心脏起搏与埋植式转复除颤器指南

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1、心脏起搏与埋植式转复除颤器指南第一章 背景知识第二章 永久起搏器的常见适应症第一节 起搏治疗成年人获得性房室阻滞第二节 起搏治疗慢性双束支及三束支阻滞第三节 起搏治疗与急性心肌梗塞相关的房室阻滞第四节 起搏治疗窦房结功能障碍第五节 起搏预防和终止快速心律失常第六节 起搏治疗颈动脉窦高敏与神经介导性综合征第七节 儿童和青少年的起搏治疗第三章 特殊情况的起搏治疗第一节 起搏治疗肥厚型梗阻性心肌病第二节 起搏治疗特发扩张性心肌病第三节 心脏移植后的起搏治疗第四章 起搏器件的选择第一节 新的起搏技术第二节 比较不同起搏器件的方法学第三节 窦房结功能障碍的起搏器件选择第四节 房室阻滞的起搏器件选择第五节

2、 老年病人起搏器件的选择第六节 优选起搏器件与费用第五章 起搏器的随访第六章 植入转复除颤器的适应症第一节 背景第二节 ICD的临床疗效第三节 ICD的替补疗法第四节 药物与器件作心搏猝停和持续性室速二级预防的疗效比较第五节 特殊疾病与心搏骤停和持续性室速二级预防第六节 儿科病人第七节 心梗猝死的初级预防第八节 ICD治疗的禁忌症第九节 ICD治疗的代价效益第十节 ICD发生器的选择第十一节 ICD的随访第一章 背景知识在疾病的预防和处置中，重点由医学从业者参与批判性评估各种诊疗操作极其重要。严格与专业化地评估诊疗操作的益处与风险，有助于制订临床实用指南，以利提高疗效、改善预后，并借助将资源集

3、中于最有效的诊治策略上，达到从总体上降低费用的目的。自1980年始，美国心脏病学会（ACC）与心脏协会（AHA）共同致力于制定心血管疾病领域内的实用诊疗指南。任务由ACC和AHA指派的专题组承担。专题组的职责是制订并不断修订重要心血管疾病诊疗操作的实用指南。每一专题的成员均由两个组织的专家担任，负责查询与专题相关的文献并复习和写作指南。写作过程有时如合适还调用其它医学专业的专家，共同完成诸如正规文献综述，权衡支持或反对某一特殊治疗或操作的利弊、根据现有资料预测期望的健康结果等特殊使命。选定某一试验或治疗方案时，还要考虑病人个体差异、合并症与病人偏好的影响，并顾全随访频率与代价效益比等多种因素。

4、实用指南描述了诊断、处置和预防某种疾病或病态的常用方法，目的在于帮助医生作出正确的临床决策。指南的内容适合大多数病人的常见情况，对具体病人的处理，主治医生必须依据当时的具体病情而定。心脏起搏与抗心律失常器实用指南为第二次修订版本，更新了1984及1991年两个版本的内容。重新修订的必要性基于两个原因:1.主要研究结果的发表提高了对过缓与过速心律失常自然史的认识，这些心律失常用器件治疗结果优良；2.器件治疗的技术已取得重大进展。修订新指南的专题组由大学附属医院的学院派医生与有实践经验的开业医生组成，包括从事器件治疗与随访的专家、从事心血管疾病治疗的专业高年医生、普通内科高年医生及胸心外科高年医生

5、。专题组的代表来自美国内科医师学会（ACP）、北美起搏与电生理学会（NASPE）和胸外科协会。ACC和AHA各提名3个外来评述者以及美国内科学会与NASPE的个人代表分别对新指南进行了复习和修订。儿童与青少年的起搏治疗一部分另由儿科电生理专家评述。专题组感谢所有的评述者，并将其许多建议纳入最后发表的指南中。心脏起搏与抗心律失常器实用指南由ACC和AHA的行政部批准发表。指南发表两年后及随后的每年都要进行复习。除非实用指南由专题组作出修订或将其撤出，应认为本指南是最新的概念。本指南所推荐的条款尽量以证据为基础。专题组通过图书馆数据库查寻了以英文发表的相关医学文献，在讨论中对大量的文献进行复习，还

6、复习了ACC、AHA与NASPE以前发表的与本主题相关的材料。指南中选取与发表的参考文献虽有代表性，但并非最终结论。专题组对支持所推荐条款的证据进行了复习、权衡与分级。如果资料源自大样本的多中心随机试验，则列为A级依据；如果资料源自病例数有限的对照试验，或源自设计良好的非随机研究与少量注册观察资料，则列为B级依据；如所推荐条款以专家们的共识为主要依据，则列为C级依据。在指南中，问题总是按照发展的时间顺序安排证据，并将研究分为观察性随机性、前瞻性及回顾性。专题组强调，某些情况如无其它疗法可供选择，器件治疗的指征则以专家们的共识和多年的临床经验为基础，尽管列为C级依据仍应认为证据充分。类似的例子是

7、青霉素用于球菌性肺炎的治疗，没有随机试验验证，只有临床经验支持。当以C类证据为基础的指征有过去的临床资料支持时，尽量引用适当的参考文献（个案报道、临床综述等）。如C级指征纯粹以专家们的共识为基础时，则无参考文献可以引用。某些领域只有零星资料（如儿童与青少年的起搏治疗），则对北美主要医疗中心的现行作法作问卷调查，以确定是否对特殊起搏的适应症有共同的认识。器件治疗指南的最后方案按ACCAHA的标准方式推荐适应症：类：证据或共识表明所列情况用给定的操作 治疗有益、有用和有效。类：所列情况用某一操作或治疗的实用性、效果有相互矛盾的证据和或不同意见。a类：证据意见倾向于支持有用有效。b类：证据意见不能确

8、定有用有效。类：证据或共识表明所列情况用某一操作或治疗无用无效，而且有时可能有害。本指南只注重器件起搏器与植入式自动转复除颤器（ICD）的合理应用，而不是针对如何处理心律失常。事实上，某一特定情况的治疗即使将器件列为类适应症（有益，有用和有效），也不排除使用其它同样有效的治疗方式。与任何临床实用指南一样，本指南推荐的条款只针对某一疾病平均病例的处理，因病人的合并症；并存疾病对寿命的限制等具体情况而变，只有主治医生才能作合理的评估和酌情改良。本指南的扩展部分包括起搏器及ICD的选择、技术的优化、费用及植入器件的随访。由于多数情况下随访检查的类型和频度依赖于特定的器件，随访部分写的相对简短。但是，

