社区全科医师培训教学讲义:社区人际关系

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1、社区全科医师培训教学讲义:社区人际关系社区人际关系之医患关系一、医患关系的定义和内涵 医患关系是人类文化特有的一个组成部分,是医疗活动的关键、医疗人际关系的核心。医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系,是医疗人际关系中的关键。著名医史学家西格里斯曾经说过:“每一个医学行动始终涉及两类人群:医师和病人,或者更广泛地说,医学团体和社会,医学无非是这两群人之间多方面的关系。”所以医患关系是指以医务人员为一方,以病人及其社会关系为另一方在医疗诊治过程中产生的特定人际关系。现代医学的高度发展更加扩充了这一概念的原有内涵,“医”已由单纯医生、医学团体扩展为参与医疗活动的医院全体职工;“患”

2、也由单纯求医者、病人扩展为与之相联系的社会关系比如家属、单位甚至朋友。医患关系是指“医”与“患”之间的关系。“医”包括医疗机构、医务人员;“患”包括病人、病人的家属以及除家属以外的病人的监护人(有时称作“患者方面”)。此外所称的“医”主要是指医疗单位及其医务工作者。不仅包括各级各类医院、乡镇卫生院、疗养院和门诊部,还包括各种诊所、卫生所、医务所等。医务工作者也是一个广义的概述。其中主要是指各级各科医生,由于医生的服务态度、医术水平、负责精神等方面因素引起的医疗纠纷最为常见。其次常涉及医疗纠纷的是护士,她们负责治疗的具体操作和护理工作,如果粗心大意、操作失误、擅离职守也易导致医疗纠纷。此外,医疗

3、单位的管理人员有时也会成为医疗纠纷的“肇事者”,常见的有管理工作未尽职尽责,使医疗环节脱档而给病人造成损害;或者医疗单位的领导瞎指挥,硬性要求主治医生使用或不使用某种药物及诊疗措施,导致不应有的危害后果。此外所称的“患”是指接受诊疗的病人。如果诊疗及护理过程没有导致病人死亡,就必须由病人本人提请医疗纠纷的处理。当然,按照法律的规定,病人可以委托家人、亲友、律师等人充当代理人,以病人的名义,具体实施解决医疗纠纷的工作。如果在诊疗护理过程病人死亡,那么他的利害关系人就可以取代患者而成为医疗纠纷的主体。死者的配偶、子女、父母等都可以成为利害关系人。二、医患关系的特点及性质 对医患关系的把握主要通过医

4、患关系的特点及其性质来实现。目前社会学的研究相对清楚地分析了医患关系的特点,而对医患关系性质的研究在理论上则尚无十分令人信服的结论。(一)医患关系的特点 美国功能学派社会学家帕森斯和福克斯认为医患关系和父母与子女的关系有相似性,故此他们将医患关系的特点归纳为四点:支持、宽容、巧妙地利用奖励和拒绝互惠。 1. 支持 在医患关系中,由于接受了对病人提供保健照顾的义务,医生变成了在病人生病期间依靠的支柱。支持包括使自己可以被病人利用,并且尽力为处于依赖状态的病人提高所需要的保健照顾。 2. 宽容 在医患关系中,病人被允许有某种方式的行为举止,而这些举止在正常情况下是不允许的。病人的某些行为和举止之所

5、以得到宽容是因为,生病期间病人对他的疾病不负责任,只要他继续承担病人角色并承担希望和尽力恢复健康的义务。3 巧妙地利用奖励 在医患关系中,为了在获得病人的服从时提供另外的支持,医生有能力建立并巧妙地利用一种奖励结构。通过控制病人非常重视的奖励,就可以增加医生的权威和病人的依赖性。4 拒绝互惠 在医患关系中,尽管医生给病人以支持,并且比较宽容患者的偏离常规的行为,但医生通过在人际反应中保持一定的距离来保证医患关系的不对称性。也就是说,医生了解病人的真实感情,但不以允许病人了解自己的真实感情作为回报。(二)医患关系的性质 医患关系既是一种人际关系,也是一种历史关系。医患之间建立的人际关系在社会发展

6、的不同历史时期,所呈现于人们的及人们对其性质的认定是不一样的。从最初服务于氏族部落的巫医,到具有独立行医能力的职业者,再到失去部分独立性而成医院、承担社会功能之一部分的职业群体,医生和患者之间的关系始终处在不断变动的状态中,基于这种变动,人们对医患关系的性质也在作着不同的解释。例如:将医患关系定位为信托关系或契约关系等等。 医患关系决不是、也不等同于消费关系,从而医患关系的性质也决不是消费关系。作为一般人际关系存在的医患关系有其特殊性,特别是特殊的道德要求。 三、医患关系的内容及模式 在医疗活动中医患关系的内容由技术性关系和非技术性关系两大部分组成。技术性性关系是指在医疗过程中以医务人员提供医

