无生产日期，已经长霉扣50元。110介 入3-214床患者尿袋上无日期、时间、责任者标示。1010I C U3-289床患者被子有血迹扣10元，氧气湿化瓶无更换湿化水日期、责任者扣10元。4床患者引流袋无更换标示扣10元。30603-216床患者尿袋上未注明更换日期、时间、责任者扣10元，胸腔引流管无红色管道标示扣10元。骨二科： 71床被套上有血迹扣10元。30门 诊3-15护士赵田波血常规检验指标回答不全。1010供应室3-1

28、5有一瓶8.4液过期；5050放射科3-151、电筒不亮。2、无复苏板。4040核医学科3-151、酒精瓶过期扣50元。2、急救药品检查未签名，1次扣20元7070急诊科3-213床床单上有尿渍。10203-15一护士核心制度回答不全10共 计2450元附件5 曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容2012年1季度护士长夜查房、薄弱时段督查；危重患者护理、护理记录、查对制度、分级护理制度、输血管理制度落实督查时间1-3月每周2次夜间查房、每月2次中午、节假日、查房督查科室全院临床、医技及专科门诊主持部门护理部参与人员全院护士长、护理部人员、科室部分副高以上护理人员存在问题1四项核

29、心制度执行 ：中午、晚间部分制度执行不到位 。未按时巡视病房和记录。交接班不认真，内容不全。皮试、输血个别科室无双人签名。2中午、晚间病房保洁差，陪客多、噪音大。3部分科室人力资源不足，护士在病房，治疗室、护士站无人长达7分钟之久。高风险患者床头信息栏无安全警示标示。4护士慎独意识不强，不戴口罩进行操作、不安规定着服装。5部分科室夜班包干或NPA排班，夜班护士不熟悉患者情况。6危重患者护理记录不及时、不客观，病情变化只有执行医嘱的记录，无连续的、动态的记录,护理计划未能随病情及时修订，并且还有提前和退后记录的现象。7护理安全管理补充规定中午、夜间执行不到位。8参加检查的部分人员不认真履行工作职

30、责，督查流与形式。原因分析1晨间护理不到位，护理人员重视不够，未取得家属的配合。2护理人员工作不认真，自觉性差，护士长监管力度不够。3护士长督查力度不够。整改措施1严格按操作标准、流程进行晨间护理，提高护士的重视程度，加强健康教育；充分调动家属的积极性取得配合，做好病房管理。2护士长加强对重点人员的监控，提高其工作责任心。3.对每次督查存在问题空项的督查人员按按照护士长考核奖惩规定执行并在罚一周的督查。追踪成效评价1.护理安全补充规定基本执行到位。2.后勤管理中心增加中午、夜间参与报洁人员，22点后由夜班护士进行。3.一季度护理文书书写合格率97.4%。主管部门监管签字日期： 年 月 日 曲靖

31、市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容2012年1季度护士长工作质量考核督查时间3月812日督查科室全院临床、医技及专科门诊主持部门护理部参与人员孟月仙、刘惠林、李惠英、季美莲、马玲存在问题1各位护士长由于工作忙，只完成2012年护理工作计划。 “三基”培训计划、护理质量控制计划大部分科室未完成。2科室护理工作制度、专科护理常规、流程、标准还不健全或修改无标志。3每月的工休座谈会、健康教育少数科室未按时完成。4护士长未按规定每天巡视病区、患者对护士长知晓率低。5健康教育不到位、患者对疾病相关知识知晓率低。6与患者沟通时间少，表现在护理操作、发药等护理服务中。7患者安全管理 中大部分科

32、室的床头信息栏内容与医嘱不吻合，少数科室的出院未更换。8对每月科室质量控制小组活动、记录理解偏差，一半以上科室记录内容不符合要求。9医技科室护士长与临床科室考核内容不一，记录不规范，不统一。原因分析1护士长工作计划年度开始，部分护士长还没有制定完。2护士长不能按规定巡视病房和主动介绍自己，患者知晓率低。3对每月科室质量小组活动内容理解偏差，记录内容与要求不符。4与患者沟通交流不够，大部分患者不知道自己属于哪个护理级别，服务内容有哪些。整改措施1借三甲创建东风，对护士长进行质量方面培训，真正理解质量内涵，把握主题。2明确一个科室 多个部门，两位护士长工作职责和需要建立的记录内容。3明确一个科室，