9、恰当随访的重要性怎么强调都不过分，因为只有根据临床病情变化不断调整植入器件才能获得最佳结果。拔出失用或废用的导线是目前普遍感兴趣的题目，专题组曾考虑将此单列成章。但尚无可信的证据支持建立导线拔出时间及技术的特别标准，最终未作此项。NASPE近期有关导线拔出的政策性文件将提供有关该专题的信息。与此相似，何时终止长期的心脏起搏，虽有独立的个案报道，但研究结果尚不足以形成合适的指南。因而专题组决定在获得足够信息前，暂缓把该专题包括在本指南内。应仔细阅读所列适应症的文本说明，因为它包括了许多适应症的理论基础与支持证据，许多情况下它还讨论可以选择的其它疗法。许多适应症用术语潜在可逆性修饰，表示异常的病理

10、情况（如完全心脏阻滞）可能由可逆因素所致，如药物（地高辛）、电解质紊乱、房室结周围炎症反应性疾病（Lyme disease）、外科开心时一过性损伤传导系统和其它原因所致的完全性心脏阻滞。面对潜在可逆情况下，经主治医师必须决定启动器件治疗前等待多长时间才为恰当。专题组认识到本指南并未涉及住院时间长短与医护政策等问题，这些纯粹是主治医生的职责范围。整个指南中频繁使用症状性心动过缓这一术语。症状性心动过缓定义为所证实的心动过缓直接导致了晕厥、先兆晕厥、一过性旋晕、头重脚轻或由心率慢、大脑灌注不良所致的神志错乱等临床症状。心动过缓还可导致疲劳、运动耐受力低、明显的充血性尽力衰竭等症状。这些症状可在休息

11、或和运动中发生。满足症状性心动过缓的标准需确切建立临床症状与心动过缓的联系。必须小心不把生理性窦性心动过缓（训练有素的运动员）与病理性缓慢心律失常相混淆。本指南经常使用持续性、一过性及无望解决等词汇。由于临床情况不同，时间单元不定，上述术语未能做精确的定义。在决定一种情况属于持续性还是一过性时，主治医生必需有恰当的临床判断力和使用现有的资料。第二章第三节急性心肌梗塞伴房室阻滞与ACCAHA急性心肌梗塞治疗指南相互重叠，但适应症有所扩展、文体有所变化。本指南中几次使用电生理检查中偶然发现这一术语，并不表示需行电生理检查。已发表过有关电生理检查恰当指征的指南。对ICD适应症的内容作了广泛的修订及扩

12、充以便充分反应该领域里的众多新进展和大量有关用器件治疗心性猝死与恶性心律失常效果的文献。ICD的适应症不断改变，预计正在进行的大规模试验发表后可能有更进一步的变化，23年内可能还要重新修订。本指南中除非作特别说明，死亡率均指各种原因导致的病死率。之所以选用所有原因的死亡率是因为猝死这一术语的定义多变，而且正在达成的共识越来越倾向于用总死亡率作临床试验终点的最适观察指标。本指南并非为培训或使医生获得使用器件治疗的资格而设计。然而，鉴于器件治疗在知识与技术上的复杂性，只有训练有素的医生才能应用器件治疗。先前已发表过恰当的培训指南。最后，由于推荐的许多适应症仍有争议，专题组恳请其赞助团体担负起组织前

13、瞻性研究的重任，以阐明这些问题。第二章 永久起搏器的常见适应症第一节 起搏治疗成年人获得性房室阻滞房室阻滞分为一度、二度和三度（完全性）阻滞，解剖学上定义为希氏束上、希氏束内与希氏束下阻滞。一度阻滞指PR间期的异常延长。二度阻滞再分为二度型（心室脱漏之前P-R间期延长，通常为窄QRS波群）与二度型（心室脱漏前无进展性P-R间期延长，通常为宽QRS波群）。高度房室阻滞指两个以上的持续P波阻滞。三度阻滞（完全心脏阻滞）定义为房室传导完全消失。房室传导异常可能不出现病状，也可能有与心动过缓、室性心律失常或与二者均有关的严重症状。是否需植入永久起搏器取决于与心动过缓直接相关的症状。部分是由于多数心动过

14、缓除起搏器外无其它更好的疗法，30余年来发展的起搏器适应症多是以经验为基础，而不是以随机的对照试验为基础。非随机研究强烈支持植入永久起搏器可改善三度房室阻滞病人的存活率，尤其是已有晕厥者的存活率。虽然支持起搏器改善单纯一度房室阻滞生存率的证据不多，目前已认识到显著的一度房室阻滞即使不伴有高度房室阻滞也可导致症状。显著的一度房室阻滞常继发于消融快径后残留的慢经传导。由于心房收缩过于接近前次的心室收缩，导致类似于室房逆传的血流动力学状态。因此任何原因的严重一度房室阻滞均可有类似假性起搏综合症的表现。此时心房在未完全充盈前收缩，使心室充盈受损，肺动脉楔压升高，心输出量下降。小规模无对照的试验显示，当

15、P-R间期大于3.0秒时，用起搏缩短房室传导时间，改善了患者的症状与心脏功能。最后，根据长P-R间期可识别一组左室功能不良的病人，此类病人用短房室间期的双腔起搏器治疗可望获得良好效果。植入永久起搏器前，有必要用超声心动图或侵入方法证实起搏确实改善血流动力学。二度型房室阻滞由房室结延迟而进展为高度房室阻滞的可能性不,通常不是起搏治疗的适应症。然而此种情况争议仍然存在，仍有植入起搏器的主张。相反，二度型房室阻滞（无论希氏束内还是希氏束下），症状很频繁，预后受损，经常进展为三度阻滞。对急性心肌梗塞，先天性房室阻滞以及与高迷走张力相关的房室阻滞，将单独讨论其起搏治疗。年轻人房室传导阻滞在植入起搏器前需