7、疗技术、病人接受医疗诊治为纽带的医患之间的人际关系。非技术性关系是指求医过程中医务人员与病人(及其家属)之间在社会、心理、伦理、法律等诸多非技术方面形成的人际关系。技术关系是构成医患关系的核心,非技术关系是在技术关系的基础上产生或形成的。技术关系是诊疗效果起关键性作用,而非技术关系在医疗过程中对医疗效果同样有着无形的作用。 针对医患之间的技术关系,国内外学者基于医务人员和患者之间的不同地位和角色以及权利和责任等提出对医患关系的不同划分方式,称之为医患关系模式。目前比较公认的关于医患关系模式的理论主要有三种:萨斯一荷伦德模式、维奇模式和布朗斯坦模式。 前两种模式医生认识较多,后一种模式在前两种模

8、式的基础上多了一种信息式,即患者的自主性占主要地位。医生只是一个被雇佣的技术工种。国外经验证明,运用伊曼纽尔模式处理医患技术关系。可取得更为满意的效果,值得我们学习和参考。信息式模型。相当于“病人选医生”的做法在这种模型中。 患者对疾病及治疗的信息均比较了解。医师的角色就是一个医疗技术专家。此为医患技术关系的高级模型。它需要患者具有一定的医疗卫生知识,医生具有较高的医疗技术,有较好的人文素养和人际交往能力,善于与患者和谐沟通。目前,世界发达国家的医患关系均向这种模型靠拢。 商议式模型,相当于医患互动合作。 在这种模型中,患者通过与医生开放式讨论,不断加深对疾病、治疗信息利弊的认识。医师的角色是

9、患者的朋友或教师。此为医患技术关系的次高级模型。它需要患者具有一定的知识水平,医生也要具有一定的人际交往能力,并舍得放下医生的架子。 解释式模型,相当于咨询与请教。 在这种模型中,患者对疾病等信息的了解比较肤浅,须由医生向患者阐明、解释治疗方案,提供医疗信息,并执行患者选择的医疗方案。医师的角色是患者的顾问或劝告者。此为医患技术关系的较低级模型,患者要具有一定的生活、社会经验,要有相当水平的医疗技术,以及具有应对咨询,善于解释,巧妙劝告的能力。 家长式模型,相当于家长监护孩子。 在这种模型中,患者对疾病、治疗信息了解很少或一无所知,但又要求医生和自己对治疗方案有共同标准。医师的角色应成为医疗监

10、护人。此为医患技术关系的低级模型。由于患者不懂或不敢向医生提出合理要求,故需要医生具有家长式的慈爱与关怀,敢于为患者作重大医疗决策,且具有一定承受医疗风险、化解医疗风险的能力(一)技术性医患关系有三种基本模式。1主动与被动型:医师完全主动,病员完全被动;医师的权威性不受任何怀疑,病员不会提出任何异议。2引导与合作型:医师和病员都具有主动性。医师的意见受到尊重,但病员可有疑问和寻求解释。3共同参与型:医师与病员的主动性等同,共同参与医疗的决定与实施。医师此时的意见常常涉及病员的生活习惯、方式及人际关系调整,病员的配合和自行完成治疗显得尤为重要。 技术性医患关系在医疗过程中以病人的诊治利益为准则,

11、对医疗效果起着重要的作用。 (二)非技术关系及其内容在传统医学中技术关系和非技术关系是非常紧密的融和在一起,但是随着医学的发展,非技术关系渐渐从技术关系中分离出来,具有了一些相对的独立性,并且具有了自己的内容。现代一般认为非技术关系包括:道德关系、价值关系、法律关系、文化关系和利益关系等。 1 道德关系 医患关系是人际关系,人际关系的协调需要道德原则和规范的约束,医患关系由于其信息的不对称性等特点,需要双方特别是医务人员更高水平上对道德要求的遵守。诊疗的效果如何,医疗工作完成好坏并不完全取决于医务人员的技术水平,医患双方特别是医务人员的道德品质状况有时甚至对医疗结果和医患关系的和谐起决定性作用