33、两个以上病区护士长参加医大查对质量组长能否替代。4科室利用晨间交班加强对护士核心制度和应急预案学习月抽查。5护理部 加强科室护士长管理考核和奖惩。追踪成效评价1.4月份护理工作绩效考核督查2012年护理工作计划全部到位。2.专科护理常规、标准、流程正在完善中。3.健康教育患者知晓率还未达标需要在进行加强好监控。4.医技科室护士长工作内容和记录统一有每周工作督查、护理技术操作抽考、急救药品、物品、病区管理等记录。主管部门监管签字日期： 年 月 日 曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容2012年1季度病区管理质量考核督查时间3月14日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员查仁慧

34、、林琼芬、李艳、施丽香、杨英存在问题1.内科大楼除个别科室配餐间有防滑标识，其余科室均无防滑标识，存在安全隐患。2.外科大楼高级病房内（包括单间、2人间），灯光均较暗，影响夜班护士进行穿刺等精细操作。3.外科大楼换药室物品柜标识较杂乱，各式各样。4.大部分科室墙角、门边地板不清洁，外科大楼尤为突出，两幢大楼都存在有多处塑胶地板翘壳、地脚线翘壳现象，影响患者安全。5.传呼系统少部分科室患者按铃后，护士站不能接听，传呼铃存在故障。6.全院统一抽查停水和突然停水的应急预案，大部分护士能全面回答，少部分护士回答不全。7.每科抽查10名患者健康教育知晓情况：大部分患者不知道责任护士。原因分析1.与后勤管

35、理中心协调沟通不够；2.科室监管不到位；3.对护理人员培训教育力度不够；整改措施1针对外科大楼大多数配餐间脏、乱、地面潮湿等现象，建议医院统计定做配餐间使用柜，以达到统一、规范；2建议进一步规范换药室物品柜标识；3内科楼收治患者多为年老体弱患者，大多数科室配餐间及卫生间无防滑标识，存在安全隐患，建议与明德物业协调统一配置相应防滑标识，以更好地提示告知患者，确保患者病区安全；4建议统一更换外科楼高级病房的照明灯为白炽灯管，以便夜班护士进行穿刺等护理操作；5建议明德物业定期组织修理人员对全院塑胶地板、传呼铃等进行专项检查并及时排除故障，保障病区环境安全，设施功能正常；6建议医院和科室通过各种形式，

36、如：理论培训、实地演练，加强护士应急预案培训，提高护士对各种突发事件的防范和应对能力；7进一步落实责任制护理工作模式，减少护士负责患者数量，增加护士与患者的沟通交流，确实改善患者就医感受。追踪成效评价1.已统一全院整体护理排班模式。2.病区卫生间、配餐间标示到位。3.各科室已科室进行应急预案演练，在后续的夜间查房和科护士长督查中能回答。主管部门监管签字日期： 年 月 日 曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容2012年1季度消毒隔离质量考核督查时间3月20日督查科室全院临床、医技科室主持部门护理部参与人员马玲、聂红、周宇辉、太月仙、太琼志存在问题1治疗室顶上的紫外线灯管基本不用，

37、科室也没有使用管理；2动态紫外线灯管每天使用2次，现记录形式、消毒时间基本不统一；3中心吸氧接口端每周消毒一次，负压吸引接口端是否需要消毒；4急救车封条使用如何规范，如急救车一周内未使用，是否每周更换一次封条，如果不用更换封条，里面的消毒沙轮如何处理；5消毒干包有的写消毒日期，有的写消毒起止时间，如果只写消毒日期的包就无法分辨该日期是消毒时间还是到期时间；6外科片换药的方盒不需用外包布打包消毒，原则是打开后只能使用24小时，但有些科不知道医生什么时候打开的方盘；原因分析1治疗室屋顶过高，护士无法够到灯管进行清洁，且已有动态消毒机进行消毒；2治疗室使用动态消毒机消毒无统一时间，护理部与感染办有未