16、要评估其神经调节机制。除非属于后述的特殊推荐范围，见于室上性心动过速的房室阻滞通常不是起搏治疗的适应症。总之，决定植入起搏器必须考虑其是否为永久性的。应首先电解质紊乱等可逆因素。某些疾病随自然病程自行缓解（如Lyme疾病），继发的房室阻滞有望自行恢复（如外科手术中房室传导系统周围组织的炎症和水肿导致的围手术期房室阻滞）。与之相反，有些情况由于病程进展预期结局不良，尽管可能出现房室阻滞一过性逆转，也需要植入起搏器（如Savcoid或Amyloid）。最后，瓣膜手术后的房室阻滞病情多变，是否应植入永久起搏器需由医生周密考虑后自行决定。起搏治疗成人获得性房室阻滞的适应症。类1任何解剖部位的三度房室阻

17、滞，合并下述任一状况：a.症状性心动过缓，归因于房室阻滞（C级证据）。b.心律失常或其它疾病需要药物治疗，所用药物导致症状性心动过缓（C级证据）。c.清醒无症状患者，证实心室停顿3.0秒或者任何逸搏心率3.0秒）有心力衰竭症状，缩短房室传导时间通过降低左房充盈压可改善血流动力学和症状（C级证据）。类1无症状的一度房室阻滞（B级证据，参见起搏治疗慢性双或三束支阻滞一节）。2无症状的二度型房室阻滞，阻滞部位在希氏束上房室结，或未确定在希氏束内或希氏束下（B、C级证据）。3房室传导阻滞预期可恢复且复发的可能性不大（如洋地黄中毒和Lyme病）（B级证据）。第二节 起搏治疗慢性双束支与三束支阻滞双束支及

18、三束支阻滞是指发生在房室结下左右束支的两个或三个分支的传导受损。病人如有此类心电图异常，可信的证据表明其症状性高度房室阻滞与高死亡和猝死率显著相关。晕厥是双束支阻滞者的常见症状。通常它不复发或不与高猝死率相关。有资料提示起搏虽可缓解一过性神经症状但不降低猝死的发生率。双束支或三束支阻滞者用电生理检查经常可诱发室性心律失常，有助于评估和指导治疗。然而，也有可信的证据表明永久或一过性三度房室阻滞者，无论电生理检查结果如何，晕厥与猝死率增高相关。因此，晕厥伴有双束支或三束支阻滞时，如不能确定晕厥原因或所用治疗（如药物）可能加重房室阻滞，有指征用永久起搏作预防措施，尤其晕厥是由一过性三度房室阻滞所致者

19、。虽然三度房室阻滞前常先有双束支阻滞，但证据深刻表明双束支阻滞演变为三度房室阻滞的速度缓慢。再者，即使包括双束阻滞在内，也没有一可靠的临床或实验室指标能够识别病人将会因束支阻滞引起过缓性心律失常而有猝死的高度危险。在众多实验室指标中，曾确定 P-R与H-V间期为预测三度房室阻滞和猝死的可能变量。证据表明，双束支阻滞者常有P-R间期延长，但延长多发生于房室结水平。再说P-R长度与H-V长度无相关关系，也未发现P-R长度与进展为三度房室阻滞及猝死率相关。虽然慢性或间断三度房室阻滞者大多数前传时有明显的H-V延长，有些学者仍建议无症状的双束支阻滞和H-V延长应考虑植入永久起搏器，尤其是H-V间期10

20、0毫秒的患者。证据也表明虽然H-V延长的发生率高，但进展为三度阻滞的机会低。由于H-V延长常伴有晚期心脏疾病并与死亡率增加有关，死亡常不是猝发，亦不是由于房室阻滞所致，而是基础心脏病本身和非心律失常原因造成。无症状病人中，电生理检查时用心房起搏来识别有无进展为高度或三度阻滞的危险作法可能并不恰当。心房起搏诱发房室结远端（即希氏束内或希氏束下）阻滞的可能性低。再说，未诱发远端阻滞并不能保证病人将来不会进展为三度房室阻滞。但如果心房起搏发出非生理性的希氏束下阻滞，有些学者还是考虑为植入起搏器的适应症。慢性双束支及三束支阻滞作永久起搏的指征：类1间断性三度房室阻滞（B级证据）。2二度型房室传导阻滞（

21、B级证据）a类1晕厥未证实由房室阻滞所致，但已排除了其他可能的原因，尤其是室速（B级证据）。2无症状病人电生理检查时偶然发现有显著的H-V间期延长（100毫秒）（B级证据）。3电生理检查中偶然发现心房起搏诱发了非生理性的希氏束下阻滞（B级证据）。b类无类1分支阻滞，无房室阻滞或症状（B级证据）。2分支阻滞，有一度房室阻滞但无症状（B级证据）。第三节 起搏治疗与急性心肌梗塞相关的房室阻滞急性心肌梗塞后经历房室阻滞者，其植入永久起搏器的指征在很大程度上与有室内传导阻滞相关。与永久起搏器的其它指征不同，心梗和房室阻滞病人的适应症标准不必取决于症状的存在。再说，急性心肌梗塞需要临时起搏器本身并不构成永

22、久起搏器的适应症（参见ACCAHA关于急性心肌梗塞的治疗指南）。急性心肌梗塞生存者伴房室阻滞的长期预后不取决于房室阻滞本身，而与心肌损伤程度及室内传导障碍的特点有关。急性心肌梗塞合并室内传导缺陷，除单纯的左前分支阻滞外，一般短期与长期预后不良，猝死率升高。这种预后不良未必与发生高度房室阻滞相关，尽管心梗后室内传导异常者的高度房室阻滞发生率高。急性心肌梗塞并发房室或室内传导障碍欲植入永久起搏器前必须考虑传导紊乱的类型、心肌梗塞的位置、电紊乱与心肌梗塞的关系等。由于报道的各种传导紊乱的发生率和意义千差万别，即使纵观现有资料，也难作直接了当的决定。尽管溶栓治疗降低了心肌梗塞房室传导阻滞的发生率，一旦