12、。所以说,医患之间的关系又是道德关系。 2 价值关系 在医疗过程中,医患双方通过医疗活动本身都在实现着各自价值。对医生而言,这一点是非常明显的,医生通过自己的技术给患者提供高质量的医疗服务以期患者籍此恢复健康,医生的价值即可得以实现;而患者价值的实现则必须是建基在上述活动的顺利完成,否则其价值就无法实现。所以,医患关系建立的同时也奠基了医患之间的价值关系。3 利益关系 医疗活动本身为医患双方满足各自的需要物质利益和精神利益提供可能。对医生而言,通过医疗行为活动而从患者处获得报酬并得到自身价值实现的满足感就是医务人员的利益;对患者来说,通过医生提供服务而恢复健康就是患者的利益。故此医患关系包含着

13、利益关系。4 文化关系 医疗活动中的医生和患者都是一定文化中的个体,当这种关系建立时,必然形成一种文化关系,并影响着医患关系的进一步展开和医疗行为活动的结果。由此可见,医患关系不可避免地也是一种文化关系。5 法律关系 之所以说医患关系同时也是法律关系,是因为现代的医患关系不仅依靠道德调节,也越来越依赖法律的调节力量,有越来越多的医患关系中的细节被纳入了法律规约的范围之内。这一点是现代医学与传统医学非常不同的方面,虽然在传统医学中也存在着对医疗活动的法律形式的制约情况,但是这种现象并不普遍化,而医患关系的法律化则已是当代的普遍现象。医患关系又是法律关系,是当代社会和医学发展的产物。四、医患关系的

14、发展趋势 随着整个社会生活领域中的一些根本性变革以及医学科学技术的突飞猛进与经济生活的日益市场化发展,身处其中的医患关系也在发生着一些实质性的变化。从目前的情况看,医患关系的发展趋势呈现出如下几个特点:(一)医患关系完全技术化 医学高技术应用于临床治疗,大大提高了医学对疾病的诊治能力,使医学朝着认识疾病内在机制方向的迈进,但是人们在享受医疗技术进步所带来的好处时,也走向了对医疗技术运用的另一个极端:一些医学工作者对先进技术,由倚重发展到顶礼膜拜,认为医疗服务不过是药物、手术的混合物。美国著名医生刘易斯?托马斯说:“触摸是医生最为古老而且也是最为有效的一种动作在众多至今仍不断出现的新医疗技术中,

15、听诊器是设计用来加大医生和病人之间距离的第一个设备”。新技术的出现使医生对患者的关心、爱好和亲密快速减少了,医生忽视了对患者生命的关爱,淡化了对病人的理解和尊重,使医患关系演化成了医生机器患者的关系。(二)医患关系不断趋向市场化 尽管从世界范围来看,无论是发达国家还是发展中国家都否认医疗服务是商品,但是市场对医疗领域的渗透却是日渐增强。市场为医学发展带来了巨大的推动力,特别在医药科技研发方面表现最明显,但是市场干预医疗活动也带来了非常大的负面影响。特别是在我国目前医疗卫生体制处于改革和不完善的情况下,少数医务人员把市场经济的“等价交换”原则移植到医患关系中来,使本来纯洁的救死扶伤神圣职责成了与

16、病人交换的筹码。尽管将医疗服务变成商品是非常困难的,但随着整个社会市场化的不断强化,似乎没有什么是不可能的,那么医患关系的市场化就是一种必然的趋势。(三)医患关系不断民主化 传统的医患关系是医生凭借着对医疗技术掌握而具有权威性,而病人对其只能绝对服从。但是随着医学的发展和社会生活领域的诸多变迁,在现在医患关系中医生的权威在不断降低,而患者的权利则在不断增长。在医疗活动中医患之间已衍变为共同参与医疗决策和选择的情形。在诊疗过程中,患者不再是被动的接受体,而是在知情同意的前提下,主动参与治疗。在对待疾病的问题上,医患双方地位越来越平等,医患关系变得越来越民主化。(四)医患关系日益法制化 传统的医患

17、关系中,医患双方的权利义务是约定俗成的,在很大程度上完全依赖于医患双方的道德自律。在此基础上,医患之间形成了以绝对负责信任为纽带的人际关系。但是随着上述纽带的不断解体,在当代医疗活动中,再期待仅仅通过道德自律来实现医患双方的权利和义务的可能性已经非常小。所以当今医患双方的权利和义务更多地是以法律规定的形式出现,医患关系依然是道德关系,但是可能随着时间的流逝将更多地是法律关系,医患关系的法律化同样是医患关系演化的必然趋势。 随着整个社会生活和医学科学的发展,医患关系的发展还会展现其它的发展趋势,仅从目前状况来说,医患关系在发展趋势方面上述趋势将会不断增强,成为不远的将来医患关系的几个突出特征。

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