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1、附件3 金融机构反洗钱年度报告附表附表1报告机构基本情况表填报单位：所属管辖人民银行：基本信息机构名称(全称)金融机构编码金融许可证号组织机构代码报告机构编码(法人)机构信用代码行业类型注册资本（人民币万元）设立时间是否法人机构是否外资机构所在地区经营范围通信地址及邮编联系电话管理架构（法人）法定代表人姓名及职务股权结构情况(前十股东)股东名称持股比例(%)境内分支机构情况下辖一级分支机构家数下辖一级分支机构所在地区境外分支机构情况(法人)境外分支机构家数境外分支机构家数所在国家或者地区填报人:填报时间：填表说明：1.分支机构不填报“注册资本”、“股权结构情况”、“管理架构”、“境外分支机构情
2、况”等信息。2.“报告机构编码”是指向中国反洗钱监测分析中心报告大额和可疑交易报告的编码。 3.“金融机构编码”是指银发2009363号文印发的金融机构编码规范所称编码。 0 附表2报告机构现行反洗钱内控制度列表序号制度全称制度实施时间制定单位相关文号是否年内新建是否年内修订是否报备填报说明：1.1.本表填写报告机构报告期末所有有效执行的制度。2.可增加行填写。 0 附表3报告机构反洗钱岗位人员情况表全辖反洗钱部门岗位设置情况反洗钱职能部门名称全辖专职人员数量其中：全辖从事可疑交易分析甄别人员数量本级机构专职人员数量其中：本级承担可疑交易分析甄别人员数量全辖兼职人员数量其中：本级机构兼职人员数
3、量全辖反洗钱专职人员占全部工作人员比例全辖反洗钱专兼职人员占全部工作人员比例本级机构反洗钱人员情况项目姓名 职务办公电话移动电话邮箱地址反洗钱专业资质从事金融工作时间从事反洗钱工作时间部门负责人重点联系人员反洗钱部门其他专职人员填报说明：1.“反洗钱专业资质”包括监管部门、国内外权威机构或组织颁发的反洗钱专业能力、水平认可证书。2.“反洗钱兼职人员”是指非专职承担反洗钱职责的工作人员，包括其他业务部门中明确承担反洗钱有关工作职责的有关人员。 0 附表4报告机构客户身份识别及风险等级分类情况表项目自然人客户机构客户客户数量年末客户数当年新增客户数当年销户数客户身份识别初次识别客户数（含一次性业务
4、）重新或持续识别客户数中止服务客户数风险控制监控名单客户数限制功能客户数涉恐名单冻结数客户风险等级分类（根据本机构分类标准，由高到低依次填写）I类客户数其中：本年调整数II类客户数其中：本年调整数III类客户数其中：本年调整数IV类客户数其中：本年调整数V类客户数其中：本年调整数填表说明：1.“监控名单客户数”指联合国、公安部以及人民银行等单位正式通告的监控交易类客户数。2.“限制功能客户数”指对高风险或特定客户采取限制措施的客户数。3.本表填报范围为报告机构（包含所辖分支机构）客户总数。 0 附表5报告机构大额和可疑交易报告情况表项目数量可疑交易报告报送情况向中国反洗钱监测分析中心报送大额交
5、易份数其中：补正份数分析排除可疑交易份数向中国反洗钱监测分析中心报送可疑交易份数其中：补正份数向人民银行或当地人民银行或其分支机构报送涉案报告份数向公安机关直接报案线索数填报说明：本表仅由金融机构法人总部负责填报。附表6报告机构反洗钱宣传情况表发起机构名称参与机构宣传内容宣传方式宣传时间受众人数发放宣传资料份数宣传效果起止填报说明：可增加行填写。 1 附表7报告机构反洗钱培训情况表培训主办单位培训内容培训时间培训方式参训对象培训天数培训人次培训效果起止填报说明：可增加行填写。附表8报告机构反洗钱内部检查（审计）情况表序号检查实施时间主查单位被查单位发现的主要问题整改情况是否属内审起止 填报说明
6、：可增加行填写。附表9报告机构配合反洗钱行政调查情况表调查通知书文号实施行政调查单位配合机构名称完成调查时间是否按时报送数据填表说明：1.“配合机构名称”请按行政调查通知书主送单位名称填写。2.“是否按时报送协查数据”，以行政调查通知书要求时间为准。3.可增加行填写。附表10报告机构接受中国人民银行反洗钱现场检查情况表检查通知书号检查时间主查单位被查单位检查中发现的主要问题对机构处罚金额（人民币万元）处罚人数对个人处罚金额（人民币万元）整改情况起止填报说明：1.本表填报范围为报告机构（包含所辖分支机构）接受中国人民银行反洗钱现场检查总数，按检查通知书分次填写；2.可增加行填写。附表11报告机构
7、洗钱风险防控成果表基于反洗钱机制成功防范的风险事件名称事件发现机构事发时间基本情况（隐去当事人和机构名称）取得成效是否向当地人民银行或当地人民银行分支机构报备起止填报说明：1.本表所称“洗钱风险防控成果”指的是报告期内取得反洗钱案件成果，或其他反洗钱风险防控的积极成效；2.可增加行填写。附表12境外机构反洗钱工作统计表序号境外机构名称所在国家（地区）成立时间机构类型网点数量当地反洗钱主管部门名称报告期内接受所在国或地区反洗钱监管情况报告期内受到反洗钱处罚情况其他重大情况是否存在当地法律法规与我国反洗钱法律法规冲突的情况（如有，请另附报告说明）填报说明：1.本表由金融机构法人总部负责填报；2.本表所指境外机构是指金融机构在中华人民共和国境外设立的分支机构（包括分支机构、全资附属机构、纳入合并会计报表范围的控股或参股机构）；3.“机构类型”栏填写境外机构具体类型，如分支机构、全资附属机构、控股或参股机构、办事处等；4. “报告期内接受所在国或地区反洗钱监管情况”、“报告期内受到反洗钱处罚情况”明确所涉及网点及监管部门名称；5.若无对应的信息项填“无”，本表可增加行填写。 3
金融机构反洗钱报告附表