23、出现房室阻滞，此组病人死亡率仍然较高。虽然总的趋势是严重传导障碍与心律失常和非心律失常所致的高死亡率相关，但对心肌梗塞前原有束支阻滞对死亡率的影响还有争议。然而左束支阻滞合并高度或三度房室阻滞与右束支阻滞左前或左后分支阻滞的预后特凶险。梗塞不管是前壁还是下壁，出现室内传导阻滞反应了心肌广泛受损，而不只是电的问题。下壁心梗伴发的房室阻滞虽然长期预后相对良好，但无论是采用临时还是永久起搏，其住院存活率都受到损害。再说，下壁心肌梗塞如果围梗塞期房室阴滞有望恢复，或不对长期预后产生负面影响，则不应植入永久起搏器。心肌梗塞急性期后作永久起搏的指征：类1急性心肌梗塞后，持续的希氏束浦肯野氏系统内的二度房室

24、阻滞合并双束支阻滞或者希氏束浦肯野氏系统内的三度房室阻滞（B级证据）。2短暂的高度（二度或三度）结下房室阻滞和相关的束支阻滞。如不能确定阻滞部位，有必要作电生理检查（B级证据）。3持久和症状性二度或三度房室阻滞（C级证据）。a类无b类1房室结水平的持续二度或三度房室阻滞（B级证据）。类1短暂房室阻滞，无室内传导缺陷（B级证据）。2短暂房室阻滞伴单纯左前分支阻滞（B级证据）。3获得性左前分支阻滞，无房室阻滞（B级证据）。4持续性一度房室阻滞伴陈旧性或时间不能确定的束支阻滞（B级证据）。第四节 起搏治疗窦房结功能障碍窦房结功能障碍（病窦综合征）由一组心律失常构成，包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻

25、滞和阵发室上性快速心律失常与心动过缓甚至停顿交替出现。此类病人可能有阵发心动过速或心动过缓或二者兼有的症状。极有必要用心电图、动态心电监测或事件捕获仪来确立症状与心律失常的联系。由于事件发作的间断性，有时很难建立这种联系。窦房结功能障碍本身可能表现为变时功能障碍，此时窦性心律不能对运动或紧张作出恰当的反应。频率应答起搏器能重建机体活动中的生理心率，临床上对患者有益。训练有素的运动员中，窦性心动过缓是一生理现象。由于迷走张力增高，其休息与清醒时心率常为4050次分，睡眠时心率为30次分，并可伴有窦性间歇或一度房室传导阻滞，停顿间歇可长达2.8秒。窦房结功能障碍是植入永久起搏器常见和最基本的适应症

26、。虽然起搏治疗可缓解与心动过缓有关的症状，但未必一定改善生存时限。非随机观察性研究发现，双腔起搏同心室起搏相比可能改善生存机会。然而，一项随机前瞻性研究观察了225例只有窦房结疾病而无房室传导异常的病人，平均随访40个月后，心房与心室起搏者相比，总死亡率或心性死亡率无显著差别。许多小规模研究提示双腔起搏器改善生活质量并降低发病率（心房颤动、中风）。正在进行多项前瞻性研究以评估双腔起搏比心室起搏的优越性。永久起搏治疗窦房结功能障碍的指征：类1窦房结功能障碍证实有症状性心动过缓，包括症状性频发窦性停顿。有些病人源自心房的心动过缓继发于长期的基础药物治疗，药物的类型或剂量无法替换（C级证据）。2症状

27、性变时功能障碍（C级证据）。a类1自发或继发于必需药物治疗后的窦房结功能障碍心率40次分而尚未确定显著症状与心动过缓的联系或未确定心动过缓的实际存在（C级证据）。b类1症状轻微，清醒时心率长期30次分（C级证据）。类1无症状病人的窦房结功能障碍，包括长期药物治疗所致的窦性心动过缓（心率40次分）。2窦房结功能障碍，症状提示心动过缓但已证实与心率缓慢无关。3窦房结功能障碍，症状性心动过缓继发于非必需药物治疗。第五节起搏预防和终止快速心律失常某些情况下，植入起搏器可能有助于治疗反复发作的症状性室性或室上性心动过速。起搏器起预防和终止心律失常的作用。房外、阵发性折返性室上速或室速等折返节律，可用一系

28、列起搏方式终止，包括程序刺激和短阵猝发起搏。这类抗心律失常器件可探测心动过速和自动激活起搏程序，或仅针对外源指令如使用磁铁而作出反应。某些情况下起搏可预防心律失常已得到证实。有些长Q-T综合征病人可用连续起搏预防间歇依赖性室速的反复发作。有报告联合应用起搏和受体阻滞剂治疗可缩短Q-T间期，有助于预防心性猝死。虽然心房同步的心室起搏可以预防折返性室上性心动过速，但由于导管消融与其他疗法的高效性，这项技术很少使用。其他情况下，这种起搏虽可抑制室性异位搏动，但很少能预防严重或症状性心律失常，有些病人心房颤动的发生依赖于心动过缓，心房起搏可有效减少房颤的反复发作。对于症状性药物难治的房颤伴缓慢心律失常

29、，右房双部位比单部位起搏可能有更多的益处。病态窦房结综合征伴房内阻滞的病人，用双房起搏可降低房颤的复发率。欲用抗快速心律失常器件者，在植入之前应作全面测试，以确保器件安全可靠地终止异位激动而又不加速心动过速或诱发室颤。通常对已经服抗心律失常药无效或无反应的病人才指定使用抗心动过速起搏器。由于已经报道用心室起搏终止室上性心动过速有不利的相互作用，使用永久抗心动过速起搏器监测和终止室上性心动过速时，所有起搏均应在心房内进行。单用永久抗心动过速起搏器治疗单形性室速是不恰当的，因目前新型ICD已具有抗心动过速起搏、转复和除颤的梯度治疗功能，在抗心动过速起搏无效或使原有心动过速加速时可及时转复和除颤。永

30、久起搏器自动探讨和起搏终止心动过速的指征：类1.症状性反复室上性心动过速，导管消融或药物治疗失败或不能耐受，但起搏可反复终止（C级证据）。a类无b类1反复室上性心动过速或房扑、可用起搏重复终止，作为药物或消融治疗的候选方法（C级证据）。类1心动过速，起搏经常使其加速或转为颤动。2存在具有快速前传能力的旁道，无论旁道是否参与心动过速。起搏预防心动过速的指征：类1.间歇依赖性持续室速，伴或不伴有QT延长，已完全证实起搏有效（C级证据）。a类1先天性长Q-T综合征的高危病人（C极证据）。b类1房室折返或房室结折返性室上性心动过速，消融和药物治疗无效（C级证据）。2预防症状性、药物难治性反复心房颤动（

