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1、大型群众性活动安全许可申请表承 办 者 河南足迹拓展活动有限公司活动名称 2014河南“秋季”百公里毅行 申请时间 二零一四年六月十日 活 动 基 本 情 况活动名称2014河南“秋季”百公里毅行起止时间2014年9月20日-2014年9月21日活动地点/路线郑州-荥阳-郑州场地面积/里程50公里额定容量3000人拟发售票数3000人活动内容9月20日： 时间地点安排备注7：00省体育中心队员签到办理装备托运8：30省体育中心正式出发队员出发，不必同行12：00科学公园补给休整点16：00荥阳体育中心过夜点活动晚会22：00荥阳体育中心建议入睡以保次日体力充足9月21日：时间地点安排备注6：3
2、0荥阳体育中心起床收帐办理装备托运8：00荥阳体育中心正式出发12：00科学公园补给休整点16：00省体育中心解散20：00关闭所有服务站 5 承 办 者 情 况名 称河南足迹拓展活动有限公司安全责任人张红帅职 务法人身份证件种类和号码412722198708106136联系电话15038266070联系人刘卫平职 务经理联系电话18539774206场 所 管 理 者 情 况名 称主要负责人职 务联系电话联系人职 务联系电话现场临时设施建筑物搭建单位情况单位名称企业类型企业注册号主要负责人职 务保 安 员 情 况保安公司名称主要负责人职 务联系电话受雇保安员数量备 注承 办 者 意 见同意承
3、办该活动。（承办者印章）2014年 6月 10 日场 所 管 理 者 意 见（场所管理者印章）年 月 日群众性大型活动需提供以下材料第十三条承办者应当在活动举办日的20日前提出安全许可申请，申请时，应当提交下列材料： （一）承办者合法成立的证明以及安全责任人的身份证明； （二）大型群众性活动方案及其说明，2个或者2个以上承办者共同承办大型群众性活动的，还应当提交联合承办的协议； （三）大型群众性活动安全工作方案；（第六条举办大型群众性活动，承办者应当制订大型群众性活动安全工作方案。大型群众性活动安全工作方案包括下列内容：1、活动的时间、地点、内容及组织方式；2、安全工作人员的数量、任务分配和识别标志；3、活动场所消防安全措施；4、活动场所可容纳的人员数量以及活动预计参加人5、治安缓冲区域的设定及其标识；6、入场人员的票证查验和安全检查措施；7、车辆停放、疏导措施；8、现场秩序维护、人员疏导措施；9、应急救援预案。） （四）活动场所管理者同意提供活动场所的证明。 依照法律、行政法规的规定，有关主管部门对大型群众性活动的承办者有资质、资格要求的，还应当提交有关资质、资格证明。
大型群众性活动 安全许可申请表