38、统一的地方。如：紫外线监测时间是一季还是半年，哪些科室一季，哪些科室半年，动态消毒机每次消毒所需时间等；3床单元终末消毒未登记，是因为床单元终末消毒不是护士所做，而是清洁工所做，护士没有监督到位。整改措施1取消治疗室紫外线灯管使用及管理；2护理部与感染办统一紫外线消毒机监测时间为每季度一次；3统一治疗室、急救室的动态消毒机每天2次，每次60min；4急救车的沙轮只需保持清洁；5消毒包统一消毒起止时间；6外科片换药室使用的方盘根据使用频率， 24小时内都可能使用，消毒起止时间写为如17/3 8am - 18/3 7am。追踪成效评价1.各科已按要求进行整改到位。2.按院感办要求治疗室紫外线灯管暂

39、时保留。主管部门监管签字日期： 年 月 日 曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容2012年1季度基础护理、危重患者护理质量考核督查时间3月21日、28-29日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员刘琴、赵友兰、郑美仙、李春芳、杨微存在问题1、多个科室出现患者指甲长，床单元不清洁，未按标准做到住院患者“六洁”。2、病房内物品摆放较多而杂乱，未做到病房整洁。3、出院患者未做到床单元的彻底清洁，未及时收回床头卡标示和调整床头信息。4、导管护理还存在无管道标示、更换未注明日期、时间、责任者。5、进行基础护理时，护士对患者的相关告知不全。原因分析1、对住院患者基础护理重视不够，入院时

40、基础护理不到位，对住院时间超过一周以上患者未进行检查、评估和再次护理。2、出院患者床单元的清洁，物品清理不到位，出现床下多个便壶。3、对导管护理的标准和管理规范执行不到位。4、对住院患者床头信息调整不及时，与病情和护理级别更改不重视，执行不到位。5、进行基础护理时，护士对患者的告知不重视。整改措施1、科室护士长加强对基础护理质量的重视和日常督导检查。2、加强对护工工作的督导检查，对出院患者床单元的清洁、物品清理和终末消毒落实到位。3、注重病人护理级别更改好患者出院及时调整床头信息。4、学习导管护理标准，严格执行标准，做到第一时间内完成导管护理的各项要求，不出现管道安全标示的使用缺陷。5、提高护

41、士的安全告知意识，重视在进行基础护理时的告知程序、内容。追踪成效评价1、留置各种导管标示落实到位，手术中留置的有手术室负责。2、4月份危重患者基础护理合格率97.4%。主管部门监管签字日期： 年 月 日 曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容2012年1季度护理文件书写质量考核督查时间3月15日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员陈传凤、李盈、阳桃鲜、胡娟、孙怡存在问题1.护理记录单记录内容单一，不能充分体现各专科特点，未能根据患者病情变化适时评估患者存在问题及解决措施。皮肤情况记录不统一，几个科室皮肤情况除第一行书写之外，其余均直接画钩表示。2.护理计划不能根据患者病情变

42、化及时进行修订，护理计划无针对性，如部分科室同病种护理计划完全一致。3.交班报告中的“*”书写不正确，有涂抹现象，一部分科室交班报告内容只有主诉，一部分科室交班报告内容记录太过详细。交班报告中需红笔标记的内容书写不规范。4.医嘱单：输血、皮试签名不规范，部分科室对皮试与输液签名还很模糊。（皮试时间为皮试结果判断时间、输液栏所签时间表示输液医嘱转抄时间）。5.入院评估单：漏项较多，记录不详细，甚至与医生记录有不一致的地方。6.三测单：有未使用印章，直接用红、蓝笔书写代替印章的情况。原因分析1.部分科室对护理文书质量重视不够，特别是交班报告与评估单质量未引起重视，检查、督导不足；2.文书书写要求方

43、面的培训、学习不足，特别是对新进人员培训方面还欠缺；3.极少数护士对文书书写不以为然，存在主观重视不够方面的问题。整改措施1.各科室加强对护理文书的培训、学习;2.加大检查力度，特别是加强对新进人员的规范培训工作;3.高年资护士和组长作好传、帮、带工作;4.加强工作责任心教育，重视文书的法律效应，以积极、认真、负责的态度如实书写好每一份护理文书。追踪成效评价1.科护士长反馈好每周夜查房反馈护理文书书写项目齐全，记录内容体现专科h2动态，输血有起止时间和中途观察。2.4月护理文书书写合格率93.5%。主管部门监管签字日期： 年 月 日 曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容2012