31、C级证据）。类1频发或复杂性室性早搏无持续性室速的长Q-T综合征。2可逆因素导致的长Q-T综合征。第六节 起搏治疗颈动脉窦高敏与神经介导性综合征颈动脉窦高敏综合征指颈动脉窦对刺激反射过度所致的晕厥或先兆晕厥，是晕厥的少见病因。其反射有两组成分：1心脏抑制性，由副交感张力增高所致，单独或联合出现窦律减慢、P-R间期延长和高度房室阻滞。2血管减压性，继发于交感活性下降，导致血管张力丧失和低血压。这种效应不依赖于心率的变化。在作出有永久起搏的临床指征的结论之前，医生必须确定刺激颈动脉窦的两种反应对具体病人的复杂症状起多大作用。对颈动脉窦刺激反应过度是指由窦性停搏或房室阻滞导致的心脏停顿超过3秒，或继

32、发的症状性血压下降，或两者兼有。按压颈动脉窦时心脏间歇长达3秒应认为是在正常的界限内。正常人或有冠状动脉疾病的人均可有类似的心脏和血流动力学反应。颈动脉窦高敏与病人症状之间的关系需用心和谨慎地判断。刺激颈动脉窦若复制出自发晕厥，医生应警惕这种综合征的存在。在老年或用洋地黄治疗的病人，较小的压力按压颈动脉窦便可能导致心率和血压的显著变化，但不具有临床意义。刺激颈动脉窦单纯表现为心脏抑制反应过度的病人，用永久起搏能有效地缓解症状。由于此综合征约10至20的病人有血管减压反应参与反射，在得出全部症状只与心搏停顿有关之前，很有必要查明这种成分。病人如具有心脏抑制和血管减压双重反射，为确保起搏治疗的有效

33、性，必须注意后者的作用。神经介导性晕厥占晕厥病人的10至40。神经介导性晕厥或综合征泛指多种临床情形，这些情形触发神经反射后通常导致以心动过缓和外周血管舒张为特征的自限性低血压发作。术语血管迷走性晕厥特指神经介导性晕厥综合征的一种最常见的临床情形。难治性神经介导性晕厥伴明显的心动过缓或心脏停顿，用永久起搏治疗的效果仍有相当大的争议。约25的病人有突出的血管减压反应但无明显的心动过缓。另外，相当多的病人其症状有血管减压和血管抑制成分的混合作用。虽然一组研究者注意到这些病人用起搏治疗有益，但另有研究用高于静息心率20的频率起搏，证实起搏并不比药物疗法能更好地预防晕厥。由于神经介导性晕厥血压下降后多

34、数有心率的减慢，大部分病人起搏可能无效。然而，如果病人的症状明显由心脏抑制反应所致，依据倾斜试验的结果谨慎地指定用双腔起搏，可能有效地缓解症状。心动过缓有显著症状的病人，最近的随机试验初步显示用永久起搏延长了距首次晕厥发作的时间（P3秒的心室停顿（C级证据）。a类1复发晕厥无明确的激发事件却有高度敏感的心脏抑制性反应（C级证据）。2原因不明的晕厥，已发现或在电生理检查中激发了窦房结功能或房室传导功能异常（C级证据）。b类1神经介导性晕厥，与用基础或异丙肾上腺素药物倾斜试验和其它方法激发的明显心动过缓有关（B级证据）。类1刺激颈动脉窦所致的无症状心脏高度抑制反应。2刺激颈动脉窦所致的高度心脏抑制

35、反应，伴眩晕、头重脚轻或两者兼有的模糊症状。3复发性晕厥、头重脚轻或眩晕，无高度心脏抑制反应。4场景性血管迷走性晕厥，改变行为可有效防止再发。第七节 儿童和青少年的起搏治疗儿童和青少年植入永久心脏起搏器的适应症可概括为（1）症状性窦性心动过缓，（2）反复发作的心动过缓过速综合征，（3）先天性房室阻滞，（4）手术所致或获得性的高度二度或三度房室阻滞。尽管儿童植入起搏器的一般指征与成人相似，但年轻人有几点需重点考虑。首先，越来越多的先天性心脏病患者经受了复杂外科手术治疗，复杂的外科手术缓解而不是纠正了先天性心脏病的循环生理缺陷，越来越多的病人经历了这种手术并得以存活。此类病人受损的左室残余功能和生

36、理异常可能导致症状性心动过缓，而通常同样的缓慢心率在心血管生理学正常者并不引起症状。因此，此类病人植入起搏器的指征主要依据症状和相对心动过缓的相互关系，而不必拘泥于绝对心率的标准。其次，心动过缓的临床意义因年龄不同而有别：45次分的心率对于青少年可能是正常的发现，但对于新生儿和婴儿则提示严重的心动过缓。儿童心动过缓及相关症状通常是短暂的（如阵发性房室阻滞或窦性停搏）且难以证实。尽管儿科病人中越来越多地发现窦房结功能障碍（病态窦房结综合征），但其自身不是植入起搏器的指征。对于年轻的心动过缓病人，植入起搏器的指征是同时发现症状（如晕厥）和心动过缓（如心率3秒）。一般用24小时动态心电图或电话传输心

37、电图确立症状和心动过缓的相互关系。症状性心动过缓，如已排除了症状的其他原因则是植入起搏器的指征。需排除的病因包括癫痫发作、屏息、呼吸暂停或神经介导机制。心动过缓过速综合征（窦性心动过缓与心房扑动或折返性房性心动过速相交替）是年轻病人先天性心脏病外科术后日益常见的问题。窦性心律的丧失是预测继发心房扑动的独立危险因素。丧失窦性心律和有心房扑动的病人有较多的并发症和较高死亡率。因此，有报道用生理频率的长期心房起搏和抗心动过速心房起搏治疗窦性心动过缓及预防或终止心动过速的反复发作。迄今为止，对儿童心动过缓过速综合征的起搏效果一直模棱两可，而且是大量争议的来源。很显然，某些病人为控制心房扑动所必需的长期

