医疗保险制度改革的五大难点

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1、医疗保险制度改革的五大难点医疗保险制度改革因医疗“低水平、广覆盖”而成为我国各项社会保障制度改革中最深入、最彻底、最全面的改革。也正因如此，它所涉及到的利益调整范围最广，改革难度最大。本文试就医疗制度改革的五大难点进行剖析。难点之一：医疗机构改革难到位医疗机构改革是关系到职工基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。我国的医疗机构目前还是医药合一的体制，药品收入占医院总收入的55%以上，医疗机构销售药品的利润率高达28%(13%购药折扣+15%批零差)。巨大的利润形成了医院经营过度依赖药品收入的局面，也使得医院和医生的行为发生扭曲，造成医疗费用急剧攀升。近年来医疗费用增长过快，除去对享受公费和劳保医

2、疗的人员缺乏费用约束之外，医院钻公费医疗的空子，开“大处方”卖高价药是主要因素之一。因此，今后医院要走医药分开之路医院是带有福利性质的事业单位，只管看病治病，不管卖药;卖药的任务要交给药店，药店属于企业，这是理顺医院管理体制的必由之路。但就目前的情况看，一步到位还很难，一方面由于门诊、治疗等医疗服务价格偏低，大部分医院要维护经营，还离不开药品收入;与此同时，财政对医院的补偿和投入又受到财力的限制。在改革不能一步到位的情况下，可以首先在医院内部实行医药分开核算，适当提高诊疗费标准，同时大力整顿医疗机构的不正之风，严明内部纪律，健全约束机制。难点之二：资金筹措渠道难统一从目前情况来看，公费医疗一块

3、(行政事业单位职工)，由于实行分级财政管理体制，客观上造成同一区域内筹措资金的标准不一，同时，由于医疗保险制度规定用人单位按工资总额的一定比例缴费投保，而各单位工资总额水平参差不齐，使各人基本医疗需求保障不一，即各人划入个人医疗帐户的额度不同;劳保医疗一块(企业职工)，受企业经济效益好坏影响，企业间和劳保医疗享受人员之间不均衡的现状难以消除。现在社会养老、失业保险基金企业统筹比例已经占到职工工资总额的20%左右，有的高达30%，再加上医疗保险基金的6%，企业负担的确不轻。另外，离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人，在医改后将基本维护原来的医疗待遇，走实报实销的路子，国家对参加医改的退休职

4、工也将给予一定的照顾，这些构成了医改的“特殊人群”，首先也要面临的是资金筹措问题。难点之三：社会统筹难操作国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定规定，医疗保险社会统筹基金的起付标准占当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额是当地职工年平均工资的4倍左右。医疗费用的支付顺序是：起付标准之内的医疗费用由个人帐户支付，帐户不足支付部分由个人自付;超过起付标准、在最高支付限额以内的费用由个人帐户和社会统筹共同负担，统筹掏大头，个人掏小头;最高支付限额以外的费用通过补充医疗保险或商业保险解决，这种支付办法被称为“通道式”，其初衷主要是通过个人帐户来约束医疗费用膨胀，但事与愿违，和以前公费医疗区

5、别不大;有人提出应当划分社会统筹基金和个人帐户的支付范围，明确社会统筹只管大病重病，至于头疼脑热、感冒咳嗽等等小病的钱无论多少，都得由个人来掏，帐户有钱帐户掏，帐户没钱自己掏，总之社会统筹不再管小病，这种支付办法被称为“板块式”，“板块式”对医疗费用的控制作用更为明显，但划分范围比较困难，划分依据是什么?什么是大病?什么是小病?操作中不好掌握。难点之四：帐户管理难分开医疗保险制度规定单位缴纳的医疗保险金，一部分进入社会统筹基金帐户，另一部分进入职工医疗帐户，但在具体划分时往往左右为难，出现了相互挤占现象。从长期来看，社会统筹挤占个人帐户资金，造成个人帐户潜亏是非常危险的，甚至会造成社会的不稳定

6、。如果把统筹基金和个人帐户放在一起管理，难保不会出现相互挤占的情况，也缺乏应有的透明度，从取信于民的角度看，应当明确统筹基金和个人帐户也要分开管理。根据对某市公费医疗享受者医疗费情况的调查，发现有1.5%享受人员一年不发生医疗费，约有0.9%的中老年享受人员的人均医疗费用超过1万元。若个人帐户比例定得过高，则不发生或少发生医疗费的人员会有个人医疗帐户结余，从而使医疗总经费的一部分资金在个人帐户“沉淀”下来，不能发挥统筹互济的作用。与此同时仍将有一定数量的人在个人帐户支付完后，很快转入统筹基金支付，这样社会统筹基金有可能会入不敷出;若提高社会统筹部分比例，则个人帐户的比例和数额都要相应降低，个人

7、帐户使用速度快，个人自付额度增加，不足以激励个人积累，增强自我保险意识。因此，如何测定并调节两部分基金的比例，是一个比较棘手的难题。难点之五：筹资比例难确定在以上年工资总额作为缴费基数确定后，具体的缴费比例就取决于实际发生的医疗费支出，但就某一年度而言，实际要发生的医疗费支出在年度未终之前无法准确预计。同时，由于职工年龄结构、自身身体状况和医疗水平的逐步提高等客观因素，使职工医疗费与工资水平呈不平衡增长趋势。如某市近三年来，公费、劳保医疗费年均增长40%，而工资增幅为28%，因此，与工资总额挂钩的缴费比例不能一成不变，但两者之间变动规律目前尚难把握。特别是医疗保险制度实施后，将有效地遏制医疗费支出，甚至可能出现负增长，因此不能套用改革前的比例，实施医疗保险制度应充分考虑国家、单位、个人承受力，弄清比例确定和调整的依据。文章来源：中顾法律网 (免费法律咨询，就上中顾法律网）4