44、年1季度急救药品、物品完好率考核督查时间3月1415日督查科室全院临床、医技科室主持部门护理部参与人员马光兰、杜国丽、岳军、胡蓉、吴艳华存在问题1、急救车的封条，未取到应有的作用。2、封条管理后仍有科室急救车上锁，抢救病人时到处找钥匙。原因分析1、重视不够。2、护士长管理不到位。整改措施1、护士长加强对急救车的管理。2、统一非临床科室急救药品、物品的品种和数量。3、科室人员加强对急救药品、物品的检查、登记，确保急救车封条管理应有的作用。4.急救车上封条后电筒不在放入急救车内。追踪成效评价临床科室急救药品、物品严格按护理部下发的目录执行到位，医技科室的各科根据需要配备并报护理部备案。检验科的还需

45、要与主任沟通完成。主管部门监管签字日期： 年 月 日 曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容2012年1季度护理技能操作考核督查时间3月21-22日督查科室全院临床、医技科室主持部门护理部参与人员戴宇明、朱媛、浦会荣、侯彩娥、姜丽芬、沙丽存在问题1、部分护士在操作中未严格执行“三查八对”，少数护士未查对床头卡。2、评估不全，如：病情、心理、合作程度、环境。3、告知不到位，如：操作目的、意义、注意事项、交待不全。4、用物准备不全，如：快手消、治疗车、锐器盒。5、部分科室治疗车、治疗盘不清洁，安尔碘瓶体有污迹。6、仍有少部分护士排液在地上。原因分析1、年轻护士的基础知识、临床经验较差

46、，在临床中未意识到查对、沟通、告知的重要性。2、责任心不强，管理不到位。3、带教老师能力不足。整改措施1、科室加强年轻护士的护理技能操作培训，提高护理技术操作能力和水平。2、护士长加强监督检查管理到位，严格落实“三查八对”制度。3、全面培训护士在临床工作中的主动服务、主动沟通能力，分析总结沟通方式、4、技巧的掌握，注意事项的告知落实，减少护理安全隐患的发生。5、进一步规范各科操作流程，用物准备常态化。6、加强师资培训，提高带教能力。7、加强责任心。追踪成效评价各科室已对各级护士进行培训。4月份护理技术操作合格率93.78%。主管部门监管签字日期： 年 月 日 曲靖市第一人民医院护理质量督查持续

47、改进记录表督查内容2012年1季度优质护理质量考核督查时间3月2122日督查科室全院临床主持部门护理部参与人员王萍仙、李惠英、季美莲、刘惠玲、李 芳、王红丹存在问题1、大部分科室护理记录未体现专科特点，护理记录缺乏连续性和动态记录。2、转科患者交接记录无统一的文本资料，大部分科室无交接记录本。3、大部分科室无详细、合理并基于护士的工作量、技术难度、操作规范、患者满意度等多方面细化的绩效考核方案。4、大部分患者及家属对用药的目的、注意事项、不良反应不了解，不知晓自己的护理服务项目。5、大部分科室缺专科应急预案及演练。原因分析1个别科室护士对危重患者的病情观察、记录不重视，护理措施落实不到位。2个

48、别科室对上季度检查存在的问题未重视、整改。对欠缺的文本资料未及时补充完善。3大部分科室护士在护理文件记录时，仅限于记录患者的生命体征，未重视病情的观察、评估，无连续性。4护士对患者用药的健康宣教不重视。整改措施1要求各科室加强对护理文件书写的学习、培训，引导护士工作中要注重对患者病情的观察、评估，治疗处置后要详细记录，做好交接班。2.护理部对存在问题的科室加强工作指导，健全文本资料。3.在绩效考核及激励措施方面：建议制定全院性的指导方案，科室再制定具体细则。4.制定全院统一的转科患者交接记录本。5.出院随访医师在做，部分科室护士已停止，建议统一护士是否可以不做。6.本组检查内容与护士长管理、病