38、药物治疗（如心得安、胺碘酮）可能导致症状性心动过缓，而在另一些伴发显著心动过缓的病人，应用抗心律失常药（如奎尼丁）又可能 潜在增加室性心律失常和猝死的危险。因此，年轻的心动过缓过速综合征病人，如心律失常反复发作，永久起搏是一种辅助治疗方式。由于对疾病自然过程认识的深化，起搏与诊断技术的进步，用永久起搏治疗年轻人的先天性完全房室阻滞，其适应症已有所变化。例如，最近的研究观察到在无症状的先天性完全房室阻滞病人中，植入起搏器可提高长期生存率和预防晕厥发作。这类病人必须考数虑数项标准，如平均心率、固有心率的间歇、相关的器质性心脏病、QTT间期延长及运动耐量等。最近的研究支持用心脏起搏与-阻滞剂联合预防

39、先天性长Q-T综合征的症状，尤其适于先天性长Q-T综合征伴有依赖间歇始发的室性快速心律失常者，或伴有窦性心动过缓或高度房室阻滞者。尽管植入起搏器可减少这些病人的症状，但其对心搏骤停危险的益处尚需确立。术后永久性房室阻滞如未用起搏器作心率支持，已证实其预后不良。因此，心外科术后高度的二度或三度房室阻滞持续存在714天，应视为植入起搏器的类指征。然而，房室传导转为正常者一般预后良好，短暂房室阻滞病人残留双束支阻滞是否需要起搏治疗尚不很明确。年轻病人植入起搏器还需要做其它方面的考虑，包括残留心内缺损时起搏导线的栓塞风险、终生需要起搏等矛盾因素。因此，选定植入起搏器必须考虑植入技术（经静脉还是经心外膜

40、）和长期血管道路。儿童和青少年的永久起搏指征：类1高二度或三度房室阻滞伴有症状性心动过缓、充血性心力衰竭或低心输出量（C级证据）。2窦房结功能障碍有与年龄不匹配的心动过缓所致的症状。心动过缓的定义依病人年龄和预计的心率而不同（B级证据）。3心脏手术后高二度或三度房室阻滞，预计不能消除或术后7天仍持续存在（B、C级证据）。4先天性三度房室阻滞伴有宽QRS逸搏节律或心室功能不全（B级证据）。5婴儿先天性三度房室阻滞其心室率5055次min或有先天性心脏病而心室率70次min（B、C级证据）。6间歇依赖性持续室速、伴或不伴Q-T延长，已完全证实了起搏的效果（B级证据）。a 类1心动过缓过速综合征，长

41、期需除洋地黄外的抗心律失常药物治疗（C级证据）。2先天性三度房室阻滞，生命已超过1年，且平均心率50次min或心室率突发间歇长于基础周长的23倍（B级证据）。3长Q-T综合征伴有2：1房室阻滞或三度房室阻滞（B级证据）。4儿童的无症状窦性心动过缓有复杂先天性心脏病且静息心率3s（C级证据）。b类1术后短暂的房室阻滞已转为窦性心律但有残留的双束支阻滞（C级证据）。2新生儿、儿童或青少年的先天性三度房室阻滞，无症状，心率尚可接受，QRS综合波窄和心功能正常（B级证据）。3青少年无症状窦性心动过缓，有先天性心脏病且静息心率3s（C级证据）。类1术后短暂房室阻滞，房室传导于7天内转为正常（B级证据）。

42、2无症状的术后双分支阻滞，伴或不伴有一度房室阻滞（C级证据）。3无症状的二度型房室阻滞（C级证据）。4青少年无症状窦性心动过缓，最长RR间期40次min（C级证据）。 第三章 特殊情况的起搏治疗第一节 起搏治疗肥厚型梗阻性心肌病早期的观察性研究提示起搏右室心尖部将减小左室流出压差。在症状严重的肥厚型心肌病病人，植入房室延迟短的双腔起搏器可减小左室流出梗阻程度和缓解症状。这些发现均来自非随机的非盲研究。起搏改善左室流出梯度的机制仍未完全理解。起搏使部分心室提早激动，制造了局部不协调的收缩障碍，改变了心室收缩的模式。提早起搏的心室部分面对着低腔内压和低张力，收缩时对抗较低的后负荷。左室激动的改变打

43、乱了心室收缩的秩序，室间隔激动滞后，增加了左室收缩长度，减小了收缩期二尖瓣的前向运动，因而减轻了左室流出梗阻和保持了心房收缩对左室的充盈。为获得有力的血流动力学效应，恰当选择理想的房室延迟至关重要。能够持续保持完全为起搏QRS形态的房室间期，似乎是应选择的理想房室延迟。某些病人自身房室延迟过短，行房室交接区消融可能有益，以便更好地调整起搏和感知的房室延迟。起搏也可能使左室壁变薄而减轻流出梗阻。然而，最近的两个观察性研究提示临时双腔起搏产生的左室流出梯度可能对左室充盈和心输出量有不利的影响。另一小规模研究观察了无流出梗阻的肥厚型心肌病双腔起搏的效果，未见有明显血流动力学改善或近期效益。一研究表明

44、双腔起搏使88个病人中的74人消除或改善了症状。研究中入选永久起搏的标准未要求病人对临时起搏有良好的血流动力学反应。新近的随机研究表明DDD起搏减轻了流出道梗阻和改善了NYHA的心功能分级。长期观察8例病人的结果也支持此类病人作双腔起搏有远期益处。甚至流出梯度在终止起搏后仍有减轻，提示起搏后出现了继发性左室重塑。尽管上述资料令人鼓舞，但最近的一项随机化双盲交叉研究观察了19名病人，起搏组与非起搏组相比，经23个月的随访发现虽然左室流出梯度明显减轻，主观能力和运动耐力却无明显改善。然而，研究中的数例病人在双腔起搏后有症状和血流动力学改善。双腔起搏可能改善儿科病人的症状和左室流出梯度，但由于房率快

45、，房室传导快和二尖瓣先天性异常，某些病人难有有效的起搏。永久起搏的这一适应症因缺乏大规模、前瞻性和安慰剂对照的资料而充满争议。目前还没有资料支持起搏可改变病程或改善生存。因此，不应提倡对所有症状性肥厚型梗阻性心肌病患者常规植入双腔起搏器。肥厚型心肌病的起搏指征：类与前述窦房结功能障碍或房室阻滞的类指征相同（C级证据）。a类无b类1症状性肥厚型心肌病，药物难治，有明显的静息或激发的左室流出梗阻（C级证据）。类1病人无症状或可用药物控制。2病人有症状但无左室流出梗阻的证据。第二节 起搏治疗特发扩张性心肌病数项观察性研究表明，应用短房室延迟的双腔起搏可有限改善药物难治的扩张性心肌病的症状。理论上，短

46、的房室延迟可使房室机械同步更趋协调，使心室充盈时间更为合理，对于PR间期延长200ms的病人，短房室延迟的双腔起搏可改善舒张期充盈时间。一项起搏前平均PR间期为283ms的研究中，通过缩短房室延迟使心输出量增加了38。药物难治的症状性扩张型心肌病如有PR间期延长，且急性实验证实起搏近期有益，则永久起搏可能有用。然而，当前尚无远期资料可用，对这一适应症也没有一致意见。目前对双腔起搏有益于扩张型心肌病病人的机制，理解的还很贫乏。一种假设认为，心房适时的收缩，利于心室充盈和减轻二尖瓣返流，从而增加心输出量和动脉压。然而，对于充血性心力衰竭的病人，数项研究未能证实双腔起搏可改善心输出量。一项随机化对照

47、试验观察了12名病人，尽管有三尖瓣和二尖瓣返流并尝试了很宽的PR间期，未见VDD起搏有明显益处。另有研究观察了89例左心功能不全的病人，与右室心尖部起搏相比，右室流出道VVI起搏（模仿正常由高到低的激动顺序）使心输出量提高18.8。初步资料提示用双心室同步起搏可改善心脏血流动力学，从而导致主观和客观症状的改善。已经着手进行一些前瞻性对照试验未证实这些初步发现，并进一步阐明双心室起搏对药物难治的症状性扩张型心肌病有何益处。说到底，表明起搏对扩张型心肌病在血流动力学、症状或生存率上有所改善的远期资料极少，在缺血性心肌病方面的资料更少。扩张型心肌病的起搏指征：类同前述的窦房结功能障碍或房室阻滞的类指

48、征（C级证据）。a类无b类1药物难治的症状性扩张型心肌病，伴有P-R间期延长，急性血流动力学研究已经证实起搏有益（C级证据）。类1无症状的扩张型心肌病。2症状性扩张型心肌病，药物治疗可使症状消失。3症状性缺血性心肌病。第三节 心脏移植后的起搏治疗心脏移植术后缓慢心律失常的发生率从8至23不等。绝大多数缓慢心律失常与窦房结功能障碍有关。某些心脏移植计划推荐对术后持续的心动过缓随意使用心脏起搏，因心动过缓延缓恢复和削弱康复能力。约50的病人在612个月内即有明显改善，大多数病人常不必要长期起搏。显著的缓慢心律失常和心搏停顿与已发现的猝死病例密切相关。移植术后是否会发生缓慢心律失常尚缺乏明确的预测指

49、标。某些病人可能暂时需要起搏治疗。心房对心输出量的贡献和变时功能的益处可能使病人处于最佳功能状态。用诸如茶硷等方法临时治疗心动过缓，可最大程度地降低对起搏的需要。术后病人具有不可逆转的窦房结功能障碍或房室阻滞，若 符合前述的类指征则：应植入永久起搏器。心脏移植术后的起搏指征：类1症状性缓慢心律失常变时功能障碍预计不能消除和永久起搏的其它类指征（C级证据）。a类无b类1症状性缓慢心律失常变时功能障碍，虽短暂但可能持续数月而需要干预（C级证据）。类1心脏移植术后无症状的缓慢心律失常。第四章 起搏器件的选择对于一特定的病人，一旦作出植入起搏器的决定，医生还需在许多已有的起搏发生器和导线中作出选择。选

50、择发生器包括选择单腔还是双腔器件、单极还是双极配置、有无频率应答传感器及类型、高级特征如自动模式转换、大小、电池容量及费用等。选择导线包括极性、绝缘材料的类型、固定机制（主动的还是被动的）、是否有缓释类固醇、以及固有的起搏阻抗等。影响选择起搏器件的其它重要因素包括起搏器程控仪的功能其提供了起搏器件和医生之间的联系，以及当地的技术支持水平。即使选择和植入了起搏器件，医生仍有许多选择机会去控制器件的工作程序。在现代的单腔起搏器中，可程控的特征包括起搏模式、低限频率、脉冲宽度与幅度、灵敏度及不应期等。双腔起搏器除有同样的程控特征外，还可程控最大跟踪频率、房室延迟及其它。频率应答起搏器的程控特性还要求

51、能调节传感器输出与起搏频率间的关系和限制传感器驱动的最大起搏频率。对每一位病人这些程控参数必须作个体化调整，并且一项程控参数的选择常常依赖于其他已有的参数。例如，在完全性房室阻滞和阵发性房颤的病人，如所用的双腔起搏器如无模式自动转换功能，程控为DDIR模式最为恰当。同一病人如所用的双腔起搏器有模式转换功能，则程控为开启模式转换功能的DDDR模式最为恰当。近年来，随着起搏发生器的更高级化，如何优化起搏器的程控设置已变得日趋复杂且因器件而异，这就要求医生更要具备专业化的知识。这方面的许多考虑超出本指南的范围。下面集中讨论医生在给病人指定起搏器时要作的一些最基本的选择，即那些 对手术时间和复杂程度、

52、随访、病人疗效及费用等有最大影响的选择：(1)选择单腔心室起搏、单腔心房起搏还是双腔起搏，和(2)是否选用装有频率应答起搏传感器的发生器。表1针对临床最常见的起搏适应症，列出了选用合适起搏器的简明指南。图1和图2分别是为房室阻滞病人和窦房结功能障碍病人选择起搏器件设备的决策流程图。选择起搏器件的一个重要的挑战性课题是如何准确预计自律性和传导性异常的进展并选出能最恰当地适应这些进展的起搏器件。因此，选择具有比植入当时所需功能更全面的起搏器是合情合理的，以备将来启用。比如，由于疾病自然进展、药物治疗或导管消融的结果，某些有窦房结功能障碍和阵发房颤的病人将来可能出现房室阻滞，植入带有模式转换功能的双