49、区管理、基础护理及危重患者护理检查内容重复，建议将本组检查内容融合到相关检查组。追踪成效评价1.6月9-10日全院优质护理服务督查得分均大于85分。2.极少数科室护士每天护理的患者数大于8名，护理部正在协调补充。主管部门监管签字日期： 年 月 日 曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容2012年1季度护理服务满意度考核督查时间3月2122日督查科室全院临床主持部门护理部参与人员王萍仙、李惠英、季美莲、刘惠玲、李芳、王红丹存在问题1.护士不能很好的为患者及家属提供疾病 、饮食、药物及康复锻炼等健康宣教。2.内科患者和家属对病房环境、热水供应、清洁工的服务不满意。3.少部分病区不宣传

50、禁烟。4.部分病人反映输液时间太晚。原因分析护士工作责任心、工作态度不到位；与患者或家属沟通不到位；患者或家属对医院的制度、流程不了解；医院服务中整个环节有缝隙。整改措施1.护士长加强护士专科知识、沟通技巧培训。2.科室加强病区管理，对清洁工的问题及时与后勤管理部门沟通解决。3.调整护士工作时间，满足临床工作需要。追踪成效评价1.4月份健康教育知晓率71.63%。2.2季度住院患者对护理服务满意率97.3%主管部门监管签字日期： 年 月 日曲靖市第一人民医院护理质量持续改进督查记录表督查内容2012年1季度临床科室药品质量考核督查时间2012年3月27日督查科室全院临床科室主持部门护理部、药剂

51、科参与人员季美莲、李惠英、王路芳、姚荣成存在问题1. 不同批次药品混放在一个药盒内。2. 未按要求存储保养药品。3. 病区药品柜内药品品种和数量积压过多，18个科室的药品品种超过100个品种数。原因分析1. 病区药柜药品周转慢，量少儿多次补充药品，造成同一药品多个有效期。2. 护理人员药品保管意识模糊，科室不具备要求阴凉存储药品条件。3. 有些药品使用剂量很小，同包装药品多人拼用或患者出院、更改医嘱护士未能及时退药。整改措施1. 8月16日护理部与药剂科达成共识，科室急救车药品按云南省卫生厅的26种存储备用。2. 科室一般备用药品不得超过35种，各科根据科室的专科情况和需要自己确定品种于19日

52、上报药剂科。3. 科室严禁有抗生素存储。4. 建立临床科室麻醉药品、第一类精神药品使用登记表（注射剂)、药品贮存温、湿度记录表，下发科室登记使用。追踪成效评价1. 各临床科室已将科室的一般备用药品品种和数量上报药剂科备案。2. 三季度督查大多数科室已按新要求执行主管部门监管签字日期： 年 月 日 曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容2012年1季度特殊护理单元质量考核督查时间3月1415日督查科室急诊科、供应室、血透室、介入室、新生儿病室、手术室、ICU门诊、内镜室主持部门护理部参与人员魏红、代美虹、张敏、李红芬、汤金莲存在问题1新生儿病房人床比不达标，分级护理落实不到位；2手

53、术室、血透室、供应室各区拖把、抹布未严格区分；3供应室有一瓶8.4液过期；4门诊护士赵田波血常规检验指标回答不全；5急诊科一护士核心制度回答不全，急诊科无菌区、清洁区、污染区无明显标识；6介入手术室无疾病护理常规；7ICU有一个病人（六床）指甲长未修剪。特殊药品用输液泵时无标识。原因分析1.存在的个性问题均是责任心不强、制度掌握不详细导致的。2.存在的共性问题是不注重细节和缺乏严格监管导致（主要是山东明德物业管理公司）。整改措施1.加强责任心、制度学习及落实，注重细节管理，加强监管。2.明确职责、细化任务。3建议山东明德物业管理公司明确工作职责和工作标准，并且注重细节的管理（例如在拖把把上注明所拖区域，无论什么时候换任何一个工人都知道它的用途）。追踪成效评价1.除新生儿病区外其他科室存在问题在科护士长追踪和督查中已整改到位。2.新生儿病区人床比护理部已汇报分管领导装备到曲靖医学高等专科学校招聘见习岗位护士100名补充科室。主管部门监管签字日期： 年 月 日