53、腔起搏器可能最终会使其获益。有可能发生室性快速心律失常的病人有正当的理由使用ICD治疗，应植入与ICD兼容的起搏器。第一节 新的起搏技术1频率应答起搏器 已植入的起搏器中，越来越多地使用传感器来探测运动状态和触发加速起搏频率。一项工业调查表明，美国1996年植入的全部起搏器中，83具有频率应答程控功能。病人如有变时功能障碍，亦即窦房结频率不能随运动量增大而适当增加，植入频率应答起搏器允许随运动增加而提高起搏频率，并且已证明可提高运动耐力和改善生活质量。频率应答起搏器的传感器绝大多数是压电晶体或加速度探测器，可监测运动、振动、压力和加速度的变化。其它技术使用的传感器可监测每分钟通气量和QT间期，

54、同压电传感器或加速探测器相比，可能更有利于使心率反应更符合运动的生理比例。虽然每分钟通气量传感器需要双极的导线，但这些传感器的优点是均不要求额外的起搏导线。测量循环血液温度的较早期的传感技术大部分已被摒弃。越来越认识到具体到每一病人如何调整起搏器以便对运动作出恰如其分的反应是一项巨大的挑战。为设置最佳频率应答的程控功能，新型的起搏发生器采用了多种操作，以初始化频率应答的程控参数、继后自动调整这些参数和回顾诊断数据（如心率直方图或心率图）从而可评估心率反应是否恰当。2单导线VDD起搏系统 尽管频率应答起搏器还在不断发展，但人们已广泛认识到功能正常的窦房结才是指导心率对运动（和其他形式的生理负荷）

55、作出恰当反应的最佳器件。双腔起搏器感知心房激动最常使用彼此分开的心房和心室两根导线。然而已经制造出能感知心房激动的单一经静脉起搏导线。该导线的远端放置于右心室用于心室感知和起搏；位于右心房腔内的更近端部分则装备电极用于心房感知。就目前技术水平，单导线VDD起搏系统尚不具备心房起搏功能。与用常规双腔起搏器所感知的典型心房信号相比，单导线VDD所感知的心房信号振幅高低不一，且随体位不同有明显的变化，但感知性能一般令人满意。对于有房室阻滞、不要求心房起搏、又希望植入简易或避免使用两根导线的病人，用单导线VDD起搏系统可合理替代双腔起搏器。3自动模式转换 植入传统双腔起搏器的病人，一旦发生房性非生理快

56、速心律失常，如阵发性心房颤动或扑动，起搏器仍旧维持DDD或DDDR工作模式，并将以接近程序设定的最高跟踪频率跟踪心房激动，导致心室起搏频率不恰当地加速。新型的双腔发生器使用了能监测快速、非生理性心房率的算法，并可自动转换到一种不跟踪心房活动的工作模式，如DDI或DDIR。当阵发房性快速心律失常终止时，起搏器又自动切换到原来的DDD或DDDR模式。这种自动模式转换功能尤其有助于房室阻滞和阵发房颤病人的起搏治疗，扩大了双腔起搏器的应用范围。4起搏导线 植入起搏器绝大多数使用经静脉心内膜导线，其它为心外膜导线。经静脉导线在配置上可以是双极或单极。双极导线具有避免肌电位抑制起搏器与无骨骼肌刺激的优点，

57、而且更为重要的是可与ICD相兼容，不像大多数单极起搏系统。但某些厂家制造的双极导线比单极导线失败率高。起搏导线的绝缘材料用硅酮橡胶或聚氨酯。聚氨酯绝缘导线比硅酮橡胶导线的直径更细，操作特性更好。但已发现某些型号的聚氨酯绝缘导线由于绝缘脱失有不能接受的高失败率。最新的聚氨酯导线使用了不同的聚合体和制造工序，有可能避免这种高失败率。主动固定导线远端的头部装有一个螺旋状小螺钉，可用来钻扭定于心内膜下，是替代被动固定导线的一种方式。主动固定导线可选择更多的心内膜贴附点，例如，心室被动固定导线一般只能放置于右室心尖部，而主动固定导线可放置于右室的心尖部、流出道或流入道等多个部位。主动固定导线的另一优点是

58、经长期植入后较易拔出便于更换，其缺点是慢性夺获阈值一般比被动固定导线高。起搏导线的重要进展之一是已制出夺获阈值较低的导线，降低了起搏期间的电池消耗。类固醇缓释导线的远端头部装有皮质类固醇的小贮存器，它可将药物缓慢释放入导线电极与心内膜的交界面，减轻常在这一界面发生的炎症反应及标准化。因此，类固醇缓释导线的长期夺获阈值明显低于不装备类固醇的导线。类固醇缓释最初只用在经静脉的被动固定导线，最近在经静脉的主动固定导线和心外膜导线也证实了其益处。通过改进电极的形状、大小和构成也可达到降低夺获阈值的效果。第二节 比较不同起搏器件的方法学可以从运动耐力、生活质量、临床终点（如死亡、心力衰竭、心房颤动及中风

59、）和费用等方面比较两个或更多的起搏模式。只要病人的起搏器件可程控为任一种起搏模式，则可用随机化交叉试验设计对起搏模式的短期终点如运动耐力或生活质量进行比较，如双腔频率应答起搏器可在VVIR和DDDR起搏之间进行交叉。比较临床终点的研究要求无交叉的长期随访。在远期研究中，可将病人随机地分配为接受不同类型的起搏器件（如单腔心室对单腔心房起搏），或所有病人无用同一种类型的起搏器件（如双腔频率应答）而随机化地分配到不同的工作模式（如VVIR对DDDR）。最近强调对生活质量的衡量是比较不同起搏模式的重要终点，如何选用衡量生活质量的仪器亦有许多重要的考虑。尽管可用短期交叉研究比较不同起搏模式的生活质量，但以生活质量为终点的远期研究可能检测到短期对比研究无法观察到的对刺激的慢性适应效用。最近正在进行的几个对起搏模式的长期随机化研究包括了以生活质量为终点。第三节 窦房结功能障碍的起搏器件